АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Інформаційна частина методичної розробки. 6.1. Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми
6.1. Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.
Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання верхніх дихальних шляхів, яке характеризується зворотніми нападами задухи, важким свистячим диханням та зниженням показників експіраторного компоненту функції зовнішнього дихання.
Етіологія бронхіальної астми переважно алергічна. Групи алергенів: побутові (кліщи домашнього пилу Dermatophagoideus pteronissimus i Dermatophagoideus pharinae, вовна свійських тварин, книжковий пил), пилкові (пилок дерев, кустарників та польових трав), харчові (продукти червоного кольору, яйця, курятина, коров`яче молоко, яловичина, морепродукти, мед, продукти переробки соняшника тощо), хімічні (фармакологічні препарати, детергенти). |вміс
Табліця 1. Крітерії перебігу бронхіальної астми у дітей
Ознака
| Інтермітуюча бронхіальна астма (І сту-пінь)
| Перситуюча бронхіальна астма
| Легкий сту-пінь бронхі-альної астми (ІІ ступінь)
| Середній сту-пінь важко-сті бронхі-альної астми (ІІІ ступінь)
| Важкий ступінь| бронхіальної| астми|
(ІУ ступінь)
| Частота приступів
| Декілька разів на рік, не частіше 1-го разу на місяць
| 3-4 рази на місяць
| Частіше 1 разу на тиж-день, але рід-ше 1 разу на день
| Щодня постійно
| Клінічна характеристика приступів ядухи
| Епізодічні, швидко мина-ють, легкі
| Епізодічні, швидко ми-нають, легкі
| Приступи середньої важкості з чіткими по-рушенням функції зов-нішнього ди-хання
| Постійна наявність симптомів, важкі приступи, астматичні стани
| Нічні приступи ядухи, порушення сну
| Відсутні
| Відсутні або бувають рідко, дитина епізодично прокидається
| 2-3 рази на тиждень, ди-тина проки-дається
| Майже щоночі, дитина практично не спить
| Переносність фізичного навантаження
| Не змінені
| Не змінені
| Зніження переносності фізичного навантаження і активності
| Значне зни-ження|
переносності фізичного на-вантаження
| Показникі ОФВ, ПШВ в період загострення
| Не менше 80 % від належного значення
| Не менше 80 % від належ-ного значе-ння
| 60-80 % від належного значення
| Менше 60% від належного значення
| Добові коливання бронхопровідності
| Не більше 20%
| Не більше 20 %
| 20-30 %
| Більше 30%
| Характеристика періодів ремісії
| Нормальні значення по-казників ФЗД між загостреннями
| Симптомі відсутні, нормальна функція зов-нішнього дихання
| Неповна клініко-функ-ціональна ремісія
| Неповна клініко-функціональна ремісія(ДН різного ступеня)
| Тривалість періодів ремісії
| Короткотривалі загострення (від декількох годин до де-кілька днів)
| 3 і більше місяців
| Менше 3-х місяців
| 1-2 місяці
| Фізичній розвиток
дитини
| Не порушений
| Не поруше-ний
| Не поруше-ний
| Можливі відставання та дисгармоні-йність розвитку
|
Діагностічні критерії| бронхіальної| астми| у|біля| дітей|:
1) клінічні критерії: типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та
вранішній| час, які| проявляються| утрудненим| видихом| і сухими
свистячими| хрипами|хрипіннями| над усією| поверхнею| грудної| клітки|, частіше|
дистанційними|, тобто|, які| чути| на відстані|; клінічними| еквівалентами|
типового нападу|приступу| ядухи| є епізоди| утрудненого| на видиху| свистячого|
дихання| (wheezing|) і напади спазматичного| сухого кашлю, які|
супроводжуються| гострим| здуттям| легенів| і утрудненням| видиху|
(експіраторна| задишка)|, у|біля| дітей| раннього| віку| - змішана| з переважанням|
експіраторного| компоненту, симетричне| здуття| грудної| клітки|, особливо у|біля|
верхніх| відділах|, втяжіння| міжреберних| проміжків|, у|біля| тяжких випадках| –
трахеостернальна| рефракція|, коробковий| відтінок|, або| коробковий| тон
перкуторного| тону, дифузні| сухі| свистячі| хрипи на фоні| жорсткого| або|
послабленого| дихання|, висока| ефективність | проти| астматичної протизапальної|
терапії|;
2) анамнестичні критерії: періодичність виникнення характерних астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми, розвиток проявів у нічний і вранішній час, почуття стиснення у грудній клітці, зв'язок появи вище зазначених ознак з перебуванням в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекційних захворювань, після фізичного або психоемоційного навантаження, а також після дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном, ознаки супутніх атопічних захворювань у дитини, особливо алергічного ринокон'юктивіта або алергічної риносинусопатії, атопічного дерматиту, дерматореспіраторного синдрому, медикаментозної і /або харчової алергії, прояви яких передують задовго до маніфестації астматичних симптомів, обтяжений по алергічній патології сімейний анамнез.
Допоміжні критерії:
3) рентгенологічні критерії: під час приступу-ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легенів, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми, в період ремісії - ознаки хронічного бронхіта: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і не структурність коренів легенів; при прогресуванні процесу зростають прояви хронічної емфіземи: грудна клітина набуває бочкоподібної форми, серцева тінь зменшується;
4) функціональні критерії: обструктивний тип вентиляційних порушень за даними показників функції зовнішнього дихання (спірометрії) - ФЖОЛ, ОФВ1, ПШВ ІТ, Мош25, Мош50, Мош75, зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1), яка становить не менше ніж 15 % спонтанно через 5,15 і 30 хвилин після однієї інгаляції β2- агонистів (сальбутамола чи фенотерола), обструктивний тип вентиляційних порушень за даними пікфлоуметрії, якові використовують як для діагностики бронхіальної астми, так і для контролю за наступним її лікуванням. Індивідуальні портативні пікфлоуметри можна застосовувати як у клінічних, так і у амбулаторних умовах для регулярного домашнього моніторингу ПШВ, оскільки вони допомагають пацієнтам визначити ранні ознаки погіршення перебігу хвороби, порівнюючи наступні показники з попередніми;
5) лабораторні критерії: підвищений рівень еозинофілії крові;
6) алергологічні критерії: підвищений рівень еозинофілів у харкотинні і носовому слизу, підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (ІgЕ) у сироватці крові, позитивні результати скарифікаційних шкірних проб у дітей віком старше 5 років, позитивний підвищений рівень алерген специфічних імуноглобулінів Е (ІgЕ) у сироватці крові (проводитися у дітей будь-якого віку, навіть у новонароджених, за інформативністю не перевищують шкірні тесті).
Ведення хворих| дітей| із загостренням| бронхіальної| астми|
Початкова оцінка: ПШВ <80 % від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика.
Клінічні ознаки|: кашель, задишка|, свистячі| хрипи, почуття| стиснення| у|біля| грудях|, участь допоміжної| мускулатури| в акті| дихання|, впадіння| надключичних| ямок
|
Початкова терапія:Інгаляційний β2- агоніст швидкої дії до 3 разів за 1годину
| Добра відповідь|
Легке загострення|
Якщо ПШВ перевищує| 80% від| належного| або| найкра-щого| індивідуального значе-ння|.
Відповідь на β2- агоніст зберігається| протягом| 4 годин:
*можна продовжувати вико-ристання β2- агоніста кожні 3-4 години протягом 24-48 годин
| Неповна відповідь|
Загострення середньої| важкості|
Якщо ПШВ складає| 60-80 % від| належного| або| найкращого| індивідуаль-ного значення|:
*додати| пероральний| ГКС;
*продовжувати викорис-тання β2- агоніста;
* проконсультуватися у лікаря.
| Погана відповідь|
Важке загострення|
Якщо ПШВ <60% від| належного| або| найкращого| значення|:
*додати| пероральний| ГКС;
*негайно повторити введення β2- агоніста;
*додати| інгаляційний холінолітик|;
*негайно перевести хвору дитину у відділення невідк-ладної допомоги лікарні бажано у машині „швидкої допомоги”.
| Звернутіся до лікаря за подальшими рекомендаціями
| Негайно (у тій же день)
Звернутіся до лікаря за рекомендаціями
| У відділення невідклад-ної допомоги
| Віділяють 3 стадії| астматичного статусу.
І стадія – стадія відносної компенсації, характеризується сформованою резистентністю до симпатомиметиків і частково іншим бронхолітикам.
Частіше виникає не нападоподібно, а поступово і продовжується декілька днів або навіть тижнів і характеризується блідістю шкіряних покровів, акроціанозом, експіраторною задишкою, здуттям грудної клітки, стійким кашлем, нерясними свистячими сухими хрипами на видиху на фоні ослабленого дихання і мінімальної кількості хрипів. Має місце затримка відходження харкотиння. Відмічається виражена тахікардія, підвищення артеріального тиску, звуження границь відносного серцевого притуплення із-за здуття легень. При дослідженні газів артеріальної крові виявляється гіпоксемія (РТО2 55-60мм рт.ст.), нерідко гіперкапнія (РТСО2 60-65 мм рт.ст.).
ІІ стадія астматичного статусу характеризується наростаючою дихальною недостатністю, яка розвивається в результаті тотальної обструкції просвіту бронхів густим в’язким секретом при наявності вираженого набряку слизової оболонки бронхіального дерева і спазму гладкої мускулатури бронхів. Надто тяжкий стан хворого, блідий ціаноз, пероральний і акроціаноз, різко виражена тахікардія, задишка, збільшення печінки, набряки. При цьому парадоксальним є практично повна відсутність хрипів при аускультації („німа легеня”) або надто невелика кількість сухих хрипів на обмеженій ділянці. Нижні межи легенів змещени донизу, а екскурсія (та рухливість) легеневих полів вельми незначна. Зникає кашель, пульс частий, слабкого наповнення, а артеріальний тиск знижений.
ІІІ стадія астматичного статусу (гіпоксемічна кома, асфіктичний синдром) розвиваються внаслідок некомпенсованого дихального і метаболічного ацидозу, вираженої гіперкапнії.
Для швидко| прогресуючої | гіпоксемічної| коми характерні| прострація|, рання| втрата| свідомості|, втрата| рефлексів| на фоні| прогресуючого| генералізованого| ціанозу|, наростаючої| тахікардії|, задишки|, падіння| артеріального| тиску|, набухання| шийних| вен, збільшення| печінки|. Над легенями| перестають| вислуховуватись| хрипи і виникає аускультативний феномен -| | «мертва легеня»|.
Для надання невідкладної допомоги дітям до 4 років використовується небулайзер з маскою на обличчя, дози для інгалювання призначають більші, ніж при застосуванні дозованих інгаляторів. З 4-6 років-дозований інгалятор і спейсер з мундштуком, понад 6 років - дозовані інгалятори різних модифікацій, краще з активованим диханням або зі спейсером.
Режим дозування| інгаляційних глюкокортикостероїдів| у|біля| дітей| в залежності від| віку| і важкості| перебігу| бронхіальної| астми|
Вік дитини
| Перебіг пер-систуючої астми
| Режим дозування
| Фліксотід
| Бекламетазон
| Будесонід
| 6міс – 4 ро-ки
| Середньоважкий
| 50 мкг х 1-2 рази
| 50 мкг х 4 рази
| -
| Важкий
| 50 мкг х 3 рази
| 50 мкг х 4 рази
| -
| 4-7 років
| Середньоважкий
| 50 мкг х 3 рази
| 50 мкг х 4 рази
|
| Важкий
| 50 мкг х 4 рази
| 100 мкг х3 рази
| 200мкг х 2 рази
| 8-11 років
| Середньоважкий
| 50 мкг х 4 рази
| 100мкгх3 ра-зи
| 200мкг х 2 рази
| Важкий
| 125 мкг х 2-3 рази
| 100 мкг х 4 рази
| 200мкг х 4 рази
| 12- 15 років
| Середньоважкий
| 125 мкг х 2-3 рази
| 150 мкг х 3 рази
| 200мкг х 3 рази
| Важкий
| 125 мкг х 4 рази
| 150 мкг х 4 рази та біль-ше
| 200мкг х 4 рази та біль-ше
|
У дітей шкільного віку з інтермітуючим перебігом бронхіальної астми (І ступінь) протирецидивна терапія проводитися кромоглікатом натрія (5 мг 4 рази на день), а у разі недостатньої ефективності - 40 мг на добу (2 вдихи 4 рази на день) терміном не менше 6 тижнів з поступовим зниженням її за рахунок зменшення кількості прийомів при досягненні контролю за перебігом хвороби. При легкій астмі в якості монотерапії можуть бути використані антилейкотрієнові препарати (монтелукаст >2 років в дозі 4-5 мг один раз на день, у хворих старшого шкільного віку 5-10 мг на добу, зафірлукаст використовується у дітей старше 7 років у дозі 10 мг на день). При астмі фізичного навантаження корисним може бути призначення салметеролу (1-2 вдихи - 25-50 мкг на добу).
Лікування персистуючої легкої астми (ступінь ІІ) у хворих віком старше 6-7 років починають із призначення більш високих доз кромоглікатів. Якщо така терапія неефективна на протязі 6-8 тижнів призначають ІГКС у низьких дозах. У випадку виникнення нічних приступів терапію доповнюють призначенням інгаляційних β2- агоністів тривалої дії і теофілінів, або антилейкотриєнових препаратів.
Лікування персистуючої середньо важкої астми (ступінь ІІІ) у дітей шкільного віку проводитися середніми і високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування середніх доз в комбінації з інгаляційними β2- агонистами тривалої дії. Перевагу має призначення препарату СЕРЕТІД Євохалер 25/50 по 2 вдихи 2 рази на добу, або Серетід Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази.
Альтернатівнімі препаратами можуть| бути| теофіліни| сповільненого| вивільнення| і антилейкотриєнові| препарати|.
Лікування персистуючої важкої астми (ступінь ІУ) у дітей шкільного віку проводитися високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування препарату Серетід Євохалер 25/125 по 2 вдихи 2 рази, або Серетід Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1316 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |
|