АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапы эндодонтического лечения. 1. Обезболивание. Для реализации прин­ципа безболезненного лечения зубов целесооб­разно использовать только высокоэффективные анестетики

1. Обезболивание. Для реализации прин­ципа безболезненного лечения зубов целесооб­разно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие минимальной токсич­ностью. Все местные анестетики делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин) и эфирные (новокаин, дикаин, анес­тезин). По сравнению с новокаином, лидокаин в 4 раза сильнее и в 2 раза его токсичнее. Ульт­ракаин (артикаин) в 5 раз сильнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина. Маркаин (бупивакаин) в 8 раз сильнее и в 3 раза токсичнее новокаина. Чтобы уменьшить общую реакцию со стороны организма на введение местного анестетика, не­обходимо вводить анестетик медленно (не ме­нее 20 секунд).

Для более высокой эффективности инъек­ционной анестезии к анестетику добавляется вазоконстриктор (адреналин или норадреналин). В стоматологии для обезболивания зубов ис­пользуют следующие концентрации вазоконст-рикторов: адреналин — 1:50000—1:250000, норад­реналин — 1:50000-1:100000. Надо учитывать, что для больных с заболеваниями сердца более опасен адреналин, а при гипертензивных состо­яниях (гипертония) более опасен норадреналин.

Высокой реакцией к адренэргическим веще­ствам обладают больные тиреотоксикозом, диа­бетом, а также лица, принимающие трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин), препараты резерпин, раунатин, аминазин, тиреоидные гормоны. У таких пациентов применя­ют новый вазоконстриктор — фемипрессин (октопрессин). Он влияет на кровоток путем вазо-констрикции вен, а не артерий и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболевания­ми. Противопоказанием к его применению явля­ется беременность, так как он вызывает сокра­щение матки.

2. Препарирование основной кариозной полости производится с соблюдением всех принципов и этапности, дабы предотвратить контаминацию микроорганизмов из кариозной полости в полость зуба. В случаях, если кариоз­ная полость располагается на боковой поверх­ности, в пришеечной области, либо в слепой ямке, сначала производится препарирование основной полости, а затем трепанация коронки зуба через жевательную поверхность в боковых зубах, либо через оральную поверхность в пе­редней группе зубов. Передние зубы трепани­руются в центре язычной (небной) поверхнос­ти и перпендикулярно продольной оси зуба.

3. Вскрытие пульповой камеры осуществ­ляется шаровидным бором №2 на низкой ско­рости вращения по кратчайшему пути в сторо­ну наиболее выступающего рога пульпы. Бор следует держать параллельно оси зуба.

4. Раскрытие и расширение пульповой ка­меры с ампутацией коронковой части пульпы зуба. Вначале осуществляются снятие крыши пульповой камеры по периметру и ампутация ко­ронковой части пульпы. Затем движениями из­нутри кнаружи производится расширение пуль­повой камеры до момента, пока кариозная по­лость не будет плавно переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать параллельно про­дольной оси зуба в соответствии с ее наклоном.

Раскрытие и расширение полостей цент­ральных зубов.

При расширении пульповой камеры пере­дних зубов необходимо широкое иссечение тка­ней в сторону режущего края с созданием ворон­кообразной полости, что позволит полностью очистить пульповую камеру от содержимого, обеспечит свободный доступ эндодонтических инструментов в канал и его качественное плом­бирование. Контуры сформированной полости должны отражать анатомию пульповой камеры. При необычной форме коронковой полости, не­типичном расположении и наличии дополни­тельного устья требуется большее расширение пульповой камеры. Дополнительные каналы могут иметь вид двух каналов с двумя устьями, двух каналов с одним устьем и латеральных ка­налов, отходящих от основного.

Ошибки при раскрытии полостей централь­ных зубов:

а) неполное удаление путридных масс и пульпы из полости зуба. Данная ошибка приво­дит к изменению цвета коронки зуба;

б) неправильное формирование стенок по­лости. Данная ошибка приводит к перфорации стенки корпя зуба в области искривленного апек­са, так как стенка является направляющей силой для эндодонтического инструмента. Для обес­печения лучшего доступа к искривленной части корня следует расширить препарируемую по­лость как можно ближе к центральной оси зуба. Так, при дистально-лингвальном искривлении апекса стенки сформированной полости должны быть скошены мезиально;

в) неполное раскрытие полости зуба. Если при раскрытии оставить лингвальное плечо, то ось любого эндодонтического инструмента заво­дится на него, что может вызвать поломку инст­румента и некачественную обработку канала. Лингвальный выступ рациональнее убирать длинным конусовидным алмазным бором. Час­тичное раскрытие пульповой камеры не позволяет также обнаружить устье дополнительного капала при его наличии, что приводит к отсут­ствию эвакуации его содержимого и формирова­нию хронического очага инфекции;

г) неправильное раскрытие полости зуба. Смещение бора от продольной оси в процессе раскрытия и расширения пульповой камеры приводит к перфорации коронки либо полости зуба, с медиальной или губной поверхности.

Раскрытие и расширение полостей малых коренных зубов (премоляров).

Трепанацию зуба следует проводить с жева­тельной поверхности, точно посредине централь­ной выемки. Ось бора во время препарирования следует располагать параллельно продольной оси зуба. Вскрытие пульповой камеры осуществ­ляют шаровидным бором №2. Далее проводится ее овальное расширение в щечно-язычном на­правлении на ширину бора, чтобы можно было обнаружить устья корневых каналов. Известно, что дно полости находится на уровне шейки зуба, что позволяет избежать ос­ложнений при манипуляциях в пульповой каме­ре. Работа внутри полости зуба также осуществ­ляется шаровидным бором на низкой скорости до полного ее очищения от остатков пульпы. Полость зуба и устье корневого канала должны быть достаточно расширены, чтобы позволить инструментам беспрепятственно опускаться в корневой канал.

Ошибки при раскрытии малых коренных зу­бов:

а) неправильное раскрытие полости зуба при­водит к перфорации коронки, либо стенки полос­ти зуба. Если дистальный наклон оси зуба не бу­дет учтен, то следует ожидать перфорации мезиальной стенки в области шейки зуба (рис. 2.23). Неверно раскрытая полость также может приве­сти к перфорации стенки пульповой камеры, либо корня зуба (рис. 2.24). Наиболее часто перфори­руемый — первый премоляр верхней челюсти;

б) перфорация бифуркации. При работе сле­дует учитывать топографию дна пульповой камеры, что позволит избежать перфорации в об­ласти бифуркации 14, 24 зубов;

в) неполное раскрытие полости зуба приво­дит к некачественной механической и медика­ментозной обработке корневого канала, а значит, и к формированию хронического очага инфек­ции в периодонте. Первым симптомом некачественного раскрытия полости премоляра является изменение цвета коронки зуба (дисколорит эмали).

Раскрытие и расширение полостей боль­ших коренных зубов (моляров).

При лечении больших коренных зубов тре­панацию следует начинать через жевательную по­верхность в центре мезиальной ямки фиссурным бором. Вскрытие пульповой камеры осуществля­ется шаровидным бором №4—6, расширение — фиссурным бором. Расширение производится более широко в сторону узких корневых каналов (в молярах верхней челюсти — в щечную сторону, в молярах нижней челюсти — в медиальную сторо­ну) движениями бора изнутри кнаружи. При расширении пульповой камеры следу­ет помнить, что дно полости зуба находится на глубине 9 мм, то есть на уровне шейки зуба.

Ошибки при раскрытии больших коренных зубов:

а) перфорация дна пульповой камеры. При работе в полости зуба следует по­мнить, что ее дно располагается на уровне шей­ки зуба. Только знание топографии и анатомии позволит избежать травмы бифуркации либо трифуркации;

б) неполное раскрытие полости зуб. Приводит к некачественной механической и медикаментозной обработке корневых каналов, а значит, к формированию хронического очага инфекции в периодонте. Первым симптомом не­качественного раскрытия полости моляра является изменение цвета коронки зуба (дисколорит эмали);

в) неполное удаление пульпы и путридных масс из пульповой камеры из полости зуба. Дан­ная ошибка приводит к изменению цвета корон­ки зуба;

г) неправильное формирование стенок поло­сти. Данная ошибка приводит к перфорации стенки корня зуба, так как уступы являются на­правляющей силой эндодонтического инстру­мента. Для обеспечения лучшего доступа к ка­налам зуба следует расширить препарируемую полость как можно шире в сторону узких и ис­кривленных каналов, что также позволит обна­ружить устье дополнительного канала.

5. Экстирпация пульпы из корневого канала зуба. Экстирпация пульпы осуществляется пульпоэкстрактором соответствующего размера, который вводится по стенке корневого канала до упора (физиологического апекса), поворачива­ется по часовой стрелке на 360° и извлекается также по стенке корневого канала вместе с сосу­дисто-нервным пучком. Извлеченная пульпа по форме и длине соответствует конфигурации кор­невого канала. Эту манипуляцию следует повто­рить, дабы убедиться в полной экстирпации пульпы зуба.

6. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и меди­каментозную обработку. Инструментальная об­работка узких и облитерированных корневых каналов проводится с использованием дрильборов и буравов. Расширение следует проводить до тех пор, пока в канал свободно не будет входить инструмент, имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента, вводимого в начале обработки. Чередуя инструменты боль­шого и малого размеров, добиваются его расширения и очищения. Следует помнить, что хоро­шо обработанным корневой канал можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а извлекаемый дентин выглядит сухим и светлым. Во время инструментальной обработки необходимо применять меди­каментозное орошение корневого канала самы­ми эффективными антисептиками низких кон­центраций и физиологической температуры.

7. Удаление «смазанного слоя» со стенок корневых каналов. «Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов. Он состоит органических и неорганических компонентов, по составу близок к дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при препарировании кариозной полости. «Смазанный слой» состоит из коагулированных белков, остатков пульпы и отростков одонтобластов, клеток крови, микроорганизмов, коллагеновых волокон дентина, кристаллов гидроксиапатита.

«Смазанный слой» полностью закупоривает дентинные канальцы корня, препятствует проникновению в них лекарственных веществ, ухудшает адаптацию и краевое прилегание эндогерметика, служит источником и путем инфнцирования периодонта, поэтому перед пломбированием «смазанный слой» со стенок канала необходимо удалять.

Существуют несколько методов удаления смазанного слоя со стенок корневого канала. Наиболее простым и достаточно эффективным методом является промывание корневого канала растворами гипохлорита натрия и ЭДТА. Однако следует учитывать, что полноценное растворение и удаление «смазанного слоя» достигается лишь при длительной экспозиции этих препаратов. Сначала в процессе инструментальной обработки производится ирригация канала гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой корневого канала составило 20—30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной кодой и просушен бумажными штифтами. В настоящее время выпускаются специальные препараты, представляющие собой 8-20% водные растворы ЭДТА и предназначенные для кондиционирования стенок корневых каналов и удаления смазанного слоя перед пломбированием: «MD-Cleanser» (Meta Blamed Co., Ltd), «Salvizol E.D.T.A.» (Pierre Holland), «EDTA 18% Solutions (Ultradent) и т.д.

Так же можно воздействовать на поверхность дентина 36% фосфорной или малеиновой кислот в течение 15 секунд приводит к полному удалению «смазанного слоя», раскрытию отверстий дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов дентина, придает поверхности стенки корневого канала микроудерживаюшие характеристики. Однако, по нашему мнению, в данном случае неоправданно велик риск раздражающего действия кислот на ткани периодонта. Кроме того, в клинических условиях весьма сложно эффективно и гарантировано проконтролировать правильность выполнения манипуляций, удалить протравливающий препарат из корневого канала.

Попытки удалить «смазанный слой» механическим способом, например, с помощью эндодонтических щеток, приводят лишь к его уплотнению.

Одним из способов воздействия на смазанный слой и блокирования инфицированного пристеночного дентина является обработка стенки корневого канала самопротравливающим адгезивом VI поколения «Etch & Prime 3.0» (Degussa). При этом происходит трансформация смазанного слоя, образование гибридного слоя и надежная герметизаиия поверхности дентина. Кроме того, одношаговые самопротравливающие адгезивы обладают минимальным токсическим и антипролиферативным действием, которое прекращается сразу после полимеризации, к тому же осуществляется мощное антибактериальное действие «Etch & Prime 3.0». Но необходимо иметь в виду, что антисептики обычно применяемые в процессе инструментальной и медикаметозной обработки корневых каналов, нарушают проникновение адгезива в дентин и его полимеризацию. Поэтому, если планируется обработка стенок корневого канала адгезивной системой, для ирригации канала в процессе инструментальной обработки следует использовать только дистиллированную воду или стерильную воду для инъекций. Допускается использование 3% раствора перекиси водорода с последующим тщательным промыванием канала дистиллированной водой.

8. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. Заключительным этапом подготовки канала к пломбированию является промывание его дистиллированной водой и высушивание.

В эндодонтии высушивание корневых каналов обычно проводят следующим образом: сначала влагу из просвета канала удаляют бумажными штифтами, затем канал обрабатывают летучими, быстро испаряющимися веществами: спиртом, эфиром, хлороформом. Они вносятся в корневой канал на ватной турунде или на бумажном штифте, затем нужно подождать несколько секунд до полного испарения жидкости. Эти препараты обезвоживают пристеночный дентин, обладают бактерицидными свойствами.

Средство «Гидроль» фирмы «Septodont» значительно превосходят традиционно применяемые спирт и эфир. «Гидроль» изготовлен на основе ацетона и этилацетата. Он не только высушивает канал, но и обезжиривает его стенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного материала.

Очень удобным и эффективным средством высушивания корневого канала является использование вакуумного адаптера «LuerVacuum Adapter» с капиллярными насадками «Сарillагу Tips» (Ultradent). Вакуумный адаптер напоминает наконечник стоматологического «пылесоса», с тем отличием что на «активной» стороне у него имеется резьба для фиксации капиллярных насадок, эндонасадок другого типа или обычных инъекционных игл. Адаптер подсоединяется к «пылесосу» стоматологической установки, эндонасадка вводится в просвет корневого канала и перемешается там вверх-вниз несколько раз. При этом в канале создается сильное «отсасывающее» движение воздуха, высушивающее канал и удаляющее из него загрязнения. Применение вакуумного адаптера также эффективно при необходимости удалить небольшое количество влаги с краев кариозной полости в процессе пломбирования композитами, когда использование обычного «пылесоса» или воздушного пистолета нежелательно из-за опасности загрязнения поверхности композита или стенок полости.

9. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим рентгенологическим контролем качества пломбиро­вания. Это самый ответственный этап в лечении осложненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зависит исход заболевания. Для пломбирования каналов используют следу­ющие материалы:

1) пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П (АО ВладМиВа), Endobtur, Endomethasone (фирма Septodont), цинк-эвгеноловая паста;

2) пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD);

3) пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26, AH-Plus;

4) материалы на основе резорцин-формали­на: резорцин-формалиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО ВладМиВа);

5) гуттаперча, термафил (фирма Dentsply). После пломбирования каналов необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломбированы на всем протяжении.

Пломбировать следует до физиологическо­го апекса с последующей рентгеногра­фией, констатирующей качество заполнения корневого канала зуба.

10. Постановка постоянной пломбы. Для ре­ставрации депульпированных зубов рекоменду­ется использовать композитные пломбировоч­ные материалы, позволяющие восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы.

СХЕМА

ориентировочной основы действия лечения пульпита методом витальной ампутации

Примечание: Данный метод лечения пульпита можно провести в 2 по­сещения. Во время второго посещения лечебные пасты на основе кортико-стероидов обязательно должны быть заменены одонтотропными пастами.

СХЕМА

ориентировочной основы действия лечения пульпита методом витальной экстирпации.

Примечание: При плохо проходимых или непроходимых каналах необходимо провести внутриканальный электрофорез с йодидом калия и применить импрегнационные методы обработки каналов (с 4 по 9 п.п.).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 779 | Нарушение авторских прав