АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Припадки 3 страница
25.1.3. Особые формы шизофрении
Эти формы не всеми психиатрическими школами включаются в рамки шизофрении. Иногда их рассматривают как отдельные психические заболевания, хотя и сходные с нею, иногда же включают в число других нешизофренических психических расстройств — причисляют к расстройствам личности (психопатиям), к маниакально-депрессивному психозу и др.
25.1.3,1. Вялотекущая шизофрения
Вялотекущая шизофрения (псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения, малопрогредиентная шизофрения, пограничная шизофрения, шизотипическое расстройство по МКБ-10, пограничное и шизо типическое расстройство личности по психиатрической систематике в США) на протяжении многих лет неоднократно описывалась в разных странах в виде отдельных ее форм.
Начало заболевания постепенное, а развитие обычно медленное. Даже без лечения возможны значительные улучшения вплоть до практического выздоровления. Основные симптомы шизофрении при вялотекущей форме выражены слабо, иногда малозаметны, особенно в начале заболевания. В одних случаях картина сходна с затяжными неврозами, в других — с психопатиями.
Неврозоподобная шизофрения. Чаще всего напоминает картину затяжного обсессивного невроза, реже ипохондрического, невротической деперсонализации, а в подростковом и юношеском возрасте — также с особыми эндореактивными психозами — дисморфоманией и нервной анорексией.
Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Они даже могут заставлять выполнять ритуалы других. Фобии утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми (например, страх отдельных букв) или заумными (боязнь того, что может стать страшно). Тем не менее наплывы навязчивостей могут доводить до суицида.
Ипохондрические жалобы предъявляются в необычной, вычурной и даже нелепой форме (“кости рассыпаются”, “в животе кишки сбились в комок”, “сердце сжимается”, “чувствуется, как кровь из предсердий переливается в желудочки”). Часто возникают мучительные сенестопатии — упорные, тягостные болезненные ощущения в разных частях тела. Астения отличается монотонностью. Отдых и облегченный режим ее не уменьшают.
О деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, которое не могут выразить словами (“не такой, как раньше”, “стал как автомат”, “раздвоился”). Мучительно переживается ощущение потери всех чувств (“разучился переживать”) — “болезненное бесчувствие” (anaesthesia dolorosa). Дереализация выступает в высказываниях о “незримой стене” между собой и окружающим миром, все видится “как через стекло”, все как-то странно изменилось, но в чем эта перемена, словами передать не могут.
При дисморфомании убеждение в уродстве какой-то части своего тела или в дурном запахе, от себя исходящем, обычно не имеет никаких реальных оснований. Нередко выбирают нелепые способы маскировки мнимых дефектов. “Уродливый нос” всюду закрывают шарфом, “ужасный запах” приглушают использованием сильно пахучих веществ. Одна дисморфомания может сменять другую: то кажется, что кожа на лице “ужасная”, то “ляжки отвратительно толстые” и т. п.
Аноректический синдром чаще проявляется не полным отказом от пищи, а вычурными, голодными, заумными диетами (едят, например, только один какой-либо про-
дукт — морковь, сырую крупу). Мотивация голодания или строгой диеты может быть нечеткой или невразумительной (“хочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у Христа”). У мальчиков и юношей упорная анорексия, как правило, оказывается началом шизофрении.
Наряду с неврозоподобными симптомами могут возникать идеи отношения. Больные считают, что все на них смотрят, над ними подсмеиваются, делают неприличные намеки.
Психопатоподобная шизофрения (латентная шизофрения, гебоидрфрения, псевдопсихопатическая шизофрения, препсихотическая или продромальная шизофрения). По клинической картине она сходна с разными типами психопатий (расстройства личности) — шизоидной, эпилептоид-ной, неустойчивой, истерической.
С шизоидной психопатией -сходен синдром нарастающей шизоидизации. Постепенно усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери. Из-за несобранности и неспособности сосредоточиться падают успеваемость и трудоспособность. Жизнь заполняется патологическими увлечениями (хобби). Больные собирают нелепые коллекции (например, образчики испражнений всех видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы. Но всякая деятельность непродуктивна — никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается. Фантазии бывают нелепыми или вычурными, о них могут откровенно рассказывать (представляют картины гибели мира, нашествия инопланетян, заполнение города полчищами крыс или змей). Становятся неряшливыми — не хотят мыться, не следят за одеждой и прической, не меняют белье. Иногда любят рассуждать на “философские” темы (“метафизическая интоксикация”), но мысли излагают непонятно, сумбурно, путанно. Сами рассуждения строятся на нелогичных доводах. Например, чтобы сделать людей менее агрессивными, надо запретить употреблять в пищу мясо, так как его едят хищники. Склонны экспериментировать над собой: пробуют разные токсические и дурманящие вещества, совершают нелепые суицидные попытки или иные опасные действия (ложатся раздетыми в снежный сугроб или между рельсами перед проходящим электропоездом и т. д.). Могут уходить из дома и где-то скитаться, приводя невразумительные доводы.
При сходстве с психопатией эпилептоидного типа, кроме постоянной угрюмости и замкнутости, характерна холодная
изуверская жестокость (например, больной плеснул кипятком в лицо матери за то, что она не выполнила какую-то его мелкую просьбу). Маломотивированные или беспричинные аффекты злобы внезапно возникают и так же неожиданно прерываются. Внешняя аккуратность (тщательная прическа, отглаженная одежда) может сочетаться с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол и стены). Сексуальность может обращаться на членов семьи, у юношей — особенно на мать, проявляется изощренными садистскими извращениями. Больные способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны для окружающих, проявляя агрессивность, в том числе сексуальную. Совершенные действия затем игнорируют (например, изнасиловав девочку в лифте, тут же во дворе дома остается сидеть и следить за тем, как играют в футбол).
При сходстве с психопатией неустойчивого типа легко оказываются в асоциальных компаниях, совершают хулиганские поступки, воровство, участвуют в пьянках, употребляют наркотики. Но в этих группах остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Сотоварищи считают их странными, третируют, но они этому не придают значения. К близким не только безразличны, но даже холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит. Всякую учебу и работу забрасывают. Любят надолго уходить из дома, жить в тайниках, подвалах, шалашах. Пьянствовать и употреблять наркотики могут в одиночку, но, несмотря даже на интенсивное злоупотребление ими, физическая зависимость бывает выражена слабо — способны внезапно бросить все без выраженных явлений абстиненции.
При сходстве с истероидной психопатией больной постоянно разыгрывает одну и ту же роль (“супермена”, кокетки, обладателя “изысканных” манер, непревзойденного таланта в какой-либо области) без учета ситуации и впечатления на окружающих. Отсутствуют присущий истерическим натурам тонкий артистизм, умение оценить обстановку и произвести желаемое впечатление. Фальшивая наигран-ность, утрированные гримасы, кривлянье и манерность сочетаются с холодностью и черствостью по отношению к близким, но иногда обнаруживается патологическая ревность к кому-либо из них. Сочиняют о себе невероятные истории, включая сексуальные похождения, и рассказывают их другим, не заботясь о правдоподобии. Обычно забрасы-
13—1039 385
вают труд и учебу, хотя строят нереальные заманчивые планы.
Паранойя. Одними авторами она считается паранойяльной формой шизофрении, другими — независимым от нее психическим заболеванием (“бредовое расстройство” по МКБ-10). В начале заболевания характерен монотематический бред изобретательства, сутяжничества, ревности и др., к которому вскоре присоединяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс (“меня преследуют за мои исключительные таланты”, “ущемляют мои интересы из-за моего правдолюбия”, “подсылают преступников, чтобы выкрасть мое изобретение” и т.д.). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обусловленные бредом иллюзии (в речи посторонних угадываются угрозы и оскорбления в свой адрес, в чужом кармане. — силуэт оружия).
Заболевание развивается исподволь, обычно в возрасте 30—40 лет, проявляется часто под влиянием психических травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или “неверную” жену. Реже, для того чтобы обратить внимание на “творимую над ними несправедливость”, бывают способны на террористический акт или публичное самоубийство (например, самосожжение на глазах толпы).
В отличие от параноидной шизофрении бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных событиях, действительных конфликтах, вполне вероятных поступках и словах окружающих. Даже пустота и несбыточность мнимых изобретений и открытий могут быть понятны только специалистам. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверять, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творчества или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Поэтому идеи о “высшей расе”, об особой исключительности своей нации, изуверские поступки некоторых религиозных сект не должны рассматриваться как “коллективный бред” или “массовая паранойя”, так как подобные идеи господствуют в соответствующей субкультуре. Особенно осторожной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Настойчиво предлагаемые проекты переустройства общества не должны трактоваться как бредовые, даже если они являются продуктом индивидуального твор-
чества. Критерием бреда служит явное противоречие здравому смыслу, например, предложение заточить всех пьяниц, наркоманов и гомосексуалистов в концентрационные лагеря, или закрыть все школы и перевести всех учащихся на домашнее обучение по телевизору, или заменить подписи на всех документах отпечатками пальцев, чтобы их нельзя было подделать.
/
25.1.3.2. Приступообразная шизофрения
Острая полиморфная шизофрения (острый полиморфный синдром при приступообразной шизофрении, по МКБ-10 — “острое полиморфное психическое расстройство с симптомами шизофрении”, по американской классификации — “шизофрениформное расстройство”) развивается в течение нескольких дней и удерживается несколько недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность: без причины страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач и жалобы — со злобной агрессией. Эпизодически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вербальные), псевдогаллюцинации (“голос внутри головы”), психические автоматизмы (“сделанные” кем-то мысли, звучание собственных мыслей в голове с ощущением, что они слышны всем — открытость мыслей). Обонятельные галлюцинации часто отличаются необычностью запахов (“пахнет радиоактивной пылью”) или причудливостью их обозначений (“сине-зеленые запахи”).
Бредовые высказывания отрывочны, не складываются в определенную систему, одна бредовая идея сменяет другую и может тотчас же забываться. Обычно бредовые высказывания провоцирует обстановка: у больного берут кровь на анализ — его хотят убить, выпустив всю кровь, или заразить СПИДом. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль о подслушивающем устройстве. Диктор по радио меняет интонацию голоса и тем дает больному условные сигналы. Особенно характерен бред инсценировки: больницу принимают за тюрьму, где все “изображают больных”, или за тайное учреждение, где ставят опыты на людях. Нередко символическое толкование всего происходящего. Например, больного положили на койку в углу — это означает, что в жизни его “загонят в угол”.
Во многих случаях даже без лечения приступ острой полиморфной шизофрении заканчивается выздоровлением.
13* 387
Поэтому в американской психиатрии господствует мнение, что диагноз шизофрении таким больным можно ставить только в том случае, если психоз затягивается на несколько месяцев. За это время острая полиморфная шизофрения обычно сменяется параноидной, простой или гебефрениче-ской формой.
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения; в старых руководствах “острый бред”, delirium acutum) также не всеми признается формой шизофрении. Предполагается, что это особое психическое заболевание, следствие инфекционно-токсического поражения головного мозга или гипотетической аутоинтоксикации или падения иммунных и других защитных реакций организма, отчего банальные инфекции становятся токсическими.
Начало внезапное, болезнь может развертываться за одни-двое суток. Развивается полубессознательное или бессознательное состояние (оглушение, сопор, кома), сочетающееся с двигательным возбуждением в постели, напоминающим хореиформные гиперкинезы (размашистые движения рук, ног, гримасы или непрерывное снимание с тела невидимых соринок). Больные издают нечленораздельные звуки. Иногда удается получить 1—2 ответа на простые вопросы, чаще в контакт вступить невозможно.
Соматическое состояние бывает тяжелым. Температура тела достигает 40 °С и выше. Кожа становится желтушной, на ней могут^ появляться петехии и кровоподтеки. Пульс частый и слабый, нередко возникают коллапсы. Обычно присоединяется пневмония. Даже при интенсивном лечении смертность достигает 20%. Патологоанатомическое исследование обнаруживает набухание головного мозга, точечные кровоизлияния во внутренних органах, дистрофию миокарда, печени, почек. В более благоприятных случаях описанное состояние сменяется другими синдромами (ступор, амен-тивный синдром, мания и др.) или после тяжелой продолжительной астении наступает выздоровление.
25. 1.3.3. Шизоаффективные психозы
Шизоаффективные психозы (рекуррентная, периодическая, циркулярная шизофрения, атипичный аффективный психоз) как бы занимают промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным (аффективным) психозом. Поэтому эти психозы рассматривают то как форму шизофрении, то как атипичный аффективный психоз, то
как их сочетание или как особое психическое заболевание. Проявляется депрессивными и маниакальными фазами с атипичной картиной. Между фазами бывают светлые промежутки (интермиссии), часто с практическим выздоровлением после первых фаз, но с признаками нарастающего шизофренического дефекта по мере их повторения.
Атипичные маниакальные фазы характеризуются тем, что при них, кроме чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной активности, стремления к деятельности, болтливости, идей величия, обычно развертывается бред преследования “большого размаха” (больного преследуют целые организации, таинственные и преступные). Сам бред величия становится нелепым. Например, больной утверждает, что за несколько дней вырос на 10 см, его мышцы налились небывалой силой, у него открылась “потрясающая память”. Бред величия склонен переплетаться с “активным” бредом воздействия, когда больной утверждает, что не он подвергается воздействию, а сам открыл у себя способность гипнотизировать других, читать чужие мысли, усилием воли замедлять или ускорять течение времени, заставить вянуть цветы и т. д. Бред отношения может приобретать эйфори-ческую окраску (“все мною любуются”, “завидуют”, “подражают”). Иногда возникают слуховые галлюцинации: голоса “учат”, дают советы, но могут угрожать или комментировать поведение больного.
Явления психического автоматизма проявляются неприятным наплывом мыслей в голове, “ералашем в мыслях”, ощущением, что мозг работает как компьютер или “передатчик мыслей”. Характерен бред инсценировки: больные считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им роли, всюду “что-то творится”, “идет киносъемка”.
Атипичные депрессивные фазы отличаются не столько тоской и угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Больные даже не могут понять, чего они боятся (“витальный страх”), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф, стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отношения (“из-за ужасного поведения расправятся с его родными”, на больного “все смотрят, потому что глупость видна на лице”, его собираются умертвить, так как он вел “развратный образ жизни”, “заразился СПИДом”). Депрессивную окраску приобретает бред воздействия (“создают пустоту в голове”, “лишают половой потенции”), бред инсценировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы,
чтобы “подвести” больного под арест), дереализация (“все вокруг как неживое”) и деперсонализация (“стал как будто неживым”). Могут возникать слуховые галлюцинации, описанные при параноидной шизофрении (угрозы, обвинения, приказы и т. д.).
Смешанные состояния особенно характерны для повторных фаз. Одновременно сосуществуют и депрессивные, и маниакальные симптомы. Больные взвинченны, гневливы, активны, стремятся во все встревать и всеми командовать, но при этом жалуются на неодолимую скуку, иногда на тоску и беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоциональная окраска часто не соответствуют друг другу. С веселым видом могут говорить, что их заразили сифилисом или собираются кастрировать, и с тоскливым выражением о том, что голова переполнена гениальными мыслями.
Онейроидные состояния чаще развиваются на высоте маниакальных, реже депрессивных фаз. Переживания не отличаются от описанных при онейроидной кататонии. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с отрешенным видом или лежат с меняющимся выражением то блаженства, то ужаса на лице. В контакт не вступают, от себя гонят или молчат. Происходящего вокруг как бы не замечают.
Продолжительность всех видов фаз различна — от нескольких дней до нескольких месяцев. Светлые промежутки (интермиссии) также разнообразны по длительности. Иногда одна фаза сразу сменяет другую, иногда между ними проходит много лет.
25.2. Течение
Советским психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров) принадлежит систематика шизофрении, основанная не на клинической картине, а на типах течения. Выделяются следующие типы.
Непрерывно-прогредиентный тип характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная гебе-френическая, параноидная, простая формы).
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг) тип характеризуется отдельными приступами, продолжающимися от 2—3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками — ремиссиями, которые могут быть полными (практическое временное выздоровление) или неполными (с признаками шизофренического дефекта или остаточными симптомами прошедшего приступа). Длительность ремиссий весьма различна — от 1—2 нед до многих лет. Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремиссия прослежена до старости.
Приступы характерны для острой полиморфной и ката-тонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличаться от параноидной формы с не-прерывно-прогредиентным течением.
Рекуррентный тип отличается от приступообразно-про-гредиентного тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы.
Постшизофреническая депрессия развивается в период ремиссии, чаще неполной. Обычно больной только теперь осознает постигшую его душевную катастрофу: связанные с болезнью крушение жизненных планов, утрату трудоспособности, возможный распад семьи, обреченность на одиночество. Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, особенно аминазином (хлорпромазином), реже галоперидолом, оказывающими депрессогенное действие. Внешне депрессия кажется нетяжелой (ее называют “матовой”). Больные апатичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интереса — все это напоминает апатоабулический синдром. Может даже не быть депрессивных высказываний: собственная несостоятельность переживается про себя. Но риск самоубийства очень высок. Подобные депрессии отличаются стойкостью.
25.2.1. Возрастные особенности клинической картины и течения
Детская шизофрения встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипии (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов и фраз). Патологические фантазии не отде-
ляются от реальности. Течение чаще злокачественное. Дефект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому начало болезни в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития (“пропфпшзоф-рения”), а в предподростковом и подростковом возрасте — к стойкому психическому инфантилизму.
Подростковая шизофрения обычно протекает с разнообразными психопатоподобными нарушениями. Вялотекущая шизофрения может только ими и ограничиваться, параноидная, простая, гебефреническая — с них начинаться. Среди неврозоподобных картин встречаются дисморфома-ния, аноректический и деперсонализационно-дереализаци-онный синдромы, “метафизическая интоксикация”. В этом же возрасте дебютирует гебефрения.
“Поздняя” шизофрения, начинающаяся в пожилом и даже в старческом возрасте, встречается редко. Для этого возраста характерны парафренный синдром и тревожно-бредовая депрессия. В бред обычно включается лишь непосредственное окружение (соседи, близкие, персонал) — “бред малого размаха”.
25.3. Этиология, патогенез, патоморфоз
Этиология. Роль наследственности считается несомненной, но сущность ее неясна. Среди кровных родственников страдающих этим же заболеванием достоверно больше, чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то, как правило, заболевает и другой. Воспитание детей, рожденных от больных шизофренией, в здоровых семьях в качестве приемных с раннего детства не снижает частоты этого заболевания среди них.
Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем около 15% при условии здоровой наследственности со стороны другого родителя. Но если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофренией среди кровных родственников, то этот риск в зависимости от степени родства может достигать 40%. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер риск снижается до 3—4%. Закономерности передачи наследственного задатка болезни и тем более его механизмы неясны. Никаких достоверно связанных с шизофренией из-
менений хромосом или иных четких маркеров наследственности не установлено. Предполагается, что тот же наследственный фактор у других кровных родственников может проявляться некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидным, паранойяльным, сенситивным и
ДР.).
А. В. Снежневскому (1972) принадлежит учение о “но-зосе” и “патосе” шизофрении. Pathos — наследственно обусловленная возможность развития шизофрении, которая может проявляться в конституциональных шизоидных чертах характера, или же следствие перенесенной шизофрении — различной степени дефект. Nosos — сама болезнь, активный процесс. Патос может перейти в нозос под влиянием провоцирующих факторов или в силу неясных для нас причин, нозос снова может завершиться патосом.
Провоцирующие факторы удается обнаружить во многих случаях. Только простая форма развивается обычно безо всяких видимых причин. Острую полиморфную и кататоническую шизофрению нередко провоцируют инфекции, любые лихорадочные заболевания. Вялотекущая шизофрения развивается постепенно, но болезнь становится очевидной для других нередко после некоторых психических стрессов, например при ломке жизненного стереотипа (переезд на новое место жительства, смена учебного заведения или работы и т. д.). В других случаях провокаторами служат “условно-патогенные факторы” — адресующиеся к слабому месту преморбидного типа акцентуации (публичное осмеяние при сенситивной акцентуации характера, утрата ценных вещей при эпилептоидной акцентуации и т. д.).
Провокаторами параноидной шизофрении могут послужить психические травмы, алкогольное опьянение или употребление наркотиков, особенно гашиша и амфетамина. Ге-бефрения обычно начинается на высоте полового созревания, и связанным с ним бурным нейроэндокринным сдвигам приписывают провоцирующую роль.
Первые и последующие фазы шизоаффективного психоза нередко возникают после черепно-мозговых травм, даже легких, или эмоционального стресса (особенно пережитого сильного испуга).
Психогенные теории распространены в американской психиатрии. Наибольшее значение уделяется детству — неправильному отношению матери к ребенку (доминирующая гиперпротекция с ее стороны или, наоборот, эмоциональное отвержение). Наиболее вероятно, что эти
психогенные факторы являются способствующими, но не главными. Сиблинги в тех же условиях могут оказаться здоровыми.
Патогенез остается неясным, несмотря на многочисленные исследования в течение десятков лет. Одна за другой сменялись гипотезы, отражавшие теоретические воззрения соответствующей эпохи или основывающиеся на появившихся новых методических подходах в области нейрофизиологии, биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. Например, в 20-е годы, в эпоху становления эндокринологии, шизофрению пытались представить как “полигланду-лярную эндокринную недостаточность”, в 50-е годы, в эпоху распространения учения И. П. Павлова об условных рефлексах, — как “запредельное торможение” и “фазовые состояния” в коре головного мозга. В дальнейшем патогенез искали в нарушениях ретикулярной формации головного мозга. Суть патогенеза пытались увидеть в аутоинтоксикации гипотетическими ядами. В дальнейшем биохимические гипотезы строились на нарушениях различных ферментных систем, обмена биогенных аминов (катехоламинов, индол-аминов), нейропептидов и др. Иммунологические гипотезы связывали патогенез с нарушениями неспецифического иммунитета или с образованием противомозговых антител.
Все обнаруженные до сих пор при шизофрении нейрофизиологические, биохимические, иммунологические и другие отклонения либо оказались неспецифичными, либо встречались далеко не у всех больных, либо в лучшем случае коррелировали только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.
Патоморфоз подразумевает изменение картины и течения заболевания в разные эпохи (эпохальный патомор-фоз) в отличие от изменений, связанных с появлением новых лекарственных средств (лекарственный патоморфоз) или с возрастом больного (возрастной патоморфоз). Эпохальный патоморфоз шизофрении начал обнаруживаться с начала 60-х годов. Почти исчезла весьма частая до этого кататоническая форма шизофрении (она остается нередкой в некоторых развивающихся странах Африки и Азии). Зато более распространенными стали неврозоподобная и особенно психопатоподобная формы вялотекущей шизофрении, появилась постшизофреническая депрессия. Реже стали острые дебюты — практически исчезли встречавшиеся в прошлом аментивные состояния в начале шизофрении. Причина этих изменений недостаточно ясна. Возможно, это связано с
ι
успешной борьбой со многими инфекциями, с появлением антибиотиков и других активных средств, отчего изменились провокаторы шизофрении.
25.4. Дифференциальный диагноз
Параноидную шизофрению, когда приступу предшествует психическая травма, необходимо дифференцировать с реактивными параноидами. При последних бред преследования, отношения, самообвинения по содержанию целиком вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса).
Кататонический ступор может быть вызван некоторыми нейроинтоксикациями — бульбокапнином, колибацилляр-ным токсином и др. В этих случаях некоторые психиатры диагностировали токсико-инфекционные психозы (А. С. Чи-стович). Однако катамнезы прослежены не были и не исключено, что токсикоинфекции могли сыграть роль провокаторов шизофрении. Кататоническое и гебефреническое возбуждение, особенно у подростков, иногда бывает нелегко отличить от маниакального — различия выясняются по миновании возбуждения. Простая форма в инициальной стадии обладает сходством с астеноапатической депрессией.
Вялотекущую психопатоподобную и неврозоподобную шизофрению необходимо дифференцировать со сходными по проявлениям психопатиями (расстройствами личности) и затяжными неврозами (невротическими развитиями). Для окончательного диагноза требуется иногда наблюдение на протяжении нескольких месяцев.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|