АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика рака прямой кишки

Клиника раковых заболеваний прямой кишки зависит от стадии, характера роста опухоли, уровня ее расположения.

Злокачественной опухоли прямой кишки свойственны медленный рост и постепенное развитие симптомов. Наиболее характерные из них — патологические выделения из прямой кишки, расстройство функции кишечника, изменение ритма дефекации и формы кала, поносы, нарушение проходимости кишечника, болевые ощущения. Из общих симптомов, которые появляются значительно позже вследствие распространения процесса, следует отметить землисто-серый цвет лица, сухость и бледность кожного покрова, анемию, уменьшение массы тела.

Боль и ее интенсивность зависят от локализации опухоли, ее размеров, прорастания в окружающие ткани. Часто боли обусловливаются сопутствующими заболеваниями (геморроем, анальной трещиной, спастическим колитом и др.).

Для каждой локализации опухоли прямой кишки характерны свои симптомы. Например, при раке заднепроходного канала ранними симптомами являются боли, слизисто-гнойное отделяемое, наличие крови при акте дефекации. Этот вид рака дает ранние метастазы в паховые лимфатические узлы.

При раке нижнеампулярного отдела отмечаются выделение слизи и крови из заднего прохода при дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке. При распространении процесса боли могут иррадиировать в задний проход, крестец, копчик и даже в поясничную область.

Рак средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки помимо патологического выделения сопровождается тенезмами, поносом, чередующимся с запорами, постепенно развивающейся кишечной непроходимостью, выражающейся в упорных запорах, вздутием живота, схваткообразными болями. Одно из частых осложнений рака прямой кишки — низкая обтурационная кишечная непроходимость с ее симптомами, по сравнению с высокой тонкокишечной непроходимостью, которая развивается бурно и в течение более короткого времени.

Особенно трудным для диагностики принято считать течение и симптоматику рака прямой кишки, развивающегося на фоне диффузного полипоза толстой кишки, хронического парапроктита, свищей прямой кишки, неспецифического язвенного колита и болезни Крона. В этих случаях единственным методом диагностики служит лечение указанных заболеваний, динамическое наблюдение больного с проведением биопсий из патологических образований.

Методы диагностики рака прямой кишки. В связи с тем, что начальные проявления заболевания длительное время протекают бессимптомно, а полипы толстой кишки возникают у 90 % лиц старше 40 лет, представляется целесообразным всех людей старше этого возраста подвергать диспансерному обследованию.

Как правило, установление диагноза не только рака прямой кишки, но и других заболеваний, начинается с общего осмотра больного, пальпации лимфатических узлов. Они могут быть увеличены в надключичной области при раке средней и верхней третей прямой кишки (вирховский метастаз), а также в паховых областях при раке анального отдела. Исследуются органы брюшной полости; в коленно-локтевом положении осматривается задний проход, затем в этом же положении производится пальцевое исследование прямой кишки. Если проводить его в разных положениях, возможно обнаружение опухоли на расстоянии 9–10 см от ануса. При исследовании больного на корточках и натуживании опухоль можно пропальпировать в 14–15 см от ануса, т. е. в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Кроме того, при пальпации определяются подвижность опухоли, ее отношение к клетчатке таза, выделения из прямой кишки, консистенция опухоли, степень проходимости кишки в зоне опухоли, а также обнаруживается опухоль в зоне, которая не просматривается с помощью ректоскопа. Пальцевое исследование в разных положениях (коленно-локтевом, на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, на правом и левом боку, сидя на корточках) всегда должно предшествовать любому методу исследования. Ректальное исследование должно осуществляться планомерно, методично, безболезненно. Для этого область анального отверстия смазывают вазелином или мазью с дикаином.

При опухолевой непроходимости верхнеампулярного отдела прямой кишки при пальцевом исследовании отмечается расслабление сфинктера и зияние ампулы прямой кишки. Этот симптом называется симптомом «обуховской больницы».

При комплексном исследовании представляется возможным оценить форму, размеры, консистенцию предстательной железы и семенных пузырьков. Следует обратить внимание также на состояние костей таза (копчика, крестца, седалищных костей и мягких тканей). Никакой другой метод, в том числе и эндоскопический, не позволяет получить разностороннюю информацию и не может сравниться с пальцевым методом.

Хирург также обязан производить влагалищное исследование с целью определения прорастания опухоли в стенку влагалища. Необходимо установить, нет ли метастазов, выполнима ли операция. Причем хирург может производить одновременное исследование двумя пальцами: указательный палец левой руки во влагалище, а указательный палец правой руки — в прямой кишке.

Ректороманоскопия. Во время ее проведения исследуются прямая кишка и ректосигмоидный отдел. Визуально можно осмотреть слизистую, взять отпечаток, смыв, биопсию тканей. Цитологическое исследование менее травматично. Материал получают с помощью поролонового тампона или специальной щеточки, которыми осторожно проводят по поверхности опухоли. Материал помещают на 2–3 хорошо обезжиренных предметных стекла, окрашивают по Романовскому — Гимзе и изучают под микроскопом.

Изменений со стороны крови и мочи при неосложненном раке прямой кишки обычно не бывает, но в поздних стадиях увеличивается СОЭ.

Можно произвести лапароскопию с целью выявления асцита и метастазов рака и ультразвуковое исследование с целью установления асцита или метастазов в печень.

Рентгенодиагностика рака прямой кишки. Подготовка больных к исследованию производится по следующей схеме:

1) больной в течение 1–2 суток находится на бесшлаковой диете;

2) за 15–16 часов до исследования он принимает 20–30 мл касторового масла;

3) накануне вечером и утром в день исследования больному делают по 2 очистительных клизмы с интервалом в 1 ч.

При стенозирующих опухолях за двое суток до исследования больные принимают дробными дозами до 200–250 мл 15 % раствора сульфата магния, а накануне и утром в день исследования делают по одной очистительной клизме.

Контрастная взвесь для ирригоскопии готовится из расчета 1 часть порошка сульфата бария на 4 части теплой воды. Взвесь тщательно размешивается в течение 30 мин электросмесителем.

Для исследования необходимо не более 800 мл этой взвеси (при добавлении в нее 5 г порошка танина). После опорожнения кишку раздувают воздухом ретроградно с помощью резиновой трубки с баллоном Ричардсона. Для введения бариевой взвеси применяют аппарат Боброва с пластмассовым наконечником, который смазывают вазелином. При недержании взвеси используют эндотрахеальную трубку с манжеткой.

Для распознавания метастазов в паховые, тазовые и поясничные лимфатические узлы при опухолях прямой кишки применяют прямую лимфографию. Особенно это важно при эндолимфатическом введении дибунола для лечения рака.

Рентгенологическая картина при раке прямой кишки такая же, как и при раке других органов желудочно-кишечного тракта. Она характеризуется дефектом наполнения, при экзофитном росте — ригидностью, нечеткостью и неровностью контуров кишки, сужением ее просвета, дополнительной тенью, деформацией кишки, локальными изменениями рельефа слизистой и т. д.

При подозрении на метастазы в печень проводятся ее сканирование, ультразвуковое исследование или лапароскопия. Если при лапароскопии или сканографии выявлены асцит или метастазы в печень, накладывают колостому. При отрицательных сканограмме и лапароскопии показана лапаротомия, во время которой решается вопрос об объеме оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике необходимо опухоли прямой кишки дифференцировать от геморроя, доброкачественных опухолей, полипов, дивертикулов, сифилиса, туберкулеза, хронических воспалительных процессов в прямой кишке и параректальной клетчатке, эндометриоза прямой кишки и ректовагинальной перегородки. Врачу следует внимательно относиться к жалобам пациента, проявлять максимальную онкологическую настороженность к каждому больному, у которого имеется микросимптоматика рака, проводить пальцевое исследование и ректороманоскопию.

Отличить рак прямой кишки от геморроя нетрудно, если помнить, что при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации в виде алых капель или пятен на поверхности твердых каловых масс, а при раке кровь обычно изменена, смешана со слизью или гноем и появляется в начале дефекации. При выпавших геморроидальных узлах больного надо срочно госпитализировать, вылечить ущемление и после стихания воспалительных процессов, болевого синдрома и рассасывания тромбов тщательно обследовать его с целью исключения рака.

При колитах слизистая оболочка прямой кишки на большом протяжении имеет одинаковый красный цвет, значительно отличающийся от нормального розового. Трудно дифференцировать опухоли этого отдела кишечника от многодольчатых полипов (с крупными ворсинами) на широком основании, которые могут быть инфицированы и малигнизированы, и даже после биопсии нет уверенности в злокачественном их перерождении. Поэтому такие больные должны наблюдаться и периодически осматриваться, а в конечном счете все они должны подвергнуться оперативному лечению.

Ворсинчатые полипы легко отличить от рака по мягкой консистенции образования и выделению слизи и после цитологического или гистологического исследования.

Трудно отличить лучевые язвы от рака через длительный срок после облучения рака шейки матки. Помогают анамнез, цито- и гистологическое исследование и наблюдение.

При прорастании прямой кишки опухолью других органов помогает тщательное исследование шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря. Всегда надо исключать рак прямой кишки при подозрении на локализацию опухоли в одном или смежных органах.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав