Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997)
Как видно из таблиц, эта схема классифицирует как степень окклюзии, так и относительный вклад в отток каждой артерии от 0 до 3 баллов, затем добавляет
Таблица 6.6а. Состояние артерий оттока — локализация
Таблица 6.6б Состояние артерий оттока — окклюзия
Рис. 6.16. Крупным шрифтом (А) отмечены баллы, присваиваемые каждой артерии оттока; мелким (а) — степени окклюзии; Б — сопротивление путей оттока на трех отмеченных уровнях рассчитывают следующим образом: уровень а — поверхностная бедренная артерия = = 2x3, глубокая бедренная артерия = = 1x0, общее сопротивление = 6 + 0 + + 1=7; уровень б — слепой дистальный сегмент подколенной артерии = 3x3 + + 1 = 10; уровень в — передняя берцовая артерия = 2x0, дуга стопы =1x0, общее = 0 + 0+1 = 1 (цит. по Rutherford et al., 1997).
еще 1 балл к сумме баллов по каждой категории и в итоге получается число от
1 (хорошие пути оттока) до 10 (изолиро ванный, "слепой" сегмент без магист ральных артерий). В данной классифи кации высокие значения относятся к вы сокому сопротивлению дистального сосу дистого русла так, что можно вычислить сопротивление как последовательных, так и параллельных (например, подмышеч- но-бедренного и секвенциального) шун тов. На рис. 6.16 и 6.17 отражены вычис ления для более сложных случаев. Конеч но, большинство вычислений проще.
Объяснение:
1. Три балла распределены между магистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза в зависимости от их вклада. Главенствующая из двух артерий оттока получает два из трех баллов (например, поверхностная бедренная артерия = 2, глубокая бедренная артерия = 1), тогда как три более или менее равнозначных артерии, таких как берцовые, получают по 1 баллу каждая (см. табл. 6а). Оттоку по одной магистральной артерии (например, подколенной артерии при бедренно-подколенном шунтировании выше щели сустава) могут присваиваться все 3 балла или эти баллы могут быть распределены между каждым из сосудов оттока подколенной артерии, т.е. берцовыми артериями, в зависимости от чего делается предположение о максимально возможном сопротивлении в данной ситуации.
2. Баллы сопротивления также присваиваются каждой из артерий оттока с максимальным баллом 3. Как показано в табл. 6б три балла сопротивления присваиваются окклюзированному на всем протяжении, два балла — стенозирован-ному от 50 до 99 %, один балл — стенози-рованному от 20 до 49 % и ноль баллов — проходимому сосудам.
3. В стопных, окололодыжечных шунтах или шунтах в единственную артерию голени, оканчивающуюся на уровне дуги стопы, артерии реципиенту присваиваются все три балла, предполагая большое сопротивление на пути оттока. При оценке сопротивления дуги стопы 0 баллов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в другую стопную артерию (например, латеральную подошвенную и медиальную плюсневую), 1 балл — проходимой дуге без функционирующего анастомоза,
2 балла — пораженной или сегментарно окклюзированной дуге, 3 балла — полно стью окклюзированной дуге.
Рис. 6.17. Для каждой из трех конфигураций протезов (а—в) индивидуальные значения сопротивления для правой и левой нижней конечности равны 7 и 4 соответственно. Значение сопротивления для основной бранши аортобедренного протеза (а), всего правостороннего подмышечно-бедренного протеза (б) и проксимальной части под-мышечно-бедренного протеза (в) равно 2,5 (1/R = 1/4 + 1/7 = 11/28 = 1/2,5). Дис-тальная часть подмышечно-бедренного протеза (в) имеет сопротивление 7; г — секвенциальный шунт с сопротивлением проксимального протеза 10 и дистального протеза 1. Общее сопротивление проксимальной части (до промежуточного анастомоза протеза с протезом) равно 0,9 (1/R = 10/10 + 1/10 = 11/10 = 1/0,9) (цит. по Rutherford et al., 1997).
4. Сумма баллов локализации артерий оттока умножается на количество баллов сопротивления по каждой артерии, к полученному числу прибавляется 1 балл "базового" сопротивления в связи с тем, что даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие на путях оттока. Получается значение периферического сопротивления, причем "слепому мешку" соответствует число 10, а полностью проходимое русло обозначается 1. Вклад каждого окклюзионного поражения в значение периферического сопротивления зависит от относительного "веса" артерии. Так, 60 % стеноз задней берцовой артерии при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели сустава даст значение (2 х 1) 2 балла, такой же стеноз поверхностной бедренной артерии получит (2 х 2) = 4 балла, тогда как то же сужение подколенной артерии ниже дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта выше щели сустава создаст сопротивление, равное (2 х 3) 6 баллам.
5. В шунтах с несколькими путями оттока, например артериях обеих конечностей аорто-бифеморального или под-мышечно-бифеморального шунтов, сумма величин, обратных периферическому сопротивлению каждой артерии оттока,
создает значение, обратное величине сопротивления основной бранши протеза, т.е. 1/R основной бранши = 1/R левая нижняя конечность + 1/R правая нижняя конечность, однако сопротивление каждой бранши протеза учитывается отдельно для оценки проходимости в отдаленном периоде (см. примеры на рис. 6.16 и 6.17).
Если требуется упрощенная четырехуровневая (значение от 0 до 3) схема сопротивления путей оттока, приведенная классификация может использоваться частично. Если два или более магистральных сосудов создают нормальный отток, баллы присваиваются сосудам по принципу "все или ничего" при наличии гемодинамически значимого окклюзионного поражения, т.е. больше 50 % (см. объяснение 1). К примеру, для линейного аорто-общебедренного шунта два из трех возможных баллов присваивается окклюзированной поверхностной бедренной артерии. Так как пути оттока бед-ренно-подколенных шунтов создаются берцовыми артериями, можно использовать тот же подход. Окклюзированная задняя берцовая и стенозированная на 60 % передняя берцовая артерии создадут периферическое сопротивление, равное 2.
Шунтирование в единственную проходимую берцовую или артерию тыла стопы является примером нормального оттока. В связи с тем что операция редко выполняется в стенозированную берцовую артерию, отток определяется состоянием стопной дуги и можно применить вышеописанную классификацию (см. объяснение 3). При шунтировании в малоберцовую артерию к полученному значению следует добавлять 1 балл, так как эта ар-
терия не имеет прямого сообщения со стопой. Эта упрощенная схема предложена как альтернативная в тех случаях, когда состояние путей оттока включается в анализ наравне с другими факторами риска, в основном в целях охарактеризовать тяжесть группы. Полная схема рекомендуется в исследованиях, где дис-тальное русло является главным фактором при сравнении отдаленных результатов.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2310 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|