Этиология и патогенез. Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни
Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьян-
ствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято разделять на социальные (“алкогольный климат” в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.
Мотивы, т. е. побуждения к выпивкам, принято разделять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию," почувствовать себя “на высоте” и т. д.) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу"от неприятностей и трудностей, устранению беспокойства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).
С появлением психической зависимости ведущим становится аддиктивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к аЛютгопо), а с развитием физической зависимости — страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.
От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.
Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и физической зависимости — первичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависимости, пока определенно выявить не удается. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги — патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название “центр наслаждения”. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, эта активация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшест-
венник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена се-ротонина, кину ренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфино-подобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацеталь-дегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).
Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизи-готных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — “гедонистические стремления” при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.
Алкогольная эмбриопатия — заболевание новорожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нарушением физиологических функций. В дальнейшем выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.
15.2.6. Дифференциальный диагноз
Диагностические трудности может представить дифференцирование I стадии алкоголизма и пьянства без зависимости от алкоголя. Диагноз основывается на сведениях,
L
получаемых от самого пациента и его окружения. Обследуемые часто бывают склонны сознательно или бессознательно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.
Картина абстинентного синдрома служит убедительным признаком II стадии. Высказывалось суждение (С. Г. Жис-лин, Η. Η. Иванец, И. П. Анохина), что алкоголизм следует считать болезнью только с появления физической зависимости, а начальную стадию рассматривать как “донозоло-гический алкоголизм”, не отделяя от пьянства.
Диагностика III стадии строится на очевидных признаках алкогольной деградации и снижении толерантности к алкоголю.
Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не разработаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов — гамма-глутамилтранспептидазы, ас-партат- и аланинаминотрансферазы, каталазы и др., увеличение объема эритроцитов) оказались неспецифичными и нередко дают положительный результат только на II стадии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепа-тографии, констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.
15.2.7. Распространенность
Алкоголизм относится к весьма распространенным заболеваниям: в развитых странах им страдает 3— 5% населения, а в винодельческих (Франция, Италия) странах — даже 8—10%. В последние два-три десятилетия отмечался повсеместный рост алкоголизма, особенно среди молодежи и женщин. Если в 1950—1960-х годах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10:1, то в 80-х оно приблизилось к 5:1.
О распространенности пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения (обычно в литрах 100% алкоголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год — очень высоким. В Европе в 80-х годах потребление было минимальным в Норвегии и Исландии (4 л в год) и очень высоким во Франции (13 л в год).
В СССР в 1984 г. было продано 7,6 л на душу населения. Величина потребления в разных регионах страны весьма
различна. Во многих из них официальные данные ниже реальных, так как не учитывался алкоголь, потребляемый при самогоноварении.
15.2.8. Прогноз
При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50— 60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Именно поэтому некоторые модные целители, широко пропагандируемые средствами массовой информации или распускаемой о них молвой, сообщают о поразительных результатах — о 90—100% вылеченных. К ним тянутся и они сами отбирают тех, кто стремится к излечению. Эффект лечения на I стадии выше, чем на II стадии. Но своевременному лечению на I стадии препятствует алкогольная анозогнозия — больные не считают себя таковыми и уверены, что если они захотят, то сами в любой момент бросят пить.
Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем на 15 лет короче, чем в общей популяции. Они умирают от тяжелых травм, полученных в нетрезвом состоянии, высок уровень суицидов. Среди соматических заболеваний смертность наиболее велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени.
Частота правонарушений среди больных алкоголизмом также значительно выше, чем в общей популяции. Это относится как к агрессивным, так и к имущественным правонарушениям, особенно при паразитическом образе жизни.
15.2.9. Лечение и реабилитация
Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологического влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, представляет гораздо более
трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев.
15.2.9.1. Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости)
Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ, aversion — отвращение) терапии — выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.
Условнорефлекторная терапия впервые была испробована Н. В. Канторовичем в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара ба-ранца, чабреца и др.). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.
Сенсибилизирующая терапия была осуществлена О. Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. в виде регулярного приема антабуса (тетурам, дисульфирам). Под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальдегида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну-две тетурам-алкогольные реакции (после приема очередной дозы тетурама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым
укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Длительное применение тетурама может осложниться выраженной астенией, гастритом, реже гепатитом и полиневритами. Однако больные могут самовольно прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание подобного соблазна был предложен препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больному производят внутримышечнукГимплантацию стерильных таблеток тетурама. При этом от него берут расписку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода.
В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т. е. противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.
Другие методы подавления патодогиче-ского влечения к алкоголю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.
Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Возможно, это связано с тем, что полный курс лечения удается провести тому, кто сам стремится излечиться или у кого удается пробудить это желание. Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, наркогипноз, эмоционально-стрессовая терапия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильньши чертами характера. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживающего (противорецидивного) лечения.
L
Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстановке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию и т. д.) под действием психических травм патологическое влечение может вспыхнуть с новой силой.
Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условнорефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. В нашей стране поддерживающая терапия регламентирована инструкциями: на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 мес, на втором — раз в полгода, затем в конце третьего года, а на 4-м и 5-м годах — по мере надобности. Подобная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повторные курсы условнореф-лекторной или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении первых признаков возобновления патологического влечения (“алкогольные” сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т. п.).
При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбама-зепином (финлепсином).
15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)
С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.
Дезинтоксикация осуществляется с помощью ка-
пельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюки-на, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.
Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида.
Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяется ^H^ajojfMcgayjcceHj, делавиум), тиоридазин (сонапакс, мел-лерил), хлорпротиксен (труксаЛ), а если тревога™еочетается с депрессией — амитриптилин или пиразидол. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназепамбм.~П"рй~ выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогических (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинаций (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать ^•шуущин (левомепромазин). Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неу-лептил (перициазин).
Купирование явлений абстиненции не избавляет от патологического влечения к алкоголю, которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психической зависимости.
15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации
Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условнорефлекторной терапии. Нередко возникающие
псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами (седуксен, амитриптилин, феназепам, сонапакс). Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.
При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пираце-там). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алкоголю.
15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация
Лечение проводится в наркологических стационарах, полустационарах, диспансерах и кабинетах.
Разрешается анонимное добровольное лечение в платных медицинских учреждениях. При II и III стадии алкоголизма лечение лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустационаре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно. В настоящее время утверждено обязательное лечение алкоголизма, которое регламентируется различными приказами, инструкциями, указаниями. Обширная документация предназначена строго контролировать их выполнение. Подобная тактика направлена на то, чтобы выявить максимальное число больных алкоголизмом, держать их под наблюдением и периодическими лечебными курсами стараться предотвратить рецидивы. Недостаток такого подхода заключается в легкости формализации всего лечения, а следовательно, в снижении его фактической эффективности.
Особый профилактический учет как группы высокого риска ведут наркологические диспансеры в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем, без признаков зависимости от него.
Реабилитация осуществляется методами психотерапии и социотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудовая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семейная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, общества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1135 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|