 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Родоразрешение при гестозе9.1. Общие положения 279 9.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути 283 9.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери 321
Ситуационные задачи и контрольные вопросы 327 Список основной литературы 337
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВР — активированное время рекальцификации АДА — акцелерация—децелерация—акцелерация АДГ — антидиуретический гормон АДФ — аденозиндифосфат АлАт — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АсАТ — аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфат АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БПР — бипариетальный размер БФП — биофизический профиль В К — время кровотечения ВРК — весоростовой коэффициент ВСК — время свертывания крови ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДАЛ — двигательная активность плода ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови) ДДП — дыхательные движения плода ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах ЗВУР — задержка внутриутробного развития (плода) ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИР — индекс резистентности КИГ — кардиоинтервалография КОД — коллоидно-осмотическое давление КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография КТГ — кардиотокография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛЗР — лобно-затылочный размер МПК — маточно-плацентарный кровоток МРТ — магнитно-резонансная томография НМГ — низкомолекулярные гепарины ОДН - острая дыхательная недостаточность ОЖГ — острый жировой гепатоз 17-ОКС — 17-оксикортикостероиды ОГШ ~ острая почечная недостаточность ОГЩН ~ острая почечно-печеночная недостаточность ОГ1СС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦк ~ объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПДф - продукты деградации фибрина ПИ ~ пульсационный индекс ПЛ ~~ плацентарный лактоген ПОЛ ~~ перекисное окисление липидов PACK ~ регуляция агрегантного состояния крови РКФМ ~ растворимый комплекс фибрин-мономеров СДО "~ систолодиастолическое отношение СДР - синдром дыхательных расстройств СЗП ~ свежезамороженная плазма СИ "" систолический индекс ТП ~ тонус плода УЗИ ~ ультразвуковое исследование УИ — ударный индекс ФПК ~ фетоплацентарный кровоток ФПН ~ фетоплацентарная недостаточность ХГ "~ хронический гонадотропин ХГН ~ хронический гломерулонефрит цАМФ ~ циклический аденозинмонофосфат ЦВД ~ центральное венозное давление ЦИК ~ циркулирующие иммунные комплексы ЧДД — частота дыхательных движений ЧсС ~ частота сердечных сокращений ЭЭГ — электроэнцефалограмма ПРЕДИСЛОВИЕ
Гестоз (более раннее название — поздний токсикоз беременных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики. Долгие годы гестоз занимает 2—3-е место в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и сосудистой системы), новорожденных и детей (нарушение физического и нервно-психического развития, последствия перенесенной гипоксии). По данным Министерства здравоохранения РФ (2001— 2002), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не изменилась. Три четверти всех материнских потерь определяется тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных. При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от гестоза выявляются либо социально-экономические проблемы (плохие условия жизни, недостаточность питания, стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности, отсутствие врачебного контроля), либо несовершенство ведения беременных с факторами риска по развитию гестоза в женской консультации и акушерском стационаре (недостаточно полное обследование, невыявление экстрагенитального заболевания, отсутствие медикаментозной профилактики, недооценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразреше-ние, полипрагмазия или неадекватное лечение без устранения гиповолемических и гиперкоагуляционных нарушений). Затруднение вызывает отсутствие в стране общепринятой классификации, которая должна определять тактику ведения, объем и характер терапевтических мероприятий, срок и метод родоразрешения. Рекомендуемая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х (1998), довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для клинической оценки. Ситуация у пациенток с гестозом может меняться быстро и "вызванная беременностью гипер-тензия без значительной протеинурии" (рубрика 013) через несколько часов превращается в рубрику 015 — "эклампсия", заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо постэклампсической комой или другими осложнениями. И хотя в большинстве клинических наблюдений удается справиться с этой тяжелой патологией, сохранить жизнь и здоровье матери и плода, гестоз остается непредсказуемым в своих исходах. Классификация комитета по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клинические проявления гестоза, которые предшествуют потере сознания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином "преэклампсия", сохранив наименование судорожного коматозного припадка как "эклампсия". При этом не принимается во внимание весьма различное проявление основных клинических симптомов гестоза. Отеки могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки; гипертензия -повышение артериального давления от 140/90 до 200/130 мм рт.ст.; суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10—20 г и более. Эта классификация не учитывает главного — оценки степени тяжести гестоза. Существующая и распространенная в России классификация гестоза включает выделение отдельных форм: водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесообразно ли выделять водянку беременных, если гестоз может начинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия. По степени тяжести, а именно этот фактор является определяющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, выделяют только нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие — три степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые авторы настаивают на выделении четвертой доклинической стадии — "претоксикоза" (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повышение гидрофильное™ тканей, задержка жидкости в организме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы тела) являются по сути ранними симптомами начавшегося гестоза. Дискутабельным вопросом является длительность и характер лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития. Как правило, при установлении диагноза "гестоз" пациентку из женской консультации направляют на стационарное лечение в родильный дом (реже — в дневной стационар). Однако лечение длится не более 7—10 дней, преобладают таблети-рованные препараты и парентеральные способы введения лекарств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемии, гиперкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических особенностей гестоза. Гестоз редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и терапия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении. Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длительное пролонгирование беременности и консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести состояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка. Не все авторы [Кустаров В. Н., Линде В. А., 2000] согласны с выделением так называемых "чистых" и "сочетанных" гесто-зов. К "чистым," относят гестозы, развившиеся у практически здоровых женщин; к "сочетанным" причисляют гестозы, возникшие на фоне существующего экстрагенитального заболевания (поражение почек, печени, артериальная гипертония, эндокринопатии и др.). Но именно фон предшествующего гестозу заболевания почек, печени, легких или хронической инфекции позволяет оптимизировать подбор лекарственных препаратов, избежать назначения ненужных средств и ятро-генных осложнений. Гестоз — не заболевание, а осложнение у беременных женщин, патологическое состояние, возникающее только во время беременности и, главное, — только в ее второй половине. У здоровых женщин гестоз тоже может возникнуть, но проявиться поздно — после 34—35 нед беременности. У больных гестоз часто развивается рано — после 20-недельного срока гестации (чаще в 22—24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими критериями гестоза являются признаки задержки (недостаточности) первой (в 6—8 нед) и, главное, второй (14—16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триместре беременности (до 20-недельного срока) не возникают. Их наличие до середины беременности свидетельствует об экст-рагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает. Если гестоз — "осложнение", то правомерно ли в "осложнении" выделять еще осложнения? Так, ряд специалистов считают, что HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, преждевременная отслойка плаценты, гипертензионные расстройства со стороны органа зрения, острая органная недостаточность должны быть отнесены к осложнениям гестоза. Может быть, более целесообразно выделить их не в просто тяжелую степень, а в особо тяжелую — "критические формы" гестоза, что сразу ориентирует практического врача на опасность дальнейшего пролонгирования беременности и принятия решения о немедленном родоразрешении как единственном и радикальном средстве спасения жизни и здоровья пациентки и ее плода. Несмотря на большое число исследований, публикаций (диссертационные работы, статьи, монографии), остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику гестоза. Таким образом, различные взгляды на этиологию гестоза, незнание симптомов его истинной тяжести, отсутствие медикаментозной профилактики при наличии известных факторов риска его возникновения, кратковременность и неадекватность лечения ранних (начальных) и, как правило, еще легких стадий развития создает впечатление о чрезвычайной сложности этой проблемы, нереальности предупреждения материнской и перинатальной смертности. Однако разработаны отраслевые стандарты объемов аку-шерско-гинекологической помощи, в том числе при гестозе (В. И. Кулаков, В. Н. Серов), оценка состояния фетоплацен-тарной системы, методы профилактики и лечения (Г. М. Савельева, А. Н. Стрижаков, И. С. Сидорова, И. О. Макаров), оптимальные сроки и варианты родоразрешения (М. А. Кур-цер). Можно ли предотвратить материнскую смертность от гестоза? По-видимому, на этот кардинальный вопрос можно ответить утвердительно. Автор посвящает этот труд своим ученикам и слушателям курсов повышения квалификации, которые проходят на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова. ВВЕДЕНИЕ • Определение и характеристика гестоза Гестоз — не заболевание, а осложнение, возникающее у беременных женщин после 20-недельного срока гестации, а также в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают. Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, а также глубокими расстройствами функции сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и микроциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), нарушением функции почек, печени, легких. По сути при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, что позволило долгое время это осложнение именовать "поздним токсикозом беременных". Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых, изменений), что может привести к летальному исходу матери и/или плода. • Актуальность Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов. ▲ Высокая частота гестоза. Если 10—15 лет назад частота гестоза составляла 8—10 %, то в последние годы (1999 и позже) — 17—24 % от общего количества беременных и рожениц. ▲ Ведущее место в структуре материнской (29—35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии. ▲ Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации). ▲ Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах. ▲ Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым. ▲ Проблема гестоза носит не только медицинский, но и социальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетворительные условия существования, недостаточное питание, бедность). • Терминология До настоящего времени единая терминология этого осложнения отсутствует. В течение многих лет в нашей стране был принят термин "поздний токсикоз беременных", подчеркивающий клинические симптомы во второй половине гестации. За рубежом был распространен термин "токсемия беременных". В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов введено обозначение "преэк-лампсия" (все критические формы гестоза, предшествующие эклампсии) и "эклампсия". Используются термины "ОПГ-гестоз" (отеки, протеинурия, гипертензия), а также "гипертензия, индуцированная беременностью", "гипертензия беременных", подчеркивающие ведущий признак этого осложнения, — повышение артериального давления. В 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят термин "гестоз", хотя надо признать, что и этот термин не является оптимальным, поскольку он отражает не сущность патологии, а только состояние женщины, когда он может возникнуть. • Классификация гестоза по МКБ-Х Это статистическая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), принятая к внедрению в органы и учреждения практического здравоохранения приказом МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г. как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности здравоохранения с 01.01.99 г. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), — система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы в соответствии с принятыми критериями. Классификация создает условия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и временной их динамике. Она позволяет оценить на мировом и национальном уровне здоровье отдельных групп населения, осуществить мониторинг частоты и структуры болезней в их взаимосвязи с другими факторами, а также провести международное сравнение. МКБ-Х содержит 21 класс основных болезней (МКБ-1Х имела 17 основных классов и 2 дополнительные классификации). В X пересмотре МКБ изменены названия некоторых классов и проведена их перегруппировка. Классы, характеризующие репродуктивное здоровье: "Болезни мочеполовой системы", "Беременность, роды и послеродовой период", "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде" и "Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения" — следуют друг за другом (XIV— XVII классы)г. Каждый класс заболеваний разделен на самостоятельные блоки рубрик. Располагаются рубрики, как правило, по анатомической оси. Для инфекционной патологии расположение рубрик учитывает характер течения (острое, хроническое), значок — * (звездочка) указывает на тип возбудителя. Заболевание со "звездочкой" не кодируется как самостоятельное. Особенностью МКБ X пересмотра является введение алфавитно-цифровой формы кодирования. Алфавитные буквы использованы для выделения классов. Последующие за буквами цифры (00-99) обозначают блоки болезней. Ряд цифр опущен, это сделано специально для возможных будущих добавлений. Важным новшеством является введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникающих после медицинских процедур и операций. КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период (ООО—О99) Этот класс содержит следующие 8 блоков: ООО—О08 Беременность с абортивным исходом ОЮ-016 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде О20—О29 Другие болезни матери, преимущественно связанные с беременностью ОЗО—О48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения О60—О75 Осложнения родов и родоразрешения О80—О84 Родоразрешение О85—О92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодорм О95—О99 Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках БЛОК II Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10—О16) О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией 0 12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии 0 13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией 015 Эклампсия 016 Гипертензия у матери неуточненная Блок II, как показано выше, разделен на 7 рубрик, из которых О10; О12; ОН; О15 имеют подрубрики, отражающие этапы (беременность, роды, послеродовой период) и в которых регистрируются осложнения. Ниже представлена полная классификация данного блока. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10—О16) • 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Включены: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией Исключены: состояния с нарастающей или присоединившейся протеинурией (Oil) 010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 10, уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и послеродового периода 010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I 11 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде 010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 112 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде 010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое,состояние, классифицированное в рубрике I 13 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде 010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I 15.—, уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная. • ОН Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией Состояния, классифицированные в рубрике О10.—, осложнившиеся нарастающей протеинурией Присоединившаяся преэклампсия • 012 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги- пертензии 012.0 Вызванные беременностью отеки 012.1 Вызванная беременностью протеинурия 012.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией • 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии Вызванная беременностью гипертензия БДУ Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени] • 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией Исключена: присоединившаяся преэклампсия (ОН). 014.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести 014.1 Тяжелая преэклампсия 014.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная. • 015 Эклампсия Включены: судороги, вызванные состояниями, классифицированными в рубриках О10 — О14 и О16. 015.0 Эклампсия во время беременности 015.1 Эклампсия в родах 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде 015.9 Эклампсия неуточненная по срокам Эклампсия БДУ • 016 Гипертензия у матери неуточненная Преходящая гипертензия во время беременности • Классификация гестоза в России Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (пу-drops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia). Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, при котором выявляются изменения метаболизма, лабильность сосудистой системы, изменения гемостатических и реологических свойств крови. Их обнаруживают при лабораторных исследованиях или после проб с физической нагрузкой в первой половине беременности. Выделяют "чистые" и сочетанные гестозы. К "чистым" относят гестозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее время встречаются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, развивающиеся у беременных на фоне существующего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена. • Рекомендуемая "рабочая" классификация гестоза В основу этой классификации [Сидорова И. С., 1996] положены клинические формы и степень тяжести гестоза, определяющие тактику врача в отношении ведения, объема исследования, лечения и метода родоразрешения, что является главным для практического врача. ▲ Гестоз "чистый" и сочетанный (на фоне заболевания почек — указать —, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, эндокринопатии, нарушения жирового обмена). ▲ Гестоз легкий (начавшийся). Гестоз средней степени тяжести (развившийся). Гестоз тяжелый (и прогрессирующий). Особо тяжелые формы гестоза (критические): • преэклампсия; • эклампсия; • постэклампсическая кома; • гестоз особо тяжелого течения с преимущественным поражением печени (HELLP-синдром, острый жировой гестоз, острая жировая дистрофия печени) или почек (острая почечная недостаточность, корковый некроз почек); • иммунные осложнения при гестозе (преждевременная отслойка плаценты, подкапсульная гематома, разрыв печени, отслойка сетчатки глаза). Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 806 | Нарушение авторских прав |