АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные результаты научных исследований, проведенных под руководством автора, на основе которых разработана тактика ведения родов при гестозе

Разработка рационального и бережного ведения родов основа­на на многочисленных диссертационных исследованиях аспи­рантов и докторантов кафедры акушерства и гинекологии фа­культета послевузовского профессионального образования (ФППО) ММА им. И. М. Сеченова, которые были проведены в последние 10 лет. Это работы И. О. Макарова, Д. Ю. Полу-бенцева, Н. Н. Яновской, Н. П. Аснис, Н. В. Зотовой, Н. А. Шешуковой, А. Б. Эдоковой, О. С. Даниловой, Т. 3. Овешни-ковой и др.

Все эти исследования посвящены ведению беременности и родов при гестозе, оценке состояния матери и плода, разра­ботке новых методологических подходов к оценке состояния мать — плацента — плод.

Наиболее интересными представляются данные по изуче­нию поведенческой активности плода в родах. Подобные ис­следования в отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют, поскольку относятся к трудоемким, скру­пулезным и технически сложным.

Мы исследовали поведение плода при нормальном течении родов у здоровых рожениц и у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью на фоне легкого и тяжелого гестоза, а так­же при слабости и дискоординации родовой деятельности, при родостимуляции окситоцином, простагландинами, при­менении спазмолитиков, актовегина, глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.

Помимо общепринятого контроля в родах за состоянием матери и плода, включая КТГ, кардиоинтервалографию, гис-терографию, мы изучали поведенческую активность плода с помощью ультразвуковой эхографии в течение часа в первом периоде родов» (латентная и активная фазы), а также во вто­ром периоде родов (аппараты "Toshiba SAL-SOA" и "Dornier 5200", частота конвексного датчика 3,5 МГц). Двигательная активность плода (ДАЛ) оценивалась на основании количест­ва, продолжительности и типа эпизодов ДАЛ с учетом их взаимосвязи с сокращениями матки.

При исследовании дыхательных движений плода (ДДП) оп­ределяли количество, продолжительность, частоту, форму, ам­плитуду эпизодов ДДП. Оценивали также тонус плода, про­цесс раскрытия шейки матки и продвижения плода по родо­вому каналу.

Всем роженицам проводили кардиомониторный контроль с помощью кардиотокографа "Fetalgard-ЗОО" (США), а также оценку МПК и ФПК с помощью допплерометрии. Состояние кровоснабжения плода оценивали с помощью пульсоксимет-рии "Nelson Puritan Bennet N-400" (США) с сенсорным датчи­ком FS-14. Сатурация плода (FSPO₂) — это количество гемо­глобина, насыщенного кислородом. Применяли автоматизи­рованную компьютерную кардиоинтервалографию (КИГ), по­зволяющую с новых методологических позиций оценить регу-ляторные, защитно-приспособительные механизмы матери и плода, а также оценить их антистрессовую устойчивость.

Обнаружено, что в первом периоде родов здоровый плод ведет себя активно, совершая генерализованные движения, синхронные с сокращением матки (в схватку). Генерализован­ные движения плода усиливают сократительную активность матки. Ассоциируются представления старых акушеров (XIX в.) о том, что плод помогает сам себе и своей матери в процессе развития родов.

Генерализованные движения плода являются нормальны­ми поведенческими реакциями плода, так как они происхо­дят на фоне нормального кислородного обеспечения плода (FSPO₂ — 50—60 %), а изолированные движения наблюдают­ся только на фоне кислородной недостаточности (FSPO₂ — 35-40 %).

Во втором периоде родов плод как бы "замирает", не совер­шая никаких двигательных и дыхательных движений.

При гипоксии в условиях фетоплацентарной недостаточно­сти генерализованные движения возникают реже, интенсив­ность и длительность их снижена в 2—3 раза, но усиливаются отдельные изолированные движения головы и конечностей плода. При этом, если плод находится в тазовом предлежа-нии, в ряде наблюдений происходит разгибание головки и ко­нечностей плода.

Полученные данные позволили предположить, что причи­ной разгибания головки, ручек и ножек плода в родах, поми­мо анатомического и функционально узкого таза, является нарушение поведенческой активности плода при хронической фетоплацентарной недостаточности.

При нормальном состоянии плода во все периоды родов дыхательные движения грудной клетки отсутствуют.

При гипоксии возникают высокоамплитудные дыхательные движения, включая судорожные сокращения типа gasps. При более выраженной и длительной гипоксии дыхательные дви­жения у плода становятся более частыми и глубокими.

Исследования кислородного снабжения плода показали, что при нормальном состоянии плода сатурация в родах со­ставляет 50 % и выше. При ФПН оксигенация плода снижает­ся до 40 %, а при прогрессирующей гипоксии и аспирации FSPO₂ < 40 %. При этом на кардиотокограмме фиксируются децелерации.

Отмечается определенная закономерность изменения кро­вотока у плода с прогрессирующей гипоксией. Снижение кро­вотока происходит первоначально в пуповине, затем в аорте с последующей централизацией кровообращения (уменьшение периферического сосудистого сопротивления, перераспреде­ление потоков крови в сердце).

После обязательного периода тахикардии наступает период брадикардии, аритмии в терминальном периоде на фоне от­сутствия диастолического кровотока во всех исследуемых со­судах, наступает остановка кровообращения. При этом сте­пень нарушения ФПК, плодового кровотока и МПК при гес-тозе прямо пропорциональна его тяжести.

Допплерометрические показатели кровотока возрастают при применении анальгетиков, спазмолитиков [Полубенцев Д. Ю., 1992].

Нарастание степени тяжести гестоза сопровождается изме­нением реактивности сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем и общей двигательной активности плода, а также сниже­нием мышечного тонуса его. Одним из показателей ФПН яв­ляется маловодие.

При тазовом предлежании имеет место снижение парамет­ров биофизического профиля плода, обусловленное снижением кровотока в пуповине, аорте по сравнению с головным предлежанием плода.

Признаком гемодинамических нарушений является сниже­ние кровотока в спиральных артериях и в артериях пуповины.

Признаки централизации кровообращения плода следую­щие: снижение объемного кровотока в вене пуповины, сни­жение кровотока в аорте плода при одновременном повыше­нии кровотока в средней мозговой артерии и в венозном про­токе плода. При этом показатель систолодиастолических соот­ношений в сосудах пуповины плода при ножном и смешан­ном ягодичном предлежании значительно ниже, чем при чис­то ягодичном предлежании. Наиболее благоприятное состоя­ния плода отмечено у больных с тазовым предлежанием (в том числе при «чисто ягодичном предлежании) при гестозе, включая легкую степень тяжести.

Выявлено снижение эндорфинов в крови матери и плода при гестозе, при стимуляции родовой деятельности окситоци-ном, необезболенных родах, дискоординации сократительной деятельности матки [Яновская Н. Н., 1992].

Ведущей причиной перинатальных повреждений централь­ной нервной системы плода является длительная гипоксия (свыше 30 мин). Оценка церебральной и почечной гемодина­мики плода методом ультразвуковой допплерометрии позво­ляет выделить начальную и максимальную степень централи­зации фетального кровообращения. При появлении критиче­ского снижения шюдово-плацентарного кровотока в сочета­нии с признаками централизации кровообращения необходи­мо произвести неотложное родоразрешение путем кесарева сечения.

Применение спазмолитических препаратов при повышении тонуса матки свыше 12 мм рт.ст. (гипертоническая дисфунк­ция матки) улучшает показатели МПК на 2—2,5 ч. Более эф­фективной является эпидуральная анестезия [Аснис Н. П., 1994].

Метод кардиоинтервалографии (КИГ) позволяет достовер­но оценить состояние компенсаторно-приспособительных ме­ханизмов у беременных женщин, а также прогнозировать риск аномальной родовой деятельности.

У беременных с гестозом снижена регуляция сердечно-ле­гочных, сосудисто-сердечных реакций в ответ на развитие и прогрессирование родовой деятельности с повышением на­пряжения высших вегетативных центров и развитием стрессо­вых реакций при недостаточном обезболивании, затяжном те­чении родов, а также при стимуляции родовой деятельности окситоцином.

При тяжелом течении гестоза в процессе развития родовой деятельности происходит внезапное и быстрое истощение функциональных резервов организма матери, что сопровождается высокой гипертензией (артериальное давление 160/100— 170/110 мм рт.ст.), ухудшением состояния матери и плода в ответ на схватку, что является показанием для отказа от кон­сервативного ведения родов. Антистрессовая устойчивость у рожениц с гестозом снижена.

Прежде чем составлять план ведения родов у беременных с гестозом, необходимо оценить состояние фетогшацентарной системы, уровень компенсаторно-приспособительных воз­можностей матери методом КИГ, позволяющим оценить диг^; намические изменения в режиме реального времени [Зото­ва Н. В., 1997].

При физиологическом течении родов у здоровых беремен­ных в латентную фазу родов у плода отмечается двигательная активность, хороший тонус, позволяющий сохранить овоид-ную форму его расположения. При этом дыхательные движе­ния отсутствуют.

При слабости и дискоординации родовой деятельности дви­гательная активность плода снижается, появляются дыхатель­ные движения, принимающие патологический характер. В боль­шей степени нарушения двигательной и дыхательной актив­ности плода наблюдаются при гипертонусе матки, частых и дискоординированных схватках.

Аномалии родовой деятельности сопровождаются угнетени­ем сердечно-сосудистой системы плода, снижением его за­щитно-приспособительных и регуляторных реакций.

Коррекция аномальной родовой деятельности с применени­ем эпидуральной анестезии приводит к более выраженному улучшению функциональных показателей состояния плода по сравнению со спазмолитиками и анальгетиками.

Родостимуляция окситоцином у рожениц с ФПН и гесто­зом в большей степени вызывает угнетение функционального состояния плода, чем комбинированное применение проста-гландинов Е₂ с окситоцином или сочетанного использования простагландинов F_2a с окситоцином в половинной дозировке. Доказано, что любая родостимуляция при исходной гипоксии плода должна проводиться либо на фоне эпидуральной ане­стезии, либо на фоне спазмолитиков [Быковщенко А. Н., 2001].

При физиологическом течении беременности и родов у здо­ровых рожениц выявлена достаточная эффективность регуля­торных механизмов матери и плода, дающая возможность им хорошо адаптироваться друг к другу. При этом у здорового плода имеет место хорошая антистрессовая устойчивость, по­зволяющая ему без особых потерь перенести родостимуляцию окситоцином при слабости родовой деятельности, наложение типичных акушерских щипцов, а также вакуумэкстракцию.

При гестозе различной степени тяжести у роженицы и пло­да имеет место вегетативная дисфункция, снижение эффективности регуляторных влияний со стороны легочной, сосу­дистой и нейрогуморальной систем на ритмы сердца.

При среднетяжелом и тяжелом гестозе наблюдается напря­жение, перенапряжение и срыв защитно-приспособительных механизмов, угнетение антистрессовой устойчивости плода с развитием стресса и срывом адаптационно-компенсаторных возможностей у плода, что одновременно сопровождается снижением МПК и плодово-плацентарного кровотока.

Наибольшее снижение кровотока в маточных артериях воз­никает на "пике" схватки, при частых и болезненных схватках, при длительных потугах, а также при дополнительной функ­циональной нагрузке на организм матери и плода (страх ро­дов, тревога за исход родов, беспокойное поведение рожени­цы, повышение артериального давления выше 140/85 мм рт.ст., при тахикардии у матери, при ухудшении ее самочувст­вия и состояния) [Макаров И. О., 1998]. Дальнейшие исследо­вания, проводимые на нашей кафедре [Эдокова А. Б., 2002; Данилова О. С., 2002], подтвердили, что у рожениц с гестозом наиболее выраженное ухудшение функционального состояния плода возникает при родостимуляции внутривенным капель­ным введением окситоцина, а также при дискоординации ро­довой деятельности.

Проведенный компьютерный анализ поведенческой актив­ности плода позволил нам выявить ряд синдромов.

▲ Синдром достоверной гипоксии плода, при котором на фо­не нормальных параметров КТГ возникают изолированные движения и повышение дыхательной активности плода в со­четании со сниженной сатурацией (FSPO₂ ниже 40 %).

▲ Синдром достоверного риска аспирации околоплодными во­дами — появление в активную фазу родов (открытие 6—9 см), а также во втором периоде родов глубоких высокоамплитуд­ных дыхательных движений у плода в сочетании с децелера-циями на кардиотокограмме. Сатурация плода при этом со­ставляет 35 % и ниже.

Приходит сравнение о том, что, когда плод испытывает тя­желую кислородную недостаточность, он как бы пытается сде­лать глубокий вдох, одновременно аспирируя околоплодные воды. Увеличение длительности периода выраженной гипоксии сопровождается глубокой аспирацией околоплодных вод и по­следующими респираторными расстройствами у плода и разви­тием пневмонии и гиалиновых мембран у новорожденного.

▲ Синдром нарушения членорасположения и разгибания го­ловки плода. Исходная хроническая гипоксия (FSPO₂ 40 % и ниже) плода вызывает снижение его тонуса, разгибание го­ловки, если она неплотно фиксирована во входе в малый таз, что может иметь место при дискоординированной сократи­тельной активности матки, переношенной беременности, за­тяжном патологическом прелиминарном периоде, а также при той или иной диспропорции головки плода и таза матери (функционально узкий таз).

В активную фазу родов (открытие маточного зева 6—10 см), а также во втором периоде родов, когда головка плода прохо­дит узкую часть полости малого таза, у здорового плода пре­кращается какая-либо двигательная активность (прежде все­го — дыхательная). Биоэлектрическая активность мозга плода сходна с циклами сна у человека. Плод как бы вступает в со­стояние гибернации (сна?).

Прогрессирование гипоксии, снижение сатурации плода (FSPO₂ 30 %) сопровождается сохранением дыхательных дви­жений, активизацией двигательной активности по типу изо­лированных движений головки и конечностей. В этих клини­ческих наблюдениях мы отмечали предлежание ручки, разги­бание головки плода, а при тазовом предлежании возникает смешанное ягодичное или ножное предлежание плода.

При гипоксии плода снижение сатурации начинается с се­редины систолы схватки, максимально снижаясь на пике схватки, постепенно возвращаясь к нормальным значениям в паузу между схватками.

При дискоординированной родовой деятельности, когда имеет место повышение базального тонуса матки на 2 мм рт.ст. (в норме базальный тонус миометрия в активную фазу родов составляет 10 мм рт.ст.), а также высокая частота схва­ток (более 5 за 10 мин), маточно-плацентарный кровоток пол­ностью не восстанавливается и через 30 мин FSPO₂ снижается до 30 % и ниже (в среднем 27 %). Гипоксия переходит в ас­фиксию плода.

Гиперстимуляция сократительной активности матки при наличии ФПН и гипоксии плода опасна развитием тяжелых ишемически-гипоксических повреждений мозга плода, а так­же внутриутробной аспирации околоплодными водами, так как накопление угольной кислоты (углекислоты) в крови пло­да приводит к возбуждению дыхательного центра и появле­нию ДДП.

Следует заметить, что чаще всего аспирация околоплодных вод происходит в активную фазу родов, когда продвижение головки плода отстает от темпа раскрытия маточного зева. Ес­ли при открытии шейки матки на 9—10 см головка плода все еще остается прижатой ко входу в малый таз вместо того, что­бы находиться в эту фазу родов большим сегментом во входе в малый таз, возникает очень высокий риск аспирации около­плодных вод.

Нами доказан гипоксический генез аспирации околоплод­ных вод, снижение тонуса и нарушение членорасположения плода, а также разгибание головки как следствие изолирован­ных движений плода. Все это наблюдается при сатурации плода FSPO₂ от 35 до 17 %.

9.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева * сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери '"

При тяжелом гестозе или при его критических формах (преэк-лампсия, эклампсия) неизменно возникает вопрос о неотлож­ном родоразрешении, так как пролонгирование беременности до доношенного срока становится опасным для жизни и здо­ровья матери и плода.

Стандартные манипуляции перед кесаревым сечением:

▲ Катетеризация подключичной вены для измерения ЦВД

▲ Катетеризация одной из периферических вен для прове­дения инфузионной терапии.

▲ Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза и контроля за состоянием мочи.

▲ Мониторирование основных жизненных функций (арте­риальное давление, пульс, дыхание, Р_С02, P_0j, ЭКГ).

▲ Контроль и коррекция показателей крови (гемоглобин, гематокритное число, число форменных элементов крови, свертываемость).

Оперативное родоразрешение при тяжелом гестозе, кроме изложенных стандартных мероприятий, требует:

• контроля за средним артериальным давлением;

• коррекции объема циркулирующей крови;

• поддержания стабильного артериального давления, в том числе среднего в пределах 90—100, систолического 120— 130 мм рт.ст. или умеренно выраженной гипертензии (ар­териальное давление 140/90—150/100 мм рт.ст.), которую следует снижать постепенно и осторожно;

• устранения беспокойства, напряжения, судорог;

• поддержания Р_СОг артериальной крови при ИВЛ на уров­не 25—35 мм рт.ст., во время самостоятельного дыхания — 20—40 мм рт.ст., а р_о! артериальной крови на уровне 100 мм рт.ст.;

• рН артериальной крови 7,3—7,6;

• оптимальных показателей крови для кесарева сечения:

— гематокритное число 30—35 %,

— КОД плазмы выше 15 мм рт.ст.,

— осмоляльность плазмы 280—330 ммоль/л, ' —содержание глюкозы (сахар крови) 5,55—16,55 ммоль/ л.

Целесообразно при кесаревом сечении у больных с тяже­лым гестозом (включая критические формы — эклампсию, преэклампсию) поддерживать наиболее важные функции сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем:

• нормотонию;

• гипероксию;

• гипокапнию;

• умеренную гемодилюцию;

• умеренную гипергликемию.

Необходимо также корригировать диурез, устранять гипово-лемию и контролировать систему свертывания крови.

Во время кесарева сечения следует избегать любой гипото­нии (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.) или тяжелой гипертензии (систолическое давление выше 170 мм рт.ст., среднее выше 130).

Далее приводим схему инфузионно-трансфузионной тера­пии при возмещении кровопотери, рекомендуемую в настоящее время (табл. 9.1) [Молчанов И. В. и др., 1998; Мокеев И. Н., 2002].

На сегодняшний день инфукол ГЭК 6 % и 10 % можно считать лекарственным средством, приближающимся к иде­альному для проведения инфузионной гемодилюции при опе­ративных вмешательствах.

Тактика ведения больных по предлагаемой схеме инфузи­онно-трансфузионной терапии различается в зависимости от величины операционной кровопотери.

При операционной кровопотере до 20 % ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение опера­ции кровопотеря возмещается или инфузией раствора инфу­кол ГЭК 6 % или растворов кристаллоидов (солевые или бу­ферные растворы). В раннем послеоперационном периоде ис­пользуются только глюкозосолевые растворы (в суточной по­требности).

При операционной кровопотере до 30 % ОЦК в течение опе­рации в качестве базового раствора используется инфукол ГЭК 6 %. Его количество, необходимое для инфузии, дозиру­ется из расчета 20—25 мл/кг. При значимом снижении пока­зателя гематокритного числа проводится трансфузия эритро-цитной массы из расчета 6—8 мл/кг (авторы считают на сего­дняшний день пороговой величиной показатель гематокрит­ного числа, равный 25—27 %). В раннем послеоперационном периоде проводится инфузия только глюкозосолевых раство­ров (в суточной потребности).

При операциях с кровопотерей до 50 % ОЦК в качестве ба­зового раствора используется инфукол ГЭК 6 %, который вво­дится из расчета 25—33 мл/кг. Другими компонентами инфу­зионно-трансфузионной терапии являются донорские эритро­циты (6—8 мл/кг) и при необходимости кристаллоидные рас­творы (до 10 мл/кг). При применении раствора инфукол ГЭК 10 % его доза составляет 15—20 мл/кг, а остальная инфузион-ная терапия не отличается от таковой при использовании 6 % раствора.

В раннем послеоперационном периоде основу инфузион-ной терапии составляют глкжозосолевые растворы (в суточ­ной потребности). Раствор инфукол ГЭК 6 или 10 % вводится по индивидуальным показаниям в зависимости от показате­лей центральной гемодинамики.

При операционной кровопотере 75 % ОЦК и более необходи­мым является использование растворов инфукол ГЭК 6 или 10 %, количество которых в этих ситуациях может дозировать­ся из расчета 45 мл/кг и 30 мл/кг и выше по жизненным по­казаниям для от 6 % и 10 % растворов соответственно.

Обязательными компонентами терапии при подобных кро-вопотерях являются трансфузии эритроцитной массы (15 мл/кг и более) и инфузии растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг).

В раннем послеоперационном периоде, как правило, при­ходится дополнительно назначать коллоиды и "эритроцитную массу.

Трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов следует осуществлять только в случае значимых нарушений гемокоагуляции, а 5 % раствора альбумина — только в случае гипоальбуминемии.

Нелишним будет еще раз напомнить, что особое внимание следует обратить на неоправданно широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии препаратов донорской крови, к которым относятся эритроцитная масса, свежезамо­роженная плазма, концентрат тромбоцитов и растворы альбу­мина. В свете современных представлений как в нашей стра­не, так и за рубежом, трансфузии свежезамороженной плазмы должны производиться только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с одновременным введением малых доз гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в ка­честве плазмозамещающего средства и источника белка.

Кроме того, должны быть ограничены показания к введе­нию растворов альбумина, так как внедрение в широкую кли­ническую практику растворов на основе ГЭК второго поколе­ния инфукол ГЭК 6 % и 10 % дает достаточные возможности для поддержания онкотического давления. Необходимо ори­ентироваться на основные показатели гемостаза и корригиро­вать их (табл. 9.2).

Указанные выше положения относительно применения препаратов донорской крови относятся как к их трансфузии в ходе операций, так и в раннем послеоперационном периоде, а также при проведении интенсивной терапии.

При профилактике и базовой инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери наиболее важными мож­но считать следующие положения.

▲ Поддержание режима гемодилюций (уровень показателя гематокритного числа не выше 30 %).

▲ Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе ГЭК второго поколения инфукол ГЭК 6 % и 10 %, при использовании которого многократно сокраща­ются показания к применению препаратов донорской крови, а при кровопотере до 50 % ОЦК в раннем послеоперацион­ном периоде при стабильных показателях гемодинамики по­является возможность ограничиться инфузией глкжозосоле-вых растворов.

▲ Применение препаратов донорской крови должно произ­водиться только по строгим показаниям. Показанием к транс­фузии эритроцитной массы, как правило, является снижение гематокритного числа менее 25—27 %.

Свежезамороженная плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, ее не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является сни­жение его уровня в сыворотке ниже 25 г/л. Во всех остальных случаях вместо этих потенциально опасных препаратов необ­ходимо использовать растворы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10%.

Внедрение в рутинную практику операционной нормоволемической гемодилюции растворами инфукола ГЭК 6 и/или 10 % позволит обеспечить проведение абсолютно безопасной инфузионно-трансфузионной терапии при операциях.

Таким образом, в связи с практически полным отсутствием негативного влияния на систему гемостаза лекарственного средства инфукол ГЭК 6 % и 10 %, снижаются показания к использованию плазмы.

Все большее внимание уделяется поиску эффективных и безопасных путей восполнения кровопотери и профилактики кровотечений при абдоминальном родоразрешении, посколь­ку в настоящее время акушерская кровопотеря продолжает оставаться одной из основных причин материнской смертно­сти, а переливание свежезамороженной плазмы чревато из­вестными серьезными осложнениями. На основании клиниче­ского применения растворов инфукола ГЭК в Научном цен­тре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН вырабо­таны рекомендации по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения у беременных с изокоагуля-цией только 10 % раствором инфукола ГЭК без введения све­жезамороженной плазмы, а у беременных с исходной гипер­коагуляцией — либо 10 % раствором инфукола ГЭК, либо ау-топлазмой без использования свежезамороженной плазмы. Такая схема терапии позволяет адекватно возместить крово-потерю, не вызывает снижения гемокоагуляционного потен­циала и обеспечивает профилактику риска тромботических осложнений.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Клинические задачи

Задача № 1

Первобеременная 25 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который про­изошел дома. Срок беременности 36—37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт.ст., пульс 100 ударов в 1 мин, кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.

1. Какие лечебные мероприятия необходимо провести при поступлении?

A. Создать лечебно-охранительный режим.

B. Применить гипотензивные средства.

C. Ввести нейролептики и седативные средства.

D. Провести комплексную инфузионную терапию.

E. Все перечисленное выше.

Ответ: Е.

2. Какова тактика ведения беременной?

A. Пролонгирование беременности на фоне проведения комплексной терапии гестоза.

B. Комплексная инфузионная терапия в течение 3 ч с по­следующей выработкой тактики родоразрешения.

C. Комплексная инфузионная терапия в течение 2—3 ч и кесарево сечение.

D. Кесарево сечение в экстренном порядке.

E. Родовозбуждение и родоразрешение через естественные родовые пути на фоне интенсивной терапии гестоза.

Ответ: D.

Задача № 2

В родильный дом доставлена повторнобеременная 28 лет с жалобами на головную боль, заложенность носа, боли в эпи-гастральной области, тошноту, однократную рвоту. Срок бе­ременности 38—39 нед. С 30-й недели беременности отмечает выраженные отеки голеней, лица. На момент осмотра: АД 170/100 мм рт.ст., пульс 98 ударов в 1 мин, кожные покровы бледные. При эхографическом исследовании отмечено маловодив и отставание фотометрических показателей на 2 нед, при допплерометрии: снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Влагалищное исследова­ние: "зрелая" шейка матки.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Преждевременная отслойка плаценты.

B. Вялотекущий гестоз.

C. Прогрессирующий гестоз.

D. Преэклампсия.

E. Эклампсия.

Ответ: D.

2. Какова тактика врача?

A. Пролонгирование беременности на фоне интенсивной терапии гестоза и фетоплацентарной недостаточности под контролем УЗИ и допплерографий.

B. Комплексная интенсивная терапия гестоза с последую­щим родоразрешением через естественные родовые пути.

C. Амниотомия и ведение родов через естественные родо­вые пути под контролем допплерографий.

D. Проведение полного клинико-лабораторного обследова­ния, после чего решить вопрос о сроке и методе родоразреше-ния.

E. Кесарево сечение в экстренном порядке.

Ответ: Е.

Задача № 3

У роженицы 22 лет в первом периоде родов появились судо­роги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт.ст., пульс 110 ударов в 1 мин. Сердцебиение плода приглушенное, ПО ударов в 1 мин. Влагалищное исследование: открытие маточ­ного зева 3—4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.

1. Ваш диагноз?

A. Прогрессирующий гестоз.

B. Преэклампсия.

C. Эклампсия.

D. Разрыв матки.

E. Ничего из перечисленного выше.

Ответ: С.

2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

A. Продолжить консервативное ведение родов на фоне ги­потензивной терапии.

B. Продолжить консервативное ведение родов, при ухудше­нии состояния женщины провести кесарево сечение в экс­тренном порядке.

C. При ухудшении состояния плода провести кесарево се­чение.

D. Кесарево сечение в экстренном порядке.

E. Родостимуляция с последующим наложением акушер­ских щипцов.

Ответ: D.

Задача № 4

У роженицы 25 лет во втором периоде родов отмечен подъем АД до 180/110 мм рт.ст. Беременность протекала на фоне вя­лотекущего гестоза в течение 2 нед. В анамнезе — гипертони­ческая болезнь I стадии. Головка плода в широкой части ма­лого таза.

1. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

A. Провести комплексную интенсивную терапию и продол­жить консервативное ведение родов.

B. Продолжить консервативное ведение родов на фоне мас­сивной гипотензивной терапии.

C. Наложить акушерские щипцы.

D. Произвести вакуум-экстракцию плода.

E. Кесарево сечение в экстренном порядке.

Ответ: С.

Задача № 5

Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту "кофейной гущей", резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследова­ние: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови — выра­женная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гиперальбу-минемия, гиперлейкоцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.

1. Каков ваш диагноз?

A. Пищевая токсикоинфекция.

B. Прогрессирующий гестоз.

C. Преэклампсия.

D. HELLP-синдром.

E. Острый жировой гепатоз печени.

Ответ: Е.

2. Ваша тактика ведения беременной.

A. Перевести женщину в инфекционное отделение.

B. Провести детоксикационную терапию, после чего напра­вить женщину в инфекционное отделение.

C. При отсутствии эффекта от детоксикационной терапии провести кесарево сечение в срочном порядке.

D. Кесарево сечение в экстренном порядке.

E. Родовозбуждение и родоразрешение через естественные родовые пути в срочном порядке.

Ответ: D.

• Выбрать один, наиболее правильный ответ

1. Основная роль в развитии гестоза отводится:

A. Нарушению синтеза и баланса простагландинов в пла­центе.

B. Нарушению проницаемости плаценты для антигенов плода с последующим развитием иммунологической агрессии.

C. Поражению сосудисто-тромбоцитарного звена.

D. Все вышеперечисленное верно.

E. Ничего из перечисленного.

Ответ: D.

2. В основе оценки тяжести гестоза лежит:

A. Раннее начало и длительность течения.

B. Наличие протеинурии, отеков, гипертензий.

C. Плацентарная недостаточность.

D. Наличие экстрагенитальных заболеваний.

E. Все вышеперечисленное.

Ответ: Е.

3. Абсолютным признаком гестоза является:

A. Нарушение функции почек.

B. Нарушение системы гемостаза.

C. Фетоплацентарная недостаточность.

D. Эклампсия.

E. Наличие артериальной гипертензий.

Ответ: D.

4. Выбрать одно неправильное утверждение.

A. При гестозе имеет место неполная гестационная пере­стройка маточно-плацентарных артерий вследствие недоста­точности второй и отчасти первой волн инвазии цитотрофоб-ласта.

B. Главная сущность гестоза заключается в нарушении барьерного механизма защиты плаценты и возможности про­никновения антигенов плода в кровоток матери.

C. Тромбоксан и простагландин F обладают антиагрегант-ным и дезагрегантным действием, снижают тонус и расширя­ют сосуды.

D. При физиологически протекающей беременности коли­чество простагландина Е₂ значительно преобладает над синте­зом тромбоксана, что обеспечивает оптимальный маточно-плацентарный кровоток.

E. Одним из возможных механизмов возникновения дисба­ланса простагландинов является подавление плацентарного простациклина.

Ответ: С.

5. Важным диагностическим признаком повышения перифе­рического сосудистого сопротивления является:

A. Увеличение среднего АД.

B. Увеличение диастолического АД.

C. Увеличение систолического АД.

D. Увеличение пульсового давления.

E. Ни один из перечисленных.

Ответ: А.

6. Обследование беременных, угрожаемых, по развитию гес-тоза, включает в себя:

А. Количественные и качественные методы исследования мочи.

Б. Исследование системы гемостаза.

C. Биохимическое исследование крови.

D. Измерение диуреза.

E. Все вышеперечисленное.

Ответ: Е.

7. Выбрать-один признак, не характерный для легкого гесто-за:

А. Длительность 6 нед.

8. Снижение диуреза на 15—20 %.

C. Суточная потеря белка 1 г/сут.

D. Снижение концентрационной функции почек.

E. Транзиторная гипертензия.

Ответ: А.

8. Какое минимальное значение среднего артериального дав­ления указывает на тяжелый гестоз?

A. 90-100.

B. 100-110.

C. 110-120.

D. 120-130.

E. 130 и выше.

Ответ: С.

9. Какова тактика врача женской консультации при выяв­лении гестоза средней степени тяжести?

A. Динамическое наблюдение в условиях женской консуль­тации.

B. Выдать больничный лист, провести амбулаторное лече­ние.

C. Госпитализация только при нарастании клинических симптомов гестоза.

D. Госпитализация на 1—2 нед для обследования и ком­плексного лечения.

E. Госпитализация вплоть до родоразрешения, решение во­проса о возможности продолжения беременности.

Ответ: Е.

10. Что отличает эклампсию от преэклампсии?

A. Нарушение мозгового кровообращения.

B. Выраженные нарушения в системе гемостаза.

C. Олигурия.

D. Вазогенный отек мозга.

E. Ничего из перечисленного выше.

F. Все перечисленное.

Ответ: F.

11. Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:

A. Эклампсическая кома.

B. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

C. Анурия.

D. HELLP-синдром.

E. Все перечисленное выше.

Ответ: Е.

12. Какие из перечисленных ниже групп препаратов являют­ся основными (базовыми) в лечении гестоза?

A. Антиагреганты.

B. Диуретики.

C. Гипотензивные средства.

D. Гепатопротекторы.

E. Антагонисты ионов кальция.

Ответ: С, D, E.

13. Выбрать одно неправильное утверждение.

A. Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией из-за опасности развития осмотического нефроза.

B. Гипотензивная монотерапия останавливает дальнейшее развитие гестоза и улучшает состояние плода.

C. Гепарин не следует применять при тяжелой гипертензии, так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг и образования подкапсульной гематомы печени.

D. Применение диуретиков при гестозе способствует еще большему снижению объема плазмы, усугублению гиповоле-мии и ухудшению плацентарной перфузии.

E. Антиагреганты восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и де-прессорного действия.

Ответ: В.

14. Профилактику гестоза у беременных с факторами риска рекомендуется проводить:

A. С 8 нед беременности.

B. С 14 нед беременности.

C. С 20 нед беременности.

D. С 24 нед беременности.

E. При появлении первых клинических симптомов гестоза.

Ответ: В.

15. Профилактика гестоза включает в себя:

A. Антиагреганты.

B. Малые дозы аспирина.

C. Фитосборы.

D. Витамины группы В.

Е. Все перечисленные средства.

Ответ: Е.

• Выбрать для каждого вопроса (утверждения) один или несколько правильных ответов

Для выбора ответов на поставленные вопросы используйте приведенную ниже схему.

А — верны ответы 1, 2, 3.

В — верны ответы 1, 3.

С — верны ответы 2, 4.

D — верен только ответ 4.

Е — верны все ответы.

1. Ведущими патогенетическими механизмами возникнове­ния гестоза являются:

1. Нарушение синтеза простагландинов материнского и плодового происхождения.

2. Поражение сосудисто-тромбоцитарного звена.

3. Нарушение проницаемости плаценты для антигенов пло­да и развитие иммунологической агрессии.

4. Поражение иммунными комплексами жизненно важных органов:

Ответ: Е.

2. Какие изменения происходят в организме беременной жен­щины с гестозом?

1. Снижение объема циркулирующей крови.

2. Повышение объема циркулирующей плазмы.

3. Сгущение крови.

4. Усиление кровотока в субплацентарной зоне матки. Ответ: В.

3. Нарушение баланса простагландинов способствует:

1. Повышению диуреза.

2. Снижению проницаемости клубочков почек для белка.

3. Повышению внутрипочечного кровотока.

4. Циркуляции высоких концентраций тромбоксана в сосу­дах почек.

Ответ: D.

4. Указать изменения, которые происходят в спиральных со­судах матки при гестозе:

1. Утолщение стенок.

2. Сужение просвета.

3. Атеросклеротические изменения.

4. Повышение тонуса. Ответ: Е.

5. Достоверными признаками гестоза являются:

1. Наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки.

2. Развившаяся фетоплацентарная недостаточность.

3. Активация свертывающей системы крови.

4. Нарушение функции печени.

Ответ: Е.

6. Наиболее ранними клиническими симптомами развиваю­щегося гестоза являются:

1. Олигурия.

2. Снижение диуреза.

3. Повышение пульсового давления.

4. Повышение диастолического давления. Ответ: С.

7. Назовите критерии лабораторной оценки начавшегося гес­тоза:

1. Повышение АД на 30—40 % от исходного.

2. Суточная потеря белка с мочой 0,7—3,0 г/сут.

3. Дефицит диуреза 40 %.

4. Среднее артериальное давление 105—110 мьгрт.ст. Ответ: D.

8. Для преэклампсии характерно:

1. Нарушение зрения.

2. Боли в эпигастральной области.

3. Цитотоксический отек мозга.

4. Кровоизлияния в желудочки мозга. Ответ: А.

9. Неблагоприятными прогностическими признаками эклам­псической и постэклампсической комы являются:

1. Гипотермия.

2. Снижение АД.

3. Полиурия.

4. Анурия. Ответ: С.

10. Диагностическими признаками острого жирового гепа-тоза печени являются:

1. Гипопротеинемия.

2. Повышение уровня билирубина.

3. Гиперлейкоцитоз.

4. Повышение уровня аминотрансфераз. Ответ: А.

11. Какие изменения в крови характерны для развившегося HELLP-синдрома?

1. Резкое повышение уровня аминотрансфераз.

2. Количество аминотрансфераз в норме.

3. Гиперкалиемия.

4. Гипокалиемия. Ответ: В.

12. Назвать показания к госпитализации беременных с гес-тозом:

1. Повышение АД до 140/90 мм рт.ст.

2. Среднее артериальное давление ПО мм рт.ст.

3. Суточная потеря белка 1,0 г/сут.

4. Пастозность голеней.

Ответ: Е.

13. Перечислить основные принципы лечения беременных с гестозом.

1. Терапию следует начинать с появления признаков раз­вившегося гестоза.

2. Лечение должно быть индивидуальным, дифференциро­ванным.

3. При уменьшении клинических признаков гестоза лече­ние прекратить, наблюдать беременную в женской консульта­ции.

4. При угрозе преждевременных родов, преждевременном созревании плаценты не назначать терапию, направленную на дальнейшее сохранение беременности.

Ответ: С.

14. Принципы ведения родов у женщин с гестозом.

1. Раннее вскрытие плодного пузыря.

2. Раннее и адекватное обезболивание.

3. Внутривенное капельное введение спазмолитиков.

4. Предпочтительно родоразрешение путем кесарева сече­ния.

Ответ: А, Е.

15. Показаниями к досрочному родоразрешению являются:

1. Прогрессирующий гестоз, несмотря на интенсивное ле­чение в стационаре.

2. Прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность.

3. Клинические или лабораторные проявления гепатопатии.

4. Однократная суточная потеря белка 3,0 г/сут. Ответ: А.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 955 | Нарушение авторских прав