Противозачаточные средства
Основные требования, которым должны отвечать контрацептивные средства: 1) достаточная эффективность; 2) безвредность для здоровья; 3) простота употребления; 4) сохранение физиологии и психологии полового акта; 5) невысокая стоимость.
Идеального контрацептивного средства не существует, однако к нему приближается использование безопасных дней менструального цикла и внутриматочных противозачаточных устройств.
Оплодотворение, т. е. слияние женской и мужской половых клеток, происходит в маточной трубе. В дальнейшем благодаря сократительной функции оплодотворенное яйцо мигрирует и попадает в матку, имплантируется в секреторно - трансформированный эндометрий.
Для нормальной имплантации необходимо полноценное децидуальное изменение эндометрия обеспеченное нормальной функцией яичника на протяжении всего менструального цикла, когда фазы пролиферации эндометрия, а затем секреции создают прегравидарные условия. В свою очередь нормальная функция яичников определяется ритмической деятельностью гипоталамо- гипофизарной системы, без которой невозможны ни первая (фолликулиновая), ни вторая (лютеиновая) фазы.
Механизм действия контрацептивного средства может быть различным - он влияет либо на один из компонентов, обеспечивающих нормальное оплодотворение и имплантацию яйца, либо на несколько из них.
Существуют различные по действию противозачаточные средства: механические (препятствующие соединению сперматозоида с. яйцеклеткой), химические (обладающие сперматоцидным свойством), биологические (подавляющие овуляцию), внутриматочные устройства, препятствующие имплантации оплодотворение клетки, физиологический метод (учет “опасных” и “безопасных” в смысле зачатия дней менструального цикла).
Механические средства. Мужской резиновый презерватив — надежное противозачаточное средство. Для уменьшения возможности разрыва презерватива при половом акте его смазывают борным вазелином оставляют небольшое пространство между концом презерватива и верхушкой полового члена (приемник эякулята)
Колпачки, изготовляемые из алюминия, пластмассы, полимеров надевают на шейку матки. Они имеют личные размеры (от № 4 до № 15) и подбирают их в зависимости от величины шейки. Подобранный колпачок надевает пациентке медицинская сестра. Через 10 дней колпачок необходимо сменить для осмотра шейки и своевременного обнаружения возможного иногда патологического процесса. Противопоказания — эрозия шейки матки, эндоцервицит.
Колпачок резиновый (KP)представляет собой резиновую пластинку, надетую на пружинящий металлический ободок. Будучи введенным во влагалище (это делает сама женщина после обучения в женской консультации), образует диафрагму; отделяющую влагалище от шейки матки. Колпачок оставляют на 10 — 12 часов, после извлечения его промывают водой с мылом и дезинфицирующим раствором. Колпачок КР использовать неоднократно. Эффективность, составляющую 85 — 90%, можно повысить, если колпачок использовать в сочетании с химическими средствам.
Химические средства. Лютенурин — смесь двух ал калоидов, обладающих сперматоцидным свойством, выпускается в виде шариков. Вводят во влагалище за 5 — 10 мин. до полового сношения. Эффективность 90% случаев.
Грамицидиновую пасту вводят во влагалище специальным шприцем или на влагалищном тампоне. Разовая доза 5 — 6 г. Эффективна в 97-98% случаев. При пользовании шприцем в него набирают необходимое количество пасты, наконечник шприца вводят глубоко во влагалище и выдавливают пасту. Лучше эту процедуру выполнять в положении лёжа или сидя на сидя корточках. После полового сношения рекомендуется повторное введение пасты. Тампон с нанесённой на него пастой вводят глубоко во влагалище. После сношения тампон за нитку удаляют и производят спринцевание влагалища слабым дезинфицирующим раствором.
Влагалищные шарики и пасты содержат борную, молочную кислоты, хинозол, изготавливаются на жировой и желатиновой ocнoвe. Вводят во влагалище за 10 — 15 мин до полового сношения.
Т р а ц е п т и н обладает сперматоцидной активностью благодаря созданию кислой среды во влагалище (рН 3,4-3,6); продолжительность действия 3 — 4 ч. Рекомендуется ввести одну таблетку во влагалище за 10 мин до полового сношения.
Спринцеваниякак самостоятельный метод контрацепции производят тотчас после полового сношения из кружки Эсмарха теплой (37 — 38'С) водой, в которую добавляют молочную (2 чайные ложки на 1 л воды), борную (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловую (1 чайная ложка на 1 л воды) кислоту. Эффективность 75%. Можно использовать также влагалищные тампоны, смоченные 1 — 2% раствором борной кислоты либо древесным уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан: воды). Тампон вводят перед сношением глубоко во влагалище и извлекают после полового акта за нитку.
Физиологический метод. Рекомендуя женщине пользоваться этим способом, необходимо учитывать
индивидуальные колебания длительности менструальногo цикла. Метод Огино - Клауса основан на учете времени овуляции у каждой женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Перед началом его использования следует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную температуру (приблизительное определение времени овуляции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календаря использовать так называемые безопасные в смысле возникновения беременности дни. Такой промежуток будет наибольшим при 28 — 30-дневном
менструальном цикле, так как «опасными» будут дни, начиная с 10-го и кончая 17-м днем цикла. При нерегулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала.
Применение внутриматочных контрацептивных средств(ВМК) основано на введении, в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Используют ВМК в виде треугольников, петель, спиралей, Т-образные. Эти средства должны отвечать следующим требованиям: легко вводиться в полость матки, легко обнаруживаться в матке и извлекаться, длительно удерживаться в ее полости. Удаление ВМК производят путем потягивания за лавсановую нить, укрепленную на конце устройства и свисающую из шейки матки. При обрыве нити и ли фрагментации контрацептива для его удаления рекомендуется использовать гистероскопию.
Механизм контрацептивного действия этих средств многообразен. Установлено, что ВМК усиливают перистальтику маточных труб и приводят к ускоренному прохождению яйцеклетки по трубам, тем самым, уменьшая возможность оплодотворения. Нарушаются условия имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке из-за изменений химической среды эндометрия. ВМК создают механическое препятствие проникновению сперматозоидов в матку и трубу.
Внутриматочный контрацептив вводят в матку при помощи специального проводника. Как правило, дополнительной дилатации расширителями Гегара не требуется. Лучше использовать контрацептивы в фабричной упаковке, обеспечивающей стерильность контрацептива и проводника, но можно стерилизовать их путем трехдневной выдержки в 2% растворе хлорамина; ежедневно меняя раствор, а перед введением поместить на 2 ч в спирт. Ускорить обработку можно другим способом: поместить на 20 мин в водный раствор диоцида (1: 1000) или первомура (смесь муравьиной кислоты и пергидроля). После извлечения из этих растворов устройство и проводник промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Рекомендуется вводить ВМК сразу после окончания менструации (4 — 7-й день цикла). Для предупреждения перфорации матки проводником перед введением необходимо точно определить положение и форму матки. ВМК противопоказаны при острых и подострых воспалительных процессах в половой сфере, фибромиоме матки, пороках ее развития.
Большинство женщин не испытывают каких-либо неудобств или неприятных ощущений в связи с нахождением ВМК в матке, хотя у некоторых из них в первые месяцы может несколько увеличиться длительность менструации или могут появиться межменструальные кровянистые выделения. Если в течение 3 — 4 циклов менструация не нормализуется, следует удалить контрацептив. Болевые ощущения в области малого таза, схваткообразные боли возникают в 1 — 2% случаях. Как правило, это наблюдается в том случае, если контрацептив неправильно подобран по размеру.
Воспапательный процесс в половых органах и его обострение наступает редко (до 1%). Самопроизвольная экспульсия контрацептива бывает в 5 — 10% случаев. Обычно это наступает в первые месяцы после его введения, во времяочередной менструации. Эффективность внутриматочных контрацептивов составляет 98%. Если все же беременность наступает, то при желании ее можно оставить без опасения каких- либо осложнений или вредного влияния на плод, так как контрацептив в этих случаях располагается вне плодных оболочек и рождается вместе с последом. Контрацептив в матке может находиться до 3 — 4 лет, после чего он должен быть извлечен и через 2 — 3 ментруальных цикла заменен новым. В настоящее время разрабатываются комбинированные внутриматочные контрацептивы, имеющие медную или серебряную оплетку или покрытые кристаллическим прогестероном. Эти включения усиливают контрацептивный эффект, что позволяет уменьшить объем устройства и тем самым уменьшить число женщин, испытывающих неприятные ощущения.
Биологически й или, гормональный способ контрацепцииоснован на применении препаратов, представляющих собой смесь эстрогенов и гестагенов (прогестины). Чаще всего используют эстрогены — местранол или этинилэстрадиол, а из гестагенов — норэтинодрел или норэтистерона ацетат и др. Применяют также комбинированные эстрогеногестагенные препараты: бисекурин, нон-овлон, ригевидон, овидон, постинор, минизестон. В основе противозачаточного эффекта гестагенов лежит подавление овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарной системы. Кроме того, наступает умеренная гипоплазия эндометрия, что препятствует нормальной имплантации оплодотворенного яйца, а также изменяется химическая среда матки и шеечной слизи. Все это обеспечивает контрацептивный эффект. Препараты, содержащие гестагены, выпускаются в. таблетках, которые женщина должна принимать ежедневно, начиная с 5-гo'и кончая 26-м днем цикла. Через 2— 3 дня после окончания приема наступает менструльно-подобная реакция, продолжающаяся 4 — 5 дней. Если по какой-либо причине прием пропущен, то на следующий день нужно принять сразу.2 таблетки. Если кровотечение в срок не появилось, то рекомендуется через 7 дней после приема последней таблетки вновь начать очередной курс приема контрацептива.
Для женщин, редко живущих половой жизнью, рекомендуется применять постинор (0,75 мг норгестрола); 1 таблетку сразу или не позже чем через час после полового ношения. При неоднократных половых сношениях целесообразно принять еще одну таблетку в течение последующих 3 ч. У некоторых женщин гестагены могут вызывать побочные явления в виде прибавления массы тела, болезнености и нагрубания молочных желез, тошноты, головной боли, мажущихся кровянистых выделений. Обычно спустя 1 — 3 мес. эти симптомы исчезают, но все же около 15% женщин бывают вынуждены отказаться приема гестагенов.
Уменьшение дозы приводит к уменьшению числа отказов от применения этих средств. У многих женщин под влиянием гестагенов улучшается общее самочувствие, исчезают во время менструации боль и плохое самочувствие, улучшается настроение. Абсолютными противопоказаниями к использованию гестагенов являются перенесенные в прошлом и текущие тромбофлебиты; варикозное расширение вен нижних конечностей; заболевания печени; все виды опухолей любой локализации; сахарный диабет; бронхиальная астма; ожирение; аллергия. В связи с тем, что заболеания ряда органов могут быть скрытыми, необходимо, помимо тщательного расспроса, провести некоторые лабораторные исследования (исследования свертывающей и антисвертывающей системы крови, функции печени и почек).
Контрацептивный эффект равен 98%. Длительность применения гестагенов не должна быть более 1 года, после этого следует сделать перерыв на 3 — 4 мес. Известно, что особенно быстро наступает беременность после прекращения приема гестагенов, эффект отмены, поэтому в период прекращения приема гестагенов другие меры контрацепции должны соблюдаться особенно тщательно и педантично. Какого- либо вредного влияния на возникающую впоследствии беременность и на плод гестагены не оказывают.
Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных образований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.
Хронокарта занятия.
9.00- 9.30. Опрос студентов с применением программированного контроля.
9.30-10.00. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию абортов.
10.00-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основном курируемых студентами,. Фиксируется внимание на диагностике угрозы прерывания беременности.. Студентов знакомят с дополнительными методами исследования для постановки правильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным формам заболевания проводится разбор историй болезни. Изучается техника операции при различных доброкачественных опухолях яичников. Демонстрируются макропрепараты.
10.55-11.15. Перерыв.
11.15-12.00. Работа в малой операционной. Студенты присутствуют на операции прерывания беременности. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.
12.00-12.30. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.
Оборудование занятия:
Наглядные пособия.Макропрепараты эмбрионов на разных сроках развития, препараты для микроскопии из доброкачественных опухолей яичников, диапозитивы ретенционных образований и доброкачественных опухолей яичников, по технике операций фотографии кафедры по данной тематике.
ОЛ Г1,Г4, Г5, ДЛ Г4, Г18, Г23, Т113, М16-М20.
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Основная литература.
1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.
2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.
Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.
1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.
2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.
3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 2003г.
4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.
5. Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я; сост.: Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Беременная Э., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности.
Жалоб нет. В прошлом никаких заболеваний не отмечает. Менструация с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Последняя менструация — 2,5 месяца назад. Настоящая беременность вторая, первая два года назад закончилась нормальными родами. При обращении в женскую консультацию 2 недели назад была установлена беременность сроком 6 недель. Прошла необходимое обследование для направления на медицинский аборт, желает прервать беременность.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожа чистая, со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Температура тела—36,6 °С, АД— 120/75 мм рт. ст, пульс 76 в 1 мин, ритмичный.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка цилиндрической формы, цервикальный канал закрыт. Тело матки в антефлексии, увеличено до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, шаровидной формы с некоторой асимметрией. Яичники не увеличены, безболезненны. При осмотре с помощью зеркал обнаружено разрыхление и цианоз слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Шейка чистая, выделения молочного цвета в небольшом количестве.
Анализ крови: содержание гемоглобина— 120 г/л; количество лейкоцитов — 4,4.10х6; СОЭ — 8 мм/ч.
Реакция Вассермана отрицательная.
Анализ влагалищного содержимого: гонококков и трихомонад нет, лейкоциты— 1—2 в поле зрения, палочки Дедерлейна.
Вопросы:
\. Диагноз.
2. Какие бывают противопоказания для производства медицинского аборта?
3. Техника медицинского аборта.
4. Возможные осложнения во время аборта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
Беременная П., 35 лет, поступила в клинику с беременностью сроком 11—12 недель для искусственного ее прерывания.
Данные анамнеза. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжается 3 дня через каждые 28 дней, умеренная, безболезненная. Последняя менструация была 3 месяца назад. Замужем с 23 лет. Всего было 7 беременностей, из них 3 закончились родами и 4—абортом. Последний аборт—8 месяцев назад. Роды и аборты протекали без осложнений.
При поступлении состояние больной удовлетворительное, температура тела—36,6°С, пульс - 76 в 1 мин, АД-115/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.
Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, стенки его и шейки матки рыхлые, синюшные. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, цервикальный канал закрыт. Матка в антефлексии, увеличена соответственно 12-й неделе беременности. Яичники не увеличены, безболезненны. Выделения из влагалища молочные в умеренном количестве.
Показатели крови без патологии. Исследование влагалищного содержимого показало вторую степень чистоты влагалища.
Противопоказаний к производству медицинского аборта нет.
После соответствующей подготовки произведен аборт путем выскабливания полости матки. Операция производилась под местной анестезией—введением в боковые части свода влагалища по 60 мл 0,5 % раствора новокаина. Длина полости матки, измеренная зондом,— 12 см. Канал шейки матки расширен расширителями Гегара до 12-го номера. Кюреткой и абортцангом произведено разрушение и удаление плодного яйца. Во время операции врач почувствовал выступ на задней поверхности матки. При потягивании за ткани этого выступа были извлечены кусочки сальника. Операция прекращена.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Причины перфорации матки во время аборта. Какую причину можно предположить у больной И.?
3. Признаки перфорации матки при аборте. Первые действия врача при обнаружении перфорации. Методы оперативного вмешательства при перфорации матки.
4. Всегда ли при перфорации матки показано только оперативное лечение?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больная А., 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу маточного кровотечения, наступившего после произведенного в этом же отделении медицинского аборта при беременности сроком 11—12 педель.
Данные анамнеза. В детстве болела корыо, взрослой перенесла аппендэктомию.
Менструация с 13 лет, без патологических отклонений, последняя менструация—3 месяца назад. Половая жизнь с 22лет. Беременность четвертая: 2 первые закончились нормальными родами без осложнений, третья, 2 года назад,— медицинским абортом.
При поступлении больная очень бледная, температура тела— 36,6 °С, пульс— 100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АД—100/70 мм рт. ст. Со стороны легких и органов кровообращения патологических изменений не обнаружено.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при пальпации не болезненна. Печень, селезенка не пальпируются, диспептическнх явлений нет. Наружные половые органы, кожа бедер смочены кровью.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально, со стороны уретры и больших желез преддверия патологических изменений нет. Влагалище заполнено сгустками крови, после удаления которых видна чистая шейка матки со следами от щипцов Мюзо. Шейка матки раскрыта на ширину одного поперечного пальца. В отверстии виднеется ткань красно-фиолетового цвета, верхний конец которой уходит в полость матки. Матка округлой формы, мягкая, увеличена соответственно 10— 11-й неделе беременности, в антефлекспп. безболезненна. Яичники не увеличены, б/б. Выделения кровянистые, обильные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Действия врача. Лечение.
3. Какие следует соблюдать правила при производстве медицинского аборта (особенно при повторном выскабливании), чтобы избежать прободения матки?
4. Отдаленные осложнения аборта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная И„ 25 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в поясничной области, небольшие кровянистые выделения из половых органов. Боль появилась 2 дня назад, причины не знает.
Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, взрослой—пневмонию. Материально-бытовые условия в семье родителей были неблагоприятными.
Менструация с 16 лет, установилась сразу, скудная, болезненная. После замужества характер менструации не изменился. Последняя менструация — 3 месяца назад. Замужем с 22 лет, муж здоров, контрацептивными средствами не пользовалась. Настоящая беременность первая. Встала на учет в женскую консультацию сразу же после задержки менструации, беременность протекала нормально.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела—36.6 °С, пульс—74 в 1 мин, АД- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Данные влагалищного исследования. Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы не прикрыты большими, задняя спайка образована малыми губами, промежность втянутая. Влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы, длинная, сочная, цианотичная. Наружный зев округлой формы, пропускает кончик пальца. Матка в антефлексии, шаровидной формы, мягковатой консистенции, увеличена до размеров головы новорожденного, подвижная, безболезненная. Яичники с обеих сторон не определяются. Свод влагалища свободный, безболезненный. Кровянистые выделения в небольшом количестве.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Какая причина могла вызвать заболевание у больной И.?
4. Лечение. Как следовало вести беременную И. с первого посещения ею женской консультации?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больная М., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременности с обильным маточным кровотечением. В течение последних 2—3 дней больная чувствовала тупую ноющую боль внизу живота и в пояснице, но к врачу не обращалась. Час назад боль усилилась, приняла схваткообразный характер. Появилось кровотечение.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, болела корью, скарлатиной, гриппом.
Менструация с 12 лет, нормальная. Последняя менструация— 3 месяца назад. Имела одни срочные роды и 2 медицинских аборта. Во время настоящей беременности (с 6-недельного срока) состояла под наблюдением врача женской консультации.
Объективно. При поступлении состояние больной средней тяжести, выражена бледность кожи и слизистой оболочки. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено, Температура тела—36,6 °С, пульс—88 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АД—100/60 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обильно смочены кровью.
Данные влагалищного исследования. Влагалище заполнено сгустками крови, после удаления которых видна шейка матки цилиндрической формы, синюшной окраски. Из канала шейки матки выпячиваются оболочки плодного пузыря и кусочек ткани красного цвета. Канал шейки матки свободно пропускает палец. В канале определяется плодный пузырь, напрягающийся при схватках. Матка увеличена до размеров головы новорожденного, округлой формы, мягкой консистенции, в антефлексии, не болезненная, подвижная. Яичники не увеличены, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Действия врача. Лечение.
4. Как следовало бы поступить, если при тех же условиях срок беременности был бы 20 недель?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Беременная В., 24 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в пояснице. Кровянистые выделения из половых органов отсутствуют. Два дня назад, после переутомления на работе, больная почувствовала ноющую боль в животе, которая вскоре прекратилась и возобновилась через 2 дня. На 12-й неделе беременности находилась на стационарном лечении по поводу угрозы выкидыша. После проведенного лечения выписана с сохранившейся беременностью.
Данные анамнеза. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней. Последняя менструация—4 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак зарегистрирован, муж здоров. Беременность четвертая; первые три закончились самопроизвольным абортом на 14, 16-й и 20-й неделе беременности.
Объективно. При обследовании в женской консультации в крови установлен резус-положительный фактор. Телосложение нормальное, кожа и слизистая оболочка чистые, розовые. Температура тела—36,6 °С, пульс ритмичный, 76 в I мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, матка находится на середине расстояния между пупком и лобком, дно ее на 4 поперечных пальца выше лобка.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы сформированы правильно, слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочная, цианотичная. На шейке матки патологических изменений не установлено. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает палец. Матка увеличена соответственно 16-й неделе беременности, мягковатой консистенции, округлой формы. Придатки и параметрии без особенностей. Выделения слизистые.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Какие методы хирургического лечения нужно применять в данной ситуации?
4. Лечение, понижающее сократительную функцию матки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больная Л., 25 лет, доставлена в клинику с жалобами на боль в животе, беспрерывную рвоту. Считает себя больной с вчерашнего вечера, когда ей был сделан криминальный аборт при З-месячной беременности. Первые два ч;аса самочувствие было удовлетворительным, после чего состояние стало ухудшаться.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве и во взрослом состоянии ничем не болела. Половая жни.ь с 20 лет, брак зарегистрирован, муж здоров. Настоящая беременность третья; первые две закончились нормальными родами.
Объективно. Состояние больной тяжелое, температура тела — 37,4 °С, пульс—120 в 1 мин, малого наполнения, слабый. Дыхание учащенное, поверхностное. Кожа бледная с серовато-землистым оттенком, глаза впалые, черты лица заострились, язык сухой, обложенный. Живот не вздут, но напряжен, болезненный при пальпации, симптом Щсткина—Блюмберга положительный. В нижних областях живота справа определяется притупление перкуторного звука.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки чистая. на передней губе—следы-проколы, оставшиеся после накладывания пулевых щипцов. Шейка цилиндрической формы, пропускает палец, матка отчетливо не определяется из-за напряжения брюшной стенки. Слева яичник не увеличен, в боковой части свода справа — пастозность. Исследование очень болезненно. Выделения кровянистые, умеренные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз,
3. План лечения больной Л.
4. Медицинские показания к прерыванию беременности в поздние сроки, предупреждающее осложнения, опасные для жизни женщины.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Больная Н., 23 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическую клинику в тяжелом состоянии с высокой температурой тела, ознобом, кровянисто-серозными пенистыми выделениями из половых органов. Со слов больной, 2 дня назад для прекращения беременности она сама ввела в матку резиновым баллончиком около стакана прокипяченого мыльного раствора. Через сутки состояние резко ухудшилось, появился озноб, а на следующее утро поднялась температура до 39°С, появилась сильная схваткообразная боль внизу живота.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Перенесенных заболеваний не помнит. Менструация с 14 лет, нормальная. Последняя менструация — 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет, брак не зарегистрирован.
Объективно. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Состояние при поступлении тяжелое. Больная вялая, апатичная, на вопросы отвечает с трудом, выражена одышка. Кожа бледная, цианотичная, с желтушно-бронзовым оттенком. Температура тела—40,1 °С, пульс—106 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения, АД— 100/60 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено, дыхание учащенное. Губы и язык сухие, живот мягкий. принимает участие в акте дыхания, болезнен в нижних областях. Симптом Щеткнна—Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишок хорошо выслушивается над всеми областями живота. Газы отходят самостоятельно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез—350 мл, моча темно-шоколадного, коричневого цвета.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал не эрозирована, цианотнчная. из отверстия выделяются ткани, пронизанные пузырьками газа. Матка болезненная, шаровидной формы, увеличена до размеров 10-не-делыюй беременности, при пальпации отмечается выраженная крепитация. Яичники не увеличены, безболезненные. Выделения кровянисто-серозные с пузырьками газа, без запаха.
Анализ крови: содержание гемоглобина— 90 г/л; количество лейкоцитов—10,2.10х6; сдвиг лейкограммы влево; СОЭ— 36 мм/ч,
Анализ мочи: цвет темно-шоколадный; прозрачность мочи сохранена; относительная плотность — 1020; содержание белка — 0,66 г/л; лейкоциты 1—2 в поле зрения; эритроцитов нет, цилиндры—гемоглобиновые.
Вопросы:
\. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, лечения и прогноза больной П.?
4. Лечение. Прогноз заболевания у больной Н.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
В клинику поступила беременная С., 23 лет, с жалобами на тянущую боль внизу живота и в поясничной области, общее недомогание.
Данные анамнеза. Заболела 2 месяца назад, когда после перенесенного гриппа была госпитализирована в отделение патологии беременности с явлениями угрожающего аборта, при беременности сроком 12 недель. Лечилась в течение 2 недель. Выписалась после прекращения кровянистых выделений, однако периодически продолжали беспокоить ноющая боль внизу живота, познабливание, тошнота, снижение работоспособности, размягчение и уменьшение молочных желез, отсутствие шевеления плода.
Менструация с 13 лет, нормальная. Последняя менструация— 5 месяцев назад. Замужем с 22 лет. Настоящая беременность первая. Состоит под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности. Реакция Вассермана отрицательная, показатели крови и мочи нормальные, кровь резус-положительная.
Объективно. Больная среднего роста, правильного телосложения, температура тела—36,6°С, АД - 120/70 мм рт. ст, пульс—72 в 1 мин. Внутренние органы без отклонений от нормы.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально, влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает копчик пальца. Матка в антефлексип, грушевидной формы, тестоватой консистенции, по величине соответствует 10 неделям беременности, подвижная, безболезненная, Яичники без особых изменений. Шейка матки не эрозирована. Слизистая оболочка наружных половых органов, влагалища и шейки светло-розовой окраски. Выделения слизистые.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
4. Лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10
Больная Д. 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в поясничной области, небольшие кровянистые выделения из половых органов. Боль появилась 10 дней назад, на фоне полного здоровья.
Данные анамнеза. В детстве болела почти всеми детскими инфекциями. Материально-бытовые условия в семье родителей были неблагоприятными.
Менструация с 16,5 лет, установилась через 2 года, скудная, болезненная в первые два дня. После замужества характер менструации не изменился. Последняя менструация — 3 месяца назад. Замужем с 19 лет, муж здоров, контрацептивными средствами не пользовалась. Настоящая беременность первая. Встала на учет в женскую консультацию сразу же после задержки менструации, беременность протекала нормально.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела—36.6 °С, пульс—74 в 1 мин, АД- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Данные влагалищного исследования. Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы не прикрыты большими, задняя спайка образована малыми губами, промежность втянутая. Влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы, длинная, сочная, цианотичная. Наружный зев округлой формы, пропускает кончик пальца. Матка в антефлексии, шаровидной формы, мягковатой консистенции, увеличена до размеров головы новорожденного, подвижная, безболезненная. Яичники с обеих сторон не определяются. Свод влагалища свободный, безболезненный. Кровянистые выделения в небольшом количестве.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Какая причина могла вызвать заболевание у Д.?
4. Лечение. Как следовало правильно вести беременную Д.в женской консультации?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Больная Ц, 29 лет, поступила в больницу с обильным маточным кровотечением. В течение последних 2—3 дней больная чувствовала тупую ноющую боль внизу живота и в пояснице, но к врачу не обращалась. Час назад боль усилилась, приняла схваткообразный характер. Появилось кровотечение.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, часто болела инфекционными болезнями.
Менструация с 12 лет, нормальная. Последняя менструация— 3 месяца назад. Имела одни срочные роды и 3 медицинских аборта. Во время настоящей беременности состояла под наблюдением врача женской консультации.
Объективно. При поступлении состояние больной средней тяжести, выражена бледность кожи и слизистой оболочки. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено, Температура тела—36,6 °С, пульс—88 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АД—100/60 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обильно смочены кровью.
Данные влагалищного исследования. Влагалище заполнено сгустками крови, после удаления которых видна шейка матки цилиндрической формы, синюшной окраски. Из канала шейки матки выпячиваются оболочки плодного пузыря и кусочек ткани красного цвета. Канал шейки матки свободно пропускает палец. В канале определяется плодный пузырь, напрягающийся при схватках. Матка увеличена до размеров головы новорожденного, округлой формы, мягкой консистенции, в антефлексии, не болезненная, подвижная. Яичники не увеличены, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Действия врача. Лечение.
4. Как следовало бы поступить, если при тех же условиях срок беременности был бы 20 недель?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12
Беременная А,23 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в пояснице. Кровянистые выделения из половых органов отсутствуют. Шесть дней назад больная почувствовала ноющую боль в животе, которая вскоре прекратилась, боль возобновилась 2 дня назад.
Данные анамнеза. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней. Последняя менструация—4 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак зарегистрирован, муж здоров. Беременность четвертая; первые три закончились самопроизвольным абортом на 8-й, 12-й и 20-й неделе беременности. На 12-й неделе настоящей беременности находилась на стационарном лечении по поводу угрозы выкидыша. После проведенного лечения выписана с сохранившейся беременностью.
Объективно. При обследовании в женской консультации в крови установлен резус-положительный фактор. Телосложение нормальное, кожа и слизистая оболочка чистые, розовые. Температура тела—36,6 °С, пульс ритмичный, 76 в I мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, матка находится на середине расстояния между пупком и лобком, дно ее на 4 поперечных пальца выше лобка.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы сформированы правильно, слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочная, цианотичная. На шейке матки патологических изменений не установлено. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает палец. Матка увеличена соответственно 16-й неделе беременности, мягковатой консистенции, округлой формы. Придатки и параметрии без особенностей. Выделения слизистые.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Какие методы хирургического лечения нужно применять в данной ситуации?
4. Лечение, понижающее сократительную функцию матки.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
Вариант №1
001. Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до:
а) до 28 недель
б) до 32 недель
в) до 37 недель
г) до 39 недель
002. Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание ее в сроки от:
а) 28 до 37 недель
б) 16 до 28 недель
в) 28 до 39 неедель
г) 20 до 38 недель
003. Привычное невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности
а) 1 раз и более
б) 2 раза и более
в) 3 раза и более
г) 5 раз более
004. Частота невынашивания беременности составляет:
а) 10-25%
б) 30%
в) 45-50%
г) 0,5-3%
005. При преждевременных родах рождается плод:
а) зрелый массой 2500гр
б) незрелый массой 1000-2500гр
в) незрелый массой 500-1000гр
г) незрелый массой до 500гр
Вариант №2
006. В 60-74% случаях причиной невынашивания является:
а) осложненный медаборт в анамнезе
б) гормональная недостаточность яичника и плаценты
в) генитальный инфантилизм
г) хромосомные абберации
007. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет:
а) 8-10%
б) 12-15%
в) 20-24%
г) 50-60%
008. В диагностике угрозы прерывания беременности учитываются данные (все правильно кроме):
а) вагинального исследования
б) кольпоцитологии
в) УЗ-исследования
г) гистероскопии
009. В коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных применяется:
а) адреномиметики
б) ГБО
в) циркляж по Мак-Дональду
г) препараты кальция
010. В лечении угрозы прерывания беременности ранних сроков применяется все кроме:
а) витамины
б) микроэлемены
в) спазмолитики
г) адреномиметики
Вариант №3
011. В случае преждевременного излития вод при сроке беременности менее 24 недель в первые 12-24ч производят:
а) родовозбуждение
б) малое кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Сенди
012. В случае преждевременного излития вод при сроке беременности более 34 недель в первые 12-24ч производят:
а) родовозбуждение
б) малое кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Мак-Дональду
013. При сроке беременности более 34 недель и тазовом предлежании производят как правило:
а) родовозбуждение
б) кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Сенди
014. В терапии угрозы преждевременных родов и целых околоплодных водах применяется все кроме:
а) партусистен
б) гинипрал
в) энзапрост
г) трентал
015. При начавшейся родовой деятельности в 28-34 недели беременности и отсутствии гипоксии плода, целых водах, открытии маточного зева не более 2 см применяется все кроме:
а) магнезия сульфат
б) энзапрост
в) папаверин
г) дексаметазон
Вариант №4
016. При угрозе невынашивания применяется все кроме:
а) индометацин
б) b-адреномиметики
в) ГБО
г) a-адреномиметики
017. После достижения срока 36 недель и относительной зрелости плода предпринимают все кроме:
а) медикаментозное родовозбуждение
б) родоразрешение через естественные родовые пути
в) кесарево сечение
г) дексаметазон
018. Критическим периодами беременности является все кроме:
а) 2-3 неделя
б) 4-12 неделя
в) 18-22 неделя
г) 36-38 неделя
019. Женщинам с привычным невынашиванием показана ранняя госпитализация:
а) с момента установления беременности
б) в 8 недель
в) в 10 недель
г) в 12 недель
020. механизм действия ГБО в комплексной терапии невынашивания связано:
а) с улучшением маточно-плацентарного кровотока
б) с увеличением содержания гемоглобина
в) с увеличением диуреза
г) с увеличением секреции кортикостероидов
Вариант №5
021. Поздний выкидыш происходит в сроке:
а) 12-22 недель
б) 14-24 недель
в) 18-27 недель
г) до 39 недель
022. Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание ее в сроки от:
а) 28 до 37 недель
б) 16 до 28 недель
в) 28 до 39 неедель
г) 20 до 38 недель
023. Привычное невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности
а) 1 раз и более
б) 2 раза и более
в) 3 раза и более
г) 5 раз более
024. Частота невынашивания беременности составляет:
а) 10-25%
б) 30%
в) 45-50%
г) 0,5-3%
025. Для аборта в ходу не характерно:
а) Тянущие боли внизу живота
б) Обильные кровянистые выделения из половых путей
в) Отсутствие движения плода
г) Отхождение околоплодных вод
д) Учащенное мочеиспускание
Вариант №6
026. Снижение базальной температуры при сроке беременности 12 недель характерно для:
а) многоплодной беременности
б) угрозы прерывания
в) нормально развивающейся беременности
г) пузырного заноса
027. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет:
а) 8-10%
б) 12-15%
в) 20-24%
г) 50-60%
028. В диагностике угрозы прерывания беременности учитываются данные (все правильно кроме):
а) вагинального исследования
б) кольпоцитологии
в) УЗ-исследования
г) гистероскопии
029. В коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных применяется:
а) адреномиметики
б) ГБО
в) циркляж по Мак-Дональду
г) препараты кальция
030. Медаборт производится в сроке до:
а) 8 недель
б) 10 недель
в) 12 недель
г) 14 недель
Вариант №7
031. Гинипрал для купирования явлений угрозы прерывания беременности используется в сроке:
а) с 6 недель
б) с 8 недель
в) с 12 недель
г) с 16 недель
032. В случае преждевременного излития вод при сроке беременности более 34 недель в первые 12-24ч производят:
а) родовозбуждение
б) малое кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Мак-Дональду
033. При сроке беременности более 34 недель и тазовом предлежании производят как правило:
а) родовозбуждение
б) кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Сенди
034. В терапии угрозы преждевременных родов и целых околоплодных водах применяется все кроме:
а) партусистен
б) гинипрал
в) энзапрост
г) трентал
035. Сернокислая магнезия для купирования симптомов угрозы прерывания беременности применяется:
а) per os
б) В/вкапельно
в) В/в струйно
г) В/мышечно
Вариант №8
036. Длительное использование папаверина при угрозе прерывания беременности рациональнее:
а) Подкожных инъекций
б) В/мышечных
в) В/венных
г) Ректальных свечей
д) Таблетированных форм
037. После достижения срока 36 недель и относительной зрелости плода предпринимают все кроме:
а) медикаментозное родовозбуждение
б) родоразрешение через естественные родовые пути
в) кесарево сечение
г) дексаметазон
038. Критическим периодами беременности является все кроме:
а) 2-3 неделя
б) 4-12 неделя
в) 18-22 неделя
г) 36-38 неделя
039. Женщинам с привычным невынашиванием показана ранняя госпитализация:
а) с момента установления беременности
б) в 8 недель
в) в 10 недель
г) в 12 недель
040. Какими препаратами необходимо купировать побочные действия гинипрала у беременных, все кроме:
а) Препараты калия
б) Препараты кальция
в) Препараты натрия
г) Препараты магния
Вариант №9
041. Для коррекции ИЦН целесообразно использовать:
а) акушерский пессарий
б) Эпидуральную анестезию
в) Кольцо Ново-ринг
г) Амплипульс с Магнезией
042. Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание ее в сроки от:
а) 28 до 37 недель
б) 16 до 28 недель
в) 28 до 39 неедель
г) 20 до 38 недель
043. Привычное невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности
а) 1 раз и более
б) 2 раза и более
в) 3 раза и более
г) 5 раз более
044. Частота невынашивания беременности составляет:
а) 10-25%
б) 30%
в) 45-50%
г) 0,5-3%
045. Церкляж для лечения привычного невынашивания оптимально накладывать в сроке беременности:
а) С 8 недель
б) С 10 недель
в) С 12 недель
г) С 26 недель
Вариант №10
046. Критерием живорождения не является:
а) Пульсация пуповины
б) Наличие сердцебиения
в) Отхождение мекония
г) определенные движения произвольной мышечной мускулатуры
047. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет:
а) 8-10%
б) 12-15%
в) 20-24%
г) 50-60%
048. В диагностике угрозы прерывания беременности учитываются данные (все правильно кроме):
а) вагинального исследования
б) кольпоцитологии
в) УЗ-исследования
г) гистероскопии
049. В коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных применяется:
а) адреномиметики
б) ГБО
в) циркляж по Мак-Дональду
г) препараты кальция
050. Лекрственные формы для лечения угрозы прерывания, все кроме:
а) Дюфастон
б) Утрожестан
в) 17 ОПК
г) Жанин
Вариант №11
051. Тактика врача при полном аборте:
а) Выскабливание полости матки
б) УЗИ
в) Измерение базальной температуры
г) Определение ХГЧ в крови
052. В случае преждевременного излития вод при сроке беременности более 34 недель в первые 12-24ч производят:
а) родовозбуждение
б) малое кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Мак-Дональду
053. При сроке беременности более 34 недель и тазовом предлежании производят как правило:
а) родовозбуждение
б) кесарево сечение
в) наложение акушерских щипцов
г) циркляж по Сенди
054. В терапии угрозы преждевременных родов и целых околоплодных водах применяется все кроме:
а) партусистен
б) гинипрал
в) энзапрост
г) трентал
055. Тактика врача при неполном аборте:
а) Выскабливание полости матки
б) В/венное введение прогестерона
в) Определение концентрации ХГЧ
г) УЗИ
Вариант №12
056. Для профилактики СДР у новорожденных используют:
а) Кокарбоксилазу
б) Дексаметазон
в) Микрофоллин
г) a-адреномиметики
057. После достижения срока 36 недель и относительной зрелости плода предпринимают все кроме:
а) медикаментозное родовозбуждение
б) родоразрешение через естественные родовые пути
в) кесарево сечение
г) дексаметазон
058. Критическим периодами беременности является все кроме:
а) 2-3 неделя
б) 4-12 неделя
в) 18-22 неделя
г) 36-38 неделя
059. Женщинам с привычным невынашиванием показана ранняя госпитализация:
а) с момента установления беременности
б) в 8 недель
в) в 10 недель
г) в 12 недель
060. Прерывать беременность после 22 недель можно:
а) по желанию женщины
б) по социальным показаниям
в) по медицинским показаниям
г) по всем вышеперечисленным
| 001 – в
| 025 – д
| 049 – в
|
| 002 – а
| 026 – б
| 050 – г
|
| 003 – б
| 027 – в
| 051 – б
|
| 004 – а
| 028 – г
| 052 – а
|
| 005 – б
| 029 – в
| 053 – б
|
| 006 – б
| 030 – г
| 054 – в
|
| 007 – в
| 031 – в
| 055 – а
|
| 008 – г
| 032 – а
| 056 – б
|
| 009 – в
| 033 – б
| 057 – в
|
| 010 – г
| 034 – в
| 058 – г
|
| 011 – а
| 035 – б
| 059 – а
|
| 012 – а
| 036 – г
| 060 – в
|
| 013 – б
| 037 – в
|
|
| 014 – в
| 038 – г
|
|
| 015 – б
| 039 – а
|
|
| 016 – г
| 040 – в
|
|
| 017 – в
| 041 – а
|
|
| 018 – г
| 042 – а
|
|
| 019 – а
| 043 – б
|
|
| 020 – а
| 044 – а
|
|
| 021 –в
| 045 – в
|
|
| 022 –а
| 046 – б
|
|
| 023 – б
| 047 – в
|
|
| 024 – а
| 048 – г
|
|
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2662 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
|