АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного

Двухсторонняя субдуральная травматическая гематома. Показана экстренная консультация нейрохирурга.

Больная 28 лет. В анамнезе - хронический тонзиллит. В течение шести лет имеются ювенильные маточные кровотечения. В течение последних двух лет после психотравмы появились приступы, которые начинались в ночное время с сердцебиения, ощущения "замирания" сердца, гипергидроза, продолжались 5-6 часов и заканчивались повторной рвотой, дефекацией и частым мочеиспусканием. Больная стала раздражительной, нарушился сон, возникли сенестопатии, появились неприятные ощущения, возникающее в эпигастральной области и распространяющееся "по грудной клетке в обе руки". При поступлении: больная астенического сложения, оволосение по мужскому типу, гипертрихоз. АД - 115/80 мм рт. ст., пульс - 82 уд. в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов нет, легкая сглаженность правой носогубной складки, выраженный тремор век и пальцев вытянутых рук, больше справа, сухожильные рефлексы оживлены с двух сторон, патологических стопных знаков нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахарная кривая с нагрузкой: 3,7 - 4,8 - 3,7 - 3,3 - 4,1 ммоль/л. Заключение гинеколога: дисфункция яичников, бесплодие. На ЭЭГ (рисунок): альфа-ритм регистрируется в задних отделах мозга, зональные различия сохранены, регистрируются единичные острые волны, билатерально синхронные. При гипервентиляции увеличивается количество острых волн, больше выраженных в левой лобно-височной области.

Поставьте диагноз. Какими симптомами проявляется гипоталамическая недостаточность в данном наблюдении? Какие дополнительные методы могут быть информативны для проведения дифференциального диагноза? Назначьте лечение.

Синдромы височной эпилепсии и гипоталамической недостаточности у больной с вегетативной дисфункцией и пароксизмами по ваго-инсулярному типу. Недостаточнсоть гипоталамуса проявляется также психопатологическим синдромом, синдромом, нарушениями сна, нейроэндокринным синдромом. Лечение - комбинирование небольших доз противоэпилептических препаратов (карбомазепин), трицеклических (амитриптиллин) или серотонинергических (прозак, золофт) антидепрессантов, вегетотропных и метаболических препаратов (беллоид, беллатаминал, аминокислоты, поливитамины). Для исключение дегенеративного процесса информативно компьютерное томографическое исследование.

Больной 49 лет. С 22-летнего возраста отметил пошатывание при ходьбе, дрожание конечностей, которое усиливается при движениях. Затем присоединились нарушения координации движения с двух сторон, чуть больше слева. Эти нарушения постепенно нарастали, дрожание рук стало затруднять произвольные движения. Появился тремор головы по типу “нет-нет”, речь стала отрывистой, смазанной. Дрожание рук приобрело постоянный характер, появилось дрожание стоп. Нарушения координации и походки также наблюдались у сестры больного, но выраженные в меньшей степени. При осмотре: в сознании, ориентирован в месте и времени, адекватен, но память снижена, имеются элементы эйфории. Телосложения астенического. В неврологическом статусе: отчетливый средне-размашистый горизонтальный нистагм, усиливающийся в крайних отведениях глазных яблок. Дизартрия, скандированная речь. Парезов и нарушений поверхностной или глубокой чувствительности не выявлено. Выраженные нарушения координации в виде статической и динамической атаксии - интенционное дрожание и мимопопадание в координаторных пробах, пошатывание в позе Ромберга во все стороны, асинергии, постоянное дрожание головы, конечностей, усиливающееся при волнении и при попытках произвольного движения. При простом осмотре и особенно при офтальмологическом обследовании с использование щелевой лампы выявляется коричневое кольцо по краю радужки с двух сторон. В анализе крови повышено содержание меди и снижено содержание церрулоплазмина (анализ прилагается). Медь выявлена и в анализе мочи (прилагается).

Анализ крови: содержание церуплазмина: 19 мг % (N=27± 1.44 мг%)

Анализ мочи: суточная экскреция меди 150 мкг (N=90 - 130 мкг/сутки).

Поставьте диагноз. Какой синдром преобладает, какая форма заболевания имеется у больного? С чем связано изменение окраски радужной оболочки? Поражение каких внутренних органов может также быть выявлено у больного? Назначьте лечение.

Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). В данном случае преобладают мозжечковые нарушения (мозжечковая форма). Появление коричневого кольца по краю радужной оболочки (кольцо Кайзера-Флейшнера) связано с отложением меди. У больного также могут выявляться нарушения функции печени. Лечение препаратами, связывающими медь - D-пенициламин, унитиол.

Больной 65 лет, левша. Болен в течение 6 месяцев, когда на фоне нарастающих головных болей с тошнотой и рвотой по утрам внезапно появились нарушения речи и правосторонний гемипарез. В последующем у больного стали прогрессировать психические нарушения, усилилась головная боль, рвота, светобоязнь. Отмечена икота, стал неадекватным, не узнавал родственников, совершал немотивированные поступки. Накануне поступления внезапно появились нарушения речи и правосторонний гемипарез. В течение многих лет курит по 30-40 сигарет в день, давно страдает хроническим бронхитом. В неврологическом статусе: состояние тяжелое, дезориентирован в пространстве и времени. Отмечается умеренная ригидность мышц шеи, симптом Кернига с двух сторон. Со стороны черепных нервов - центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа, правосторонний гемипарез до одного балла в руке и 2-3 баллов в ноге. Выявить чувствительные и координаторные расстройства сложно из-за тяжести состояния. При осмотре глазного дно отмечен двусторонний отек дисков зрительных нервов, вены расширены. На МР-томографии в режиме Т2 в правом полушарии определяется структура высокой интенсивности сигнала, активно накапливающая контрастное вещество по периферии очага (рисунок). Больному проведена биопсия одного из очагов. Гистологическое заключение: метастаз полиморфноклеточного низкодифференцированного рака, имеется некоторое сходство с анапластическим раком легкого.

Поставьте диагноз. В чем особенность симптоматики и какие механизмы формирования особенностей клинического проявления заболевания в данном случае? Какие возможны дополнительные исследования и подходы к терапии? Какие дополнительные исследования могут способствовать проведению дифференциального диагноза? Какова лечебная тактика.

Метастаз полиморфоклеточного низкодифференцированного рака легкого в головной мозг, инсультообразное течение. Реактивное воспаление вокруг очага метастаза. Дополнительные исследования - анализ ликвора может выявить повышение содержания белка, при Эхо-ЭГ может быть выявлено смещение срединных структур мозга справа налево Лечебная тактика - консультация нейрохирурга для уточнения возможности оперативного лечения, обсуждение вопроса о целесообразности рентгено- и химиотерапии. Методы нейрореанимации и симптоматическая терапия рака легкого с отдаленными метастазами, кортикостероиды для снятия отека мозга и уменьшения реактивного воспаления.

Больной 73 лет. В анамнезе частые радикулиты. В течение 2-х последних месяцев постепенно стала нарастать слабость в ногах, затем появились затруднения при мочеиспускании, дважды имели место задержки мочи. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, принимал диклофенак. Лечение без эффекта. В день обращения, проснувшись утром не смог встать из-за выраженной слабости в ногах. Госпитализирован в неврологическое отделение стационара по "скорой помощи". При осмотре в неврологическом статусе у больного общемозговых и менингеальных симтомов нет. Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Очаговая неврологическая симптоматика представлена нижним вялым парапарезом со сниженным мышечным тонусом. Коленные и ахилловы рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского с двух сторон. Гипестезия с уровня Th2-Th3, в ногах - анестезия. Со стороны функций тазовых органов отмечается стойкая задержка мочеиспускания. В отделении был установлен уретральный катетер. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки у больного выявляется выпот в плевральной полости, VII ребро слева по средней подмышечной линии с участком вздутия и деструкцией кортикальной пластинки, аналогичные изменения меньшей степени по передней подмышечной линии в области III ребра справа.

Каков Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Результаты каких методов обследования представлены в приложении ( рисунок ) и какие патологические изменения ими выявлены? Какова тактика дальнейшего ведения больного?

У больного имеет место синдром поражения спинного мозга на грудном уровне предположительно опухолью или метастазом, метастатическое поражение ребер, плевры. Для уточнения полного диагноза необходимо выполнить КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза. На прилагаемых изображениях (КТ органов грудной клетки и МРТ грудного отдела позвоночника) выявлены множественное метастатическое поражение обоих легких, плевры, VII ребра слева, III ребра справа, нижнего шейного и грудного отделов позвоночника на уровне C7-Th4 из первичного очага неустановленной локализации. Учитывая стадию заболевания показано симптоматическое лечение по месту жительства.

Больной 44 лет, каменщик. До настоящего заболевания был практически здоров. Заболел остро на работе, когда в конце рабочего дня внезапно развилось головокружение несистемного характера, появились затруднения при фиксации взгляда, субъективное чувство онемения в левых конечностях. Госпитализирован “скорой помощью”. При осмотре общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепно-мозговых нервов отмечается парез взора вверх и вниз, слабость конвергенции, частичный птоз верхних век. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, больше при взгляде вправо с четким ротаторным компонентом. Легкий парез VII и XII нервов слева по центральному типу. Снижен глоточный рефлекс слева. В пробах Барре труднее удерживает левые конечности. Мышечный тонус в левых конечностях несколько снижен. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева, справа отсутствует подошвенный рефлекс. Грубо выраженные симптом Маринеску-Радовича, больше слева. Координаторные пробы левыми конечностями выполняет с легким мимопопаданием. Левосторонняя гемигипалгезия. АД 120/80 мм. рт. ст. На МРТ головного мозга (рисунок) в аксиальной и сагиттальной проекции в режимах Т1 и Т2 в верхних отделах крыши среднего мозга определяется очаг гиперинтенсивного МР-сигнала. При проведении МР-ангиографии патологических изменений в пробеге интракраниальных артерий мозга не выявлено.

Как называется описанный синдром неврологических расстройств (парез взора вверх, слабость конвергенции, полуптоз)? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Назначьте лечение.

Синдром Парино. Клинически следовало проводить дифференциальный диагноз между ишемическим и геморрагическим характером инсульта, аневризмой ствола головного мозга, инсультоподобным течением опухоли задней черепной ямки, дебютом демиелинизирующего заболевания. МРТ головного мозга выявила очаг кровоизлияния в верхних отдела среднего мозга. Больному следует проводить лечение дициноном в/в капельно (курс 5 дней), назначить сосудистую, метаболическую терапию (циннаризин 1 т. x 3 раза в день в течение 2-х месяцев, курсы церебролизина в/в капельно 1 раз в 6 месяцев). Дезагреганты противопоказаны. Целесообразно контрольное МРТ-исследование через 1 месяц.

Больной 64 лет, 6 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, гормонозависимой формой, в течение последних 2-х лет принимал преднизолон по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в сутки, беротек в ингаляциях. Болен около 3-х месяцев, предъявляет жалобы интенсивные на боли по ходу позвоночника в грудном отделе, восходящего характера с иррадиацией в область шеи. За время болезни дважды имели место эпизоды резких, интенсивных болей в шее при неловких движениях, постепенно купировавшихся самостоятельно. Направлен на госпитализацию невропатологом из поликлиники с диагнозом “Распространенный остеохондроз грудного отдела позвоночника, вторичный корешковый синдром” для обследования и лечения. При обследовании в стационаре парезов конечностей не выявлено. Мышечный тонус в конечностях не изменен. В нижней пробе Барре ноги с трудом удерживает из-за выраженного болевого синдрома. Коленные, ахилловы рефлексы низкие. Патологических стопных знаков нет. Координация, чувствительность не нарушены. Симптомы натяжения отрицательны. Тазовых нарушений нет. При рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено выпрямление физиологического кифоза, распространенный остеопороз тел всех позвонков. Тело восьмого грудного позвонка снижено по высоте с небольшой клиновидной деформацией и вдавлением верхней площадки. Тела Th8 и L1 позвонков деформированы по типу так называемых “рыбьих” позвонков, двояковогнуты сверху и снизу, межпозвоночные пространства широкие. Проведенная МРТ грудного отдела позвоночника (рисунок) подтверждает результаты рентгенологического обследования и другой патологии не выявила. На МРТ также отмечаются явления выраженного остеопороза на фоне распространенного остеохондроза грудного отдела позвоночника. Проведенная денситометрия выявляет снижение содержания кальция в грудном отделе позвоночника на 30%, в бедренных костях на 30-45% по сравнению с возрастной нормой. Содержание свободного Ca в крови 1,03 ммоль/л (N=1,15-1,27 ммоль/л).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2268 | Нарушение авторских прав