АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аневризмы брюшной аорты

Прочитайте:
  1. A- Состояние двубрюшной мышцы
  2. III) Средний и нижний этажи брюшной полости
  3. IV) Ветви брюшной аорты
  4. IV) Лимфатические сосуды и узлы органов брюшной полости
  5. S: Plica umbilicalis lateralis передней брюшной стенки покрывает
  6. VII. Инфекции брюшной полости
  7. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
  8. АГ при коартации аорты
  9. Анастомозы между висцеральными ветвями брюшной аорты
  10. Анатомия мышц живота. Их функции. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота. Слабые места передней стенки брюшной полости.

Под аневризмой брюшной аорты по­нимают увеличение диаметра аорты более чем в 2 раза в сравнении с нор­мой или локальное выбухание ее стен­ки. В среднем диаметр брюшного от­дела аорты в норме равен 18—20 мм. Впервые аневризма брюшной аор­ты как анатомическая находка была описана в 1554 г. Fornel. Первое кли­ническое описание этой патологии


дано Vesalius в 1557 г., а в 1806 г. Laennek впервые сообщил о симпто­матике разрыва абдоминальной аорты. Частота. Аневризмы брюшной аор­ты составляют 29—37,8 % от аневриз­мы всех локализаций. Среди патоло­гических расширений различных от­делов аорты на долю брюшной ее части приходится около 80 % [Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А., 1989].



Это одно из наиболее тяжелых и про­гностически неблагоприятных забо­леваний. У 40 % больных в течение первого года после установления диагноза наступает разрыв аневриз­мы [Петровский Б.В. и соавт., 1989].

В последние годы наблюдается от­четливый рост числа больных с этой патологией, что связывают с увели­чением продолжительности жизни населения, распространенностью ате­росклероза и совершенствованием методов неинвазивной диагностики. В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты составляет 36,2 случая на 100 тыс. населения, в России — 10—40 случаев. По дан­ным вскрытий аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0,16 до 1,2 %. С возрастом частота забо­левания увеличивается. Так, среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12 %. Около 80 % больных с аневризмой брюшной аорты стар­ше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 8—10:1.

Этиология и патогенез. Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Заболе­вание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) наблюдают­ся очень редко. Возникновение анев­ризм в таких случаях связано с де­фектами развития стенки аорты. На­иболее часто встречаются приобре­тенные аневризмы воспалительного и невоспалительного происхождения. Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганиз­мов (сифилис, туберкулез, сальмо-неллез и пр.) или как результат аллер-гическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит).

Невоспалительные аневризмы на­иболее часто развиваются при атеро-склеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки. Следует отметить, что в пос-


леднее время наблюдается значи­тельный рост числа травматических аневризм, в том числе брюшного от­дела аорты, вследствие бытовых, до­рожно-транспортных и боевых пов­реждений. Растет также количество ятрогенных аневризм после диагнос­тических и лечебных манипуляций. Если в первой половине XX в. основ­ной (до 90 %) причиной развития аневризм являлся сифилис, то в на­стоящее время главное значение име­ет атеросклероз (до 96 %). По различ­ным данным, сейчас инфекционные (специфические и неспецифические) аневризмы брюшной аорты в целом составляют лишь 3—5 % от их обще­го числа.

При всем многообразии причин­ных факторов основную роль в разви­тии аневризм брюшной аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки. Поражение мы-шечно-эластических элементов сред­ней оболочки аорты вследствие ли-поидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных кле­ток приводит к облитерации ваза ва-зорум, нарушению питания, разру­шению эластических мембран, мы­шечного слоя и замещению их руб-цовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразо­ванной соединительной ткани, вы­стланной изнутри фибрином, кото­рый, постепенно накапливаясь, вмес­те со спрессованными тромботичес-кими массами образует тромботичес-кую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз.

Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из-за про­грессирующего снижения прочнос­ти стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипер-тензии. Установлено, что за год диа­метр аневризмы увеличивается в сред-



нем на 1,5—3 мм. В конечном итоге роль каркаса аорты выполняет ее на­ружная оболочка, не способная про­тивостоять резко возросшему вследс­твие турбуленции потока крови бо­ковому давлению на ее стенку и предотвратить дальнейшее увеличе­ние аневризматического мешка и его разрыв. Частота разрыва аневризм увеличивается в зависимости от диа­метра. Так, при диаметре аневризмы менее 5 см средняя частота разрывов составляет 5 %, а при диаметре 7 см и более — 76 %.

В большинстве случаев аневризмы брюшной аорты имеют веретенооб­разную форму.

Ложные (травматические) анев­ризмы формируются из пульсирую­щей гематомы, поэтому стенки ее представлены лишь окружающей фиброзной тканью, изнутри покры­той уплотненными сгустками фиб­рина и тромботическими массами. Независимо от природы, по мере роста аневризма сдавливает окружа­ющие ткани и органы (желудок, две­надцатиперстная кишка, мочеточ­ник, лоханка, корешки спинного моз­га, симпатические сплетения и пр.), вызывая соответствующую симпто­матику. В результате компрессии поз­воночника возможна узурация пере­дней поверхности тел поясничных позвонков. В тканях, окружающих аневризму, развивается асептичес­кое воспаление, приводящее к ин­тимному спаянию ее с нижней по­лой веной, двенадцатиперстной киш­кой и пр.

Классификация. Рациональная классификация помогает определить вид и характер аневризмы брюшной аорты, оценить ее клиническое тече­ние, выбрать оптимальную тактику и метод хирургического вмешательс­тва. Большинство авторов руковод­ствуются классификацией А.В.Пок­ровского, предложенной в 1968 г. и построенной с учетом этиологии, морфологии, локализации и клини­ческого течения аневризм брюшной аорты.


По этиологии:

1. Врожденные.

2. Приобретенные:

а) воспалительные (специфи­
ческие и неспецифические);

б) невоспалительные (атеро-
склеротические, травмати­
ческие).

По морфологии:

1. Истинные.

2. Ложные.

3. Расслаивающие. По форме:

 

1. Мешковидные.

2. Диффузные.

По клиническому течению:

1. Неосложненные.

2. Осложненные (разрыв).

3. Расслаивающие. По локализации:

I тип — аневризмы проксимально­
го сегмента брюшной аорты с вовле­
чением висцеральных ветвей.

II тип — аневризма инфрареналь-
ного сегмента без вовлечения бифур­
кации.

III тип — аневризма инфрареналь-
ного сегмента с вовлечением бифур­
кации аорты и подвздошных артерий.

IV тип — тотальное поражение
брюшной аорты.

Практически важно, что у боль­шинства больных (89—96 %) анев­ризма имеет инфраренальную лока­лизацию. В некоторых классифика­циях аневризмы брюшной аорты по размерам подразделяются на малые (до 5 см в диаметре), средние (5—7 см) и большие (более 7 см). Учитывая, что потенциально возможен разрыв аневризм любых размеров, подобное разделение не влияет на выбор ле­чебной тактики. С хирургической точки зрения более важна локализа­ция и протяженность поражения, что отражено в классификации А.В.Пок­ровского. Выделение асимптомных аневризм также нецелесообразно.

Гемодинамические нарушения при аневризме брюшной аорты заключа­ются в замедлении и турбуленции потока крови, что ведет к увеличе­нию бокового давления на ее стенки



и росту аневризмы. Прогрессирую­щее увеличение размеров, напряже­ние и истончение стенки аневризмы, особенно на фоне артериальной ги-пертензии, создают постоянную уг­розу разрыва и смертельного крово­течения. Свыше 60 % больных поги­бают от разрыва аневризмы. Вторая основная причина смерти этих боль­ных — осложнения сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто наблюдается ишемическая бо­лезнь сердца (у 61 % больных) и ар­териальная гипертензия (у 59 % больных).

Клиническая картина неосложнен-ных аневризм брюшной аорты раз­нообразна и зависит от характера ос­новного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протека­ют бессимптомно и являются слу­чайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневриз­мы брюшной аорты является ее раз­рыв. Выделяют характерные (класси­ческие) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Неосложненные аневризмы ха­рактеризуются классической триа­дой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются боль­ные. Обычно она носит тупой, ною­щий характер и локализуется в мезо-гастрии слева от пупка, иногда с ир­радиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением анев­ризмы на нервные сплетения и ко­решки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление не­врологической, урологической или абдоминальной патологии. Нараста­ние болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный


скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симпто­мом (40 %) является чувство усилен­ной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определя­ется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плот-ноэластическую консистенцию, ок­руглую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается от­граничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфрареналь-ную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпа­ции живота можно определить нор­мальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Сле­дует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероят­ность ее разрыва очень велика.

При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дро­жанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозирова-нием ее висцеральных ветвей.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, уклады­вающиеся в ряд клинических синд­ромов.

1. Ишиорадикулярный синдром.
Он в основном обусловлен компрес­
сией корешков спинного мозга в по­
ясничном отделе, в результате чего
возникают боли в пояснице с ирра­
диацией книзу, чувствительные и
двигательные расстройства в нижних
конечностях.

2. Абдоминальный синдром, про­
являющийся в отрыжке, рвоте, неус-



тоичивом стуле или запорах, отсут­ствии аппетита и похудании. Он обус­ловлен либо компрессией двенадца­типерстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцераль­ных ветвей брюшной аорты и наблю­дается редко.

3. Урологический синдром, заклю­чающийся в болях, тяжести в пояс­ничной области, гематурии, дизури-ческих расстройствах. Он связан с на­рушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический про­цесс подвздошных и бедренных ар­терий. При этом возникает переме­жающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Выявление перечисленных при­знаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз. Наря­ду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускуль-тативно оценить состояние артери­альной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Инструментальная диагностика слу­жит для верификации диагноза и по­лучения всей необходимой инфор­мации о имеющейся патологии аор­ты и ее ветвей. Для распознавания аневризмы брюшной аорты в насто­ящее время используется комплекс высокоточных методов исследова­ний, позволяющих уже на амбула­торном этапе обследования больных подтвердить или отвергнуть диагноз аневризмы. Вообще следует считать правилом, что каждый больной стар­ше 50 лет независимо от имеющейся у него патологии должен быть целе­направленно обследован для выявле­ния возможной аневризмы брюшной аорты. В протоколе любого ультразву­кового обследования органов брюш­ной полости непременно должны со­держаться сведения о размерах (диа­метре) брюшной аорты, состоянии ее стенок и пр.


Рис. 6.1. Аневризма инфраренального от­дела аорты. Поперечное ультразвуковое сканирование в В-режиме.

Ультразвуковые методы исследо­ваний, особенно дуплексное скани­рование, являясь доступными, безо­пасными и экономичными, позво­ляют провести скрининг больных и получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплекс­ное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с де­виацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями (рис. 6.1).

Практически все авторы рекомен­дуют начинать обследование боль­ных с ультразвукового скрининга. Последующая детализация обнару­женных изменений достигается при компьютерной, магнитно-резонанс­ной или спиральной томографии и лишь в сложных и сомнительных слу­чаях, при вовлечении в аневризмати-ческий процесс ветвей брюшной аор­ты, используется рентгеноконтрастная ангиография. В этом заключается современный алгоритм исследова­ний у больных с аневризмой брюш­ной аорты.

Рентгеновская компьютерная то­мография дает высокоточную ин­формацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, на­личии надрывов интимы, тромботи-ческих масс. Она позволяет оценить


состояние близлежащих органов и анатомических образований. Иссле­дование проводят до и после болюс -ного введения контрастного вещест­ва с последующей компьютерной ре­конструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о син-топии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протя­женности, выявить важные морфо­логические детали (тромбы, кальци-фикаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при ис­пользовании методики компьютер­но-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиогра­фии, спиральной и электронно-лу­чевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о име­ющейся патологии аорты и ее ветвей.

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяет­ся редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хи­рургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические мас­сы, размеры аневризмы на аорто-грамме в большинстве случаев мень­ше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров изме­ненной части аорты следует сравни­вать ее с выше- и нижележащими участками аорты.

При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использо­вана обзорная рентгенография брю­шной полости в переднезадней и бо­ковой проекции. В половине случаев на рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узура-ция тел И—IV поясничных позвонков.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1216 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)