АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация рака яичников

Стадия I — опухоль ограничена одним яичником.

Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшипных лимфатических узлах.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Также о наличии рака яичника у пациентки свидетельствуют клинические признаки, связанные с распространенностью опухолевого процесса (считает себя больной в течение 3-х лет): одышка, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема нищи, боли в нижних конечностях. Увеличение живота за счет асцита очень характерно для рака яичников!!!

Проведенная плевральная пункция, признаки дыхательной недостаточности, длительная антибиотикотерапия, лечение диуретиками свидетельствуют о возможном выпоте в одной или обеих плевральных полостях, что также указывает на клинические признаки рака яичника. У больной имеются также характерные признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отеки па нижних конечностях, что свидетельствует о тромбофлебите

глубоких вен голеней.

Клиническая картина. Многообразие морфологических форм одна из причин неоднородности клинического течения рака яичников. Пагогномопичных признаков нет. Локализованные формы рака яичников, как правило, остаются бессимптомными, у молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» (22%) в связи с возможностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли. У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с распространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудание, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносами, дизурические явления). Живот увеличивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плевральных полостях. Появляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.

2) Цитологическое исследование полученной жидкости. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгеноскопия и рентгенография легких, парацентез с исследованием жидкости на атипичные клетки. Из дополнительных методов исследования необходимо применить: цитологическое исследование полученной жидкости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию легких (по возможности КТ), лапароцентез на атипичные клетки.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию е применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и цветовое допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографическая картина позволяет видеть объемное образование значительных размеров, неправильной формы, без четко визуализируемой капсулы, с множественными перегородками и разрастаниями. Перегородки, как правило, неодинаковой величины в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока.

Компьютерная н магнитно-резонансная томография. На компью-ных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и тканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. Компьютерная томография позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу. Лапароскопия даст возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическим исследованием перитонеальиой жидкости.

Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворотки крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125, которые обнаруживаются у 78-100% больных раком яичников. Уровень СА-125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге.

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2) УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

4) КТ; 5) МРТ; 6) маммография; 7) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;

8) рентгеноскопияорганов грудной клетки;

9) хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить

хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с

диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

3) Да, метастазы в легкие. Возможны метастазы в легкие, т.к. процесс находится на одной из поздних стадий. Также возможно образование выпота в плевральной полости.

4) Вероятно, симптоматическое План лечения мы сможем определить только после проведения всех вышеперечисленных методов исследования, в результате которых будет установлена стадия и распространенность онкологического процесса. По наличию анамнестических признаков и осложнений можно установить, что уданной пациентки процесс находится на запущенной стадии и лечение вероятнее всего будет симптоматическим.

Лечение. При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения. Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический. При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II стадии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматриваетэкстирпацию матки с придатками и резекцию сальника. У некоторых больных (ослабленных, пожилых и с выраженной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию.

Удаление сальника предотвращает в последующем развитие асцита.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пунктируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельное™ больной хирургическое вмешательство целесообразно применять на втором этапе после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение темпе­ратуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Гинекологическое исследование С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпа­ции. Выделения гноевидные, обильные.

1) На острый двухсторонний сальпингоофорит. Данные бимануального исследования указывают на наличие острого двустороннего сальпипгоофорита (обеих сторон придатки увеличены, выделения гноевидные, обильные). Данный диагноз можно поставить по наличию характерной клиники: боли внизу живота и в пояснице, наличие кровянистых выделений из половых путей, повышение температуры тела до 38 градусов, учащенное, болезненное мочеиспускание. Сальоингоофорит (аднексит) воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим нулем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полосга (например, при аппендиците) или гематоген но. При восходящем инфицировании микроорганизмыпроникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных и Я И Ч Н И К (сюфорит) вместе со связочным аппаратом(аднексит, еальпиш оофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию лиосальпинкса, серозного эксудата к образовании) гидросальпиккса.

При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Одной из форм осложнения острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, возникающий в результате расплавления сопри касающихся стенок пиовара и пиосальпинкса. При определенных условиях через фимбриальный отдел трубы, а также в результате разрыва абсцесса яичника, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), а затем и других этажей брюшной полости (перитонит) с развитием абсцессов ректовагинального углубления, межкишечных абсцессов.

Клиника острого сальпингоофорита (адиексита)