АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Томографические методы исследования

I. Компьютерная томография. Все методы компьютерной томографии молочной железы уступают маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать его в качестве скринингового метода диагностики. Компьютерная томография молочной железы (рентгеновская и магнито-резонансная) назначается как дополнительный метод обследования по строгим показаниям.

Показания для проведения компьютерной томографии:

1) выявление метастазов в регионарные лимфоузлы;

2) при РМЖ, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки;

3) при рецидивах РМЖ после радикальных секторальных резекций и мастэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку;

4) при отечно-инфильтративной форме РМЖ для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения;

5) для планирования лучевой терапии первичной опухоли и зон регионарного метастазирования;

6) состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии для проведения дифференциальной диагностики рубцовых изменений и продолженного роста опухоли (компьтерная томография информативна не ранее, чем через 6 месяцев после операции и 18 месяцев после лучевой терапии);

7) наличие силиконовых протезов;

8) относительным показанием к компьютерной томографии молочных желез являются рентгенологически плотные железы (для исключения рентгенонегативного рака молочной железы).

При лимфогенном метастазировании рака молочной железы компьютерная томография помогает выявить поражение лимфоузлов, сопровождающих внутреннюю грудную артерию, увеличенные подмышечные лимфоузлы и лимфоузлы средостения.

При гематогенном метастазировании рака молочной железы, как правило, поражаются легкие, плевра, головной мозг, кости, печень. Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом для выявления метастазов в легких (частота метастазирования в легкие составляет 15%).

II.Мультиспиральная томография. По сравнению с рентгеновской и магнито-резонансной томографией наибольшей диагностической ценностью обладает мультиспиральная динамическая томография (рис. 26).

Рис. 26. Динамическая мультиспиральная томография молочной железы. Выявляется быстрое (в течение трех минут) накопление контрастного вещества в узле и его четкая визуализация в виде гиперинтенсивного образования овальной формы (а-в); г - графическая характеристика визуализации.

Введение внутривенно контрастирующего препарата позволяет получить важную информацию о характере васкуляризации опухоли, степени проницаемости сосудов, скорости накопления контрастного вещества. Кроме того, возможно трехмерное изображение органа.

Чувствительность динамической мультиспиральной томографии составляет 98% для инвазивных злокачественных поражений молочной железы и от 72 до 94% — для рака in situ.

III. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Позитронно-эмиссионная томография – высокоспецифичный, неинвазивный метод визуализации, при котором с помощью короткоживущих меченых соединений получают трехмерное цветное изображение распределения этих веществ в организме и точно выявляют области ткани с повышенной биологической активностью (рис. 27).

Рис. 27. Позитронно-эмиссионная томография при раке левой молочной железы.

В отличие от других методов выявления опухолей и метастазов (КТ, МРТ, сцинтиграфия), направленных на визуализацию анатомических образований, ПЭТ отражает одновременно и анатомию и функцию активных тканей, что наиболее актуально при диагностике опухолей и метастазов.

Для выявления злокачественных опухолей и их метастазов наиболее широко используется аналог глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), которая является маркером углеводного обмена. В основе диагностики злокачественных опухолей методом ПЭТ лежат особенности обмена веществ в злокачественных клетках, в частности повышенный гликолиз, поэтому злокачественные опухоли и метастазы при ПЭТ визуализируются на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги.

В доброкачественных образованиях, так же как и в неизменных тканях, повышенное накопление 18F-ФДГ в норме не наблюдается, что позволяет определять новообразования и метастазы любой локализации при исследовании всего тела.

Опухоль молочной железы обычно имеет более низкий уровень метаболизма, чем у других видов опухолей, например рака легкого. Поэтому диагностика первичной опухоли и метастазов с помощью ПЭТ может быть затруднена. Практикой показано, что ПЭТ может определить первичную опухоль, локорегионарные и отдаленные метастазы, за исключением микроскопических, но никогда не может выявить образования размером 5-10 мм. Ограничения чувствительности в выявлении малых очагов в какой- то степени и ограничивает роль ПЭТ, особенно пораженных лимфоузлов подмышечной области, хотя описано определение маммографически негативных узлов и мультифокальных поражений с помощью ПЭТ. При оценке отдаленных метастазов ПЭТ превосходит анатомические методы визуализации и очень чувствительна при локализации очагов в мягких тканях. Исключение составляют отдельные остеобластические метастазы, которые могут быть ложноотрицательными. Возможность ПЭТ мониторинга должна использоваться для индивидуализации терапии. Уровень метаболизма опухоли при эффективной химиотерапии снижается гораздо быстрее уменьшения размеров опухоли. Отсутствие изменений метаболизма во время лечения говорит о его неэффективности.

Оценка первичного очага. В настоящее время показаны высокая чувствительность и специфичность ПЭТ для опухолей более 2 см, тогда как с уменьшением размера очага снижается вероятность его обнаружения. Доброкачественные и злокачественные новообразования различаются достаточно легко по уровню метаболизма, SUV в злокачественной опухоли в 3-4 раза выше. Используемые ПЭТ сканеры для всего тела не оптимальны для исследования молочной железы (как и в рентгенологии, где снимки молочной железы не производятся на общих аппаратах), небольшой орган требует аппаратуры с меньшим полем зрения. В настоящее время создаются специализированные ПЭТ сканеры для исследования молочной железы, опубликованные результаты пилотных исследований говорят о возможности определения очагов размером 5 мм.

Выявление регионарных метастазов. Наличие или отсутствие регионарных метастазов – важнейший прогностический фактор, а количество таких осложнений, как отеки, боли, повреждения нервов, возникающих при удалении подмышечных лимфоузлов и последующей лучевой терапии, доходит до 40-70%. Понятна необходимость оценки статуса этих лимфоузлов. Чувствительность ПЭТ около 80%, что выше, чем у других методов визуализации. Естественно, это не касается микрометастазов, недоступных для диагностики и другими методами.

Выявление отдаленных метастазов. ПЭТ намного более чувствительна в детекции остеолитических метастазов по сравнению с планарной сцинтиграфией. Есть данные о более неблагоприятном прогнозе у тех пациентов, которые имели высокий уровень метаболизма таких метастазов. А вот некоторые остеобластические метастазы могут быть лучше видны при исследовании с 99 Tc.

Оценка ответа на лечение. Изменение тактики лечения под влиянием ПЭТ данных происходят в 30% случаев, что связано в основном с выявлением отдаленных метастазов.