АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита. Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной по­становки диагноза, выбора метода лечения, на­рушений во время проведения лечения выбран­ным методом, незнания топографических осо­бенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.

Очень часто хронический фиброзный пуль­пит, протекающий бессимптомно, лечат как ка­риес, не найдя сообщения с полостью зуба, кото­рое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрас­те. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходи­мость более тщательного ее осмотра и зондиро­вания. Если препарирование стенок (дентиноэмалевой границы) безболезненно, то надо заду­маться, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полос­тью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препари­руют стенки кариозной полости, а со дна размяг­ченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверх­ность кариозной полости, обращенная к полос­ти зуба!).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной ди­агностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышья­ковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонти­ту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации приводит к остеомиелиту с от­торжением секвестров в течение долгого време­ни после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приво­дит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраст, резистентность организма, интенсив­ность кариеса (индекс КПУ) у данного пациен­та. Часто хронический фиброзный пульпит при­нимают за острый очаговый и выбирают непра­вильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа пос­ле начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хро­ническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непереносимость анестетика, сердеч­но-сосудистые заболевания в суб- и декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертони­ческая болезнь могут вызвать у пациента обмо­рок, коллапс, шок.

Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минималь­но (0,2-0/1 мл).

Кровотечение из канала при лечении пуль­пита возникает при неполной экстирпации пуль­пы, травме периодонта эндодонтическим инст­рументом, у больных с гипертонической болез­нью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазоконстриктор вна­чале вызывает резкое сужение капилляров, а за­тем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кро­вотечение не остановилось, подвести к верхуш­ке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водорода, тромбином, £-аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько ми­нут. Эффективна диатермокоагуляция (2—3 се­кунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта).

При необходимости внутриканально вводят 1% раствор викасола (витамин К) или 10% ра­створ хлористого кальция. Если канал пломби­руют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рас­сасываться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в боль­шинстве случаев приводит к развитию периодон­тита. Многие врачи продолжают счи­тать, что импрегнация каналов резорцин-форма­линовой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действи­ем, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после про­ведения резорцин-формалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные резуль­таты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются дест­руктивные изменения). Эти цифры не относят­ся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-форма­линовой пастой (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н., 1997).

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгеногра­фии до физиологической верхушки. При нали­чии изменений в периодонте возможно плом­бирование канала до анатомической верхушки.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначи­тельной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (1 - 3 про­цедуры по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 2.минуты на проекцию верхушки корня, 1—3 раза, дарсон­вализацию 1—3 раза по 15 минут.

При периостите делают разрез по переход­ной складке, через который удаляют излишки пломбировочного материала. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и суль­фаниламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материа­ла в нижнечелюстной канал (в случае его близ­кого расположения к корням 36, 37, 38, 46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а за­тем чувство онемения в половине нижней челю­сти. В данном случае вопрос об удалении плом­бировочного материала из нижнечелюстного ка­нала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенно­го в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать вос­палительный процесс терапевтическими метода­ми (противовоспалительная терапия и физиоле­чение: ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в ка­нале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого из­бежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

• угол поворота дрилъбора — 90° по типу подзаводки часов;

• дрильборы, рашпили и другой инструмен­тарий используют в строгой последовательнос­ти по номерам;

• устье канала должно быть расширено;

• в искривленных каналах дрильбор предва­рительно сгибают;

• работу проводят, обрабатывая канал пре­паратами, содержащими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхуш­ку. В случае выведения эндодонтического инст­румента за пределы верхушки корня во избежа­ние ожога периодонта внутриканальный электро­форез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки кор­ня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорне­вом зубе или удаление зуба. Затем пытаются из­влечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если копчик инструмента выступа­ет из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, прово­дят 1—2 процедуры депофореза или внутриканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их ок­раски) при силе тока 2—3 мкА по 20 секунд или 5% раствором йода по той же методике (в облас­ти жевательных зубов). Далее канал пломбиру­ется по мере проходимости пастами, содержащи­ми резорцин и формалин для дезинфекции и му­мификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышь­яковистый периодонтит) возникает в случае пе­редозировки мышьяковистой пасты, несоблю­дения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Па­циент в данном случае предъявляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусыва­нии. Врач должен раскрыть полость зуба, уда­лить все из каналов, промыть каналы антидота­ми мышьяковистой кислоты: 1% раствором йо­динола, 5% унитиола, 30% тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцве­чивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышь­яковистого периодонтита в стадии интоксика­ции в острый верхушечный периодонтит в ста­дии экссудации зуб оставляется открытым па 3—4 дня.

При попадании мышьяковистой пасты па десну (в результате плохой изоляции) необходи­мо обработать десну ферментами, удалить учас­ток некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йо­дистого калия в виде туширования или десятиминутной аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба об-литерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси. Бор при работе в кариоз­ной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья кана­ла, она закрывается стеклоиономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфори­руется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломби­руют и канал, и перфорацию одним и тем же мате­риалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связа­но с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности с количеством каналов в зависимости от групповой принадлеж­ности зуба.

Непломбирование дополнительных кана­лов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем — к развитию перио­донтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и го­товность встретиться с индивидуальным строе­нием и расположением каналов помогают избе­жать врачу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции успешными.

Таким образом, с уверенностью можно ска­зать, что тщательная механическая и медикамен­тозная обработка корневых каналов, сопровож­даемая идеальным пломбированием до физиоло­гического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на дол­гие годы.

Невозможно перечислить все ошибки и ос­ложнения, которые могут возникнуть при лече­нии пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения — грамотно их исправить.

Залог успеха — это не только желание сто­матолога сделать эндодонтическую работу каче­ственно, но и хорошие знания анатомии и топог­рафии каждого зуба, готовность к любым особен­ностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание современных высоких технологий, что позволит получить мак­симальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом раз­решить проблему сохранения зуба и зубочелюстной системы в целом.

СХЕМА

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 781 | Нарушение авторских прав