АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б) Семейный анамнез

B) Овариоменструальный цикл. Может быть без особенностей Может быть позднее менархе Наличие дисфункциональных маточных кровотечений в различные периоды жизни. ) Детородная функция. часто не нарушена.

Наличие в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию миомы матки:

Аборты: особенно большое количество абортов, так как каждый аборт- что механическая травма и гормональный срыв в организме женщины. Патология родов: слабость дискоординация родовой деятельности перерастяжение полости матки ручное обследование полости мазки Бесплодие.Общий осмотр. без особенностей. Гинекологический осмотр. Наружные половые органы: без патологии.

Только при наличии врожденной субмукозиой миомы может определяться опухоль

багровою цвета па ножке, кровоточащая. Осмотр в зеркалах: может быть без патологии при шеечных миоматозных узлах, которые растут в сторону влагалища определяются безболезненные белесоватые опухолевидные образования можно увидеть рождающуюся миому: + при этом шейка матки расширена

+ визуализируется багровое опухолевидное образование, плотной консистенции или мягковатое – при отеке. Бимануально: Пальпируется величенная в размерах матка • При субсерозных узлах: матка имеет бугристую поверхность (из-за узлов) • При субмукозиой миоме: матка шаровидной формы поверхность ее гладкая матка может быть асимметрична • При интерстициальной миоме: матка имеет гладкую поверхность. Степень увеличения матки при миоме обозначают соответственно педелям беременности (то есть сравнивают с беременностью). Дополнительные методы исследования.

/. УЗИ: • Определяется структурно измененный миометрий • Оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. Хуже визуализируются субмукозные узлы. Для их выявления применяют гистероскопию или гистерографию.

2. Гистерография 3. Гистероскопия: • Лучше гистерографии

• Сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли.

4. Метросальпипгография: проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований.

При введении в полость матки водорастворимого кон траста определяется дефект наполнения. Противопоказаниями к проведению метросальпингографии являются:

местные воспалительные заболевания общие инфекционно-воспалительные заболевания.

3) Допустимый. О быстром росте опухоли говорят, если происходит увеличение размеров матки на 4 и более нед. беременности в течение года. В данном случае у пациентки в 1991 году матки увеличена до 7 недель беременности, а в 1995-до 11-12 недель, соответственно в целом рост миомы допустимый.

4) Предоперационное обследование и подготовка к полостной операции. (Надвлагалищная ампутация матки т.к. шейка не изменена). Лечение миомы матки.

Принципы лечения: 1. сочетание консервативного и оперативного лечения Консервативное лечение при этом направлено на: уменьшение скорости роста опухоли

нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

2. осуществление диспансерного наблюдения больных с миомой матки (2 раза в год).

Показания к консервативной терапии: 1) миома размером до 12-13 педели беременности

2) субсерозные и интерстициальные узлы 3) при бессимптомном течении миомы.

А/ Негормональная терапия. 1. Диета: С повышенным содержанием белка Снижение количества жиров и углеводов Увеличение содержания в нище витаминов А, Е, группы В, витамина С и К Повышение содержания в пище микроэлементов: меди, цинка, железа, йода больным рекомендуется употреблять:

1) фруктово-овощные соки (по % стакана в день, натощак):

• картофельный • сливовый • яблочный 2) минеральные воды: • «Боржоми»

2. Коррекция нервных нарушений: • От фитотерапии • До транквилизаторов и антидепрессантов 3. Иммунокоррекция: • Декарис • Тимоген • Тималин

4. Ингибиторы простаглаидинов: • Индометацин - применяется во 2 фазе овариоменструального цикла по 1 таблетке 3 раза в

5. Витаминотерапия: • Препараты витаминов А, Е, группы В, витамина С и К

6. Препараты йода (влияют на фолликулогеиез): • Калия иодид по 1 столовой ложке 1-3 раза в день в течение 6 месяцев

Б) Гормональная терапия. Эстроген-гестагенные препараты Чистые гестагены Антиэстрогеиные препараты Антигестаreнные препараты Антагонисты фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов Агонисты релизинг-гормонов. Хирургическое лечение миомы матки.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост опухоли: увеличение размеров матки на 4 недели беременности и более в течение года. подозрение на малигнизацию большие размеры опухоли: размеры матки более 13-14 недели беременности рост опухоли в период менопаузы шеечная миома симптомные миомы: при нарушении функции соседних органов при кровотечениях и анемии сочетание миомы матки с другой патологией матки, требующей хирургического лечения: эндомегриоз опухоли придатков матки и др. некроз узла субмукозная миома 10)рождающаяся субмукозная миома.

Выделяют два основных типа операций при миоме матки:

Радикальные: Надвлагалишная ампутация матки Экстирпация мазки Консервативно-пластические: Консервативная миомэктомия Высокая надвлагалишная ампутация матки Пластика матки

Надвлагалшциая ампутация матки:

Производится удаление тела матки на уровне внутреннего зева

Экстирпация матки показана:

При подозрении па малигнизацию (экстирпация матки с придатками) При некрозе узла (экстирпация матки с трубами) При сопутствующей патологии шейки матки При рождающейся или родившейся субмукозиой миоме При сочетании миомы с эндомстриозом При шеечном расположении узлов.

Консервативная миомэктомия: Производится у нерожавших женщин, даже если имеется несколько узлов Производится вылущивание узлов Но при данном вмешательстве в полости матки формируется несколько рубцов, что повышает риск несостоятельности швов и риск развития гнойно-воспалительных осложнений у таких больных.

Высокая надвлагалшциая ампутация матки: При этом сохраняется часть эндометрия, чтобы сохранить менструальную функцию У таких больных развивается гипоолигоменорея.

Пластика матки: Выкраивается лоскут на передней или задней непораженной стенке матки и из него формируют маленькую мазку

Основные доступы, используемые при оперативном лечении миомы матки:

Абдоминальный влагалищный лапароскопия гистероскопия.

Абдоминальный (брюшностеночный) доступ: чаще всего производится лапаротомия с последующей ампутацией или экстирпацией матки. Влагалищный доступ: применяется при не очень больших размерах матки если нет необходимости ревизии органов брюшной полости если нет патологии придатков Гистероскопия: производится удаление субмукозных узлов электропетлей

это так называемая гистерорезектоскопия.

В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет, с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1.5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. 1 медицинский аборт 5 лет назад, осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки.

Объективно: Живот мягкий, несколько вздут, болез­ненный при пальпации, больше справа. Справа симптом Пастернацкого слабоположительный.

Гинекологическое обследование Выраженная тяжистость в области придатков. Выделения молочного цвета, скудные.

1) Апоплексия яичника, почечная колика, обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита. Состояние больной может быть обусловлено апоплексией яичника, возникновением почечной колики, обострением хронического двустороннего сальпингоофорита. Подтвердить диагноз можно на основе клинических данных.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающемся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Клиника и диагностика. Основным клиническим симптомом апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием на брюшину излившейся крови, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии. Слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние определяются виутрибрюшиой кровопотерей. Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и артериальное давление в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незна-1 читслыюе напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальиых симптомов нет.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, обнаруживает скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве. При болевой форме апоплексии яичника есть незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве, она гипоэхогенная с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево. В клинической картине средней и тяжелой геморрагической

(анемической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибргошыой

кровопотери. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже холодный липкий пот. Артериальное давление снижено, тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогас-трию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы). При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на

стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровоиотере в первые часы возможно повышение уровня гемоглобина в результате сгущения крови. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение лейкоцитов без сдвига формулы влево.При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и средиедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки). Для диагностики

заболевания без выраженных нарушений ге-модгшамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника стала лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2—0,5 см с признаками кровотечения или

прикрытое сгустком крови)), в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии либо в виде самого желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признакамикровотечения или без них.

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести

внутрибрк5шного кровотечения. При болевой форме и незначительной виутрибрюшиой кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, ииридоксин, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным

наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии). Показания к лапароскопии:

• более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденные фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки; • неэффективность консервативной терапии в течение 1 —3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической иострой хирургической патологии. Оперативноевмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапура-тора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют. Показания к лапаротомии: • признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных со судов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика. У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, в связи с чем специфических профилактических мероприятий не требуется. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариапьного кровотока обычно стойкие. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия,разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обмепньгх процессов в

ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавиитон, танакаи, винпоцетнн), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии — мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3—6 мес используют комбинированные эстроген- гестаген-ные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, силест, новинет, мерсилон, логест). Прогноз. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника можетпривести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК.

Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.

2) Появление болей после полового акта в середине (на 12 день) менструального цикла. К анамнестическим данным для диф.диагноза можно отнести появление болей после полового акта, в середине менструального цикла + клиника апоплексии яичника

3) Анализ мочи, анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при необходимости лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4) Эндометрит, сальпингоофорит - бесплодие. Осложнения после медицинского аборта: эндометрит, двусторонний аднексит, которые в свою очередь могут привести к бесплодию.

В женскую консультацию 20.10.96 г. обратилась больная 40 лет с жалоба­ми на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, боли при половом акте, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при акте дефекации. Боли усиливаются перед менструа­цией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические, связать их с менструальным циклом больная затрудняется. По­зади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образо­ванием размерами 3x5 см, резко болезненное.

При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспа­ления, в ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на пер­чатке - помазки крови.

1) Ретроцервикальный эндометриоз. Эндометриоз (эндометриоидпая болезнь) появление ткани, аналогичной эндометрию и

подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки. Выделяют генитальный (локализация патологического процесса внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины) эндометриоз. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеекк. интерстициальные отделы маточных труб) и наружный ружиые половые органы,влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальпая область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза), бывает также смешанная форма эндометриоза.

Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Однако эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Его обнаруживают в лимфатических узлах или таких отдаленных участках тела, как пупок, глаза, подкожная клетчатка передней брюшной ной стенки и в области послеоперационного рубца. При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок. Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечного углубления. О диагнозе в данном случае свидетельствуют клинические данные: периодические боли внизу живота (в глубине таза), иррадиирующие в прямую кишку; боли усиливаются перед менструацией; стул с наклонностью к запорам; боли в течение двух лет постепенно нарастают, что может быть связано с разрастанием эндометриоидной ткани; периодические кровянистые выделения из прямой кишки; боли, кровянистые выделения при подовом акте, акте дефекации. Жалобы при ретроцервикальном эндометриозе обусловлены близостью прямой кишки и тазового нервного сплетения. Также диагноз подтверждается бимануальным исследованием: позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образованием размерами 3x5 см, резко болезненное. При ректальном исследовании - на перчатке помазки крови.

2) Частые аборты. Эндометриальное происхождение эндометриоза рассматривает возможность развития

эндометриоидных гетеротопий из элеменз'ов эндометрия, смещенных в толщустенки матки или перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани.^Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. Помимо непосредственного врастания эндометрия в толщу миометрия, в момент гинекологических операций элементы слизистой оболочки матки могут попасть в ток крови и лимфы и распространиться в другие органы и ткани.

3) С хроническим колитом, геморроем. При хроническом колите: боли спастического или ноющего характера в нижних и боковых отделах живота, возникают через 7-8 часов после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Запоры, как правило, чередуются с поносами, характерны ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника. Вздутие живота, тошнота, отрыжка, неприятный привкус во рту. В кале большое количество слизи, лейкоциты, эритроциты. Рентгенологически: наличие дискенезии. Ректором аноскопия и колоноскопия: катаральные и атрофические изменения слизистой оболочки.

4) Да. Сочетание этих заболеваний возможно, т.к. было сказано выше элементы слизистой оболочки матки могут попасть в ток крови и лимфы и распространиться в другие органы и ткани, а следовательно такие заболевания как хронический колит и геморрой могут сочетаться с ретроцервикальным эндометриозом.

5) Ректальное обследование, ректороманоскопия, УЗИ, лапароскопия. План обследования:

Жалобы + данные гинекологического осмотра. УЗИ (определяется неоднородное по эхо-плотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки). Для уточнения распространенности процесса необходимы ректоромоноскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ, лапароскопия. Лечение больных эндометриоидной болезнью состоит не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем. Необходимо избавить пациенток от осложнений и последствий эндометриоза, спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений. В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Для профилактики рецидива заболевания после операций по поводу эндометриоза

целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 мес. Лечение эндометриоза шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза. При эндоцервикалыюм эндометриозе можно применять радиокоагуляцию очагов, копизацию шейки матки или лазерную вапоризацию. Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген-гестагенные препараты на 2-3 мес. При эндометриозе влагалища показаны иссечение очагов эндометриоза и назначение гормональных препаратов с учетом выраженности процесса в послеоперационном периоде. При ретроцервикалыгой форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. Для гормональной терапии применяют: 1. комбинированные синтетические эстрогеи-гестагенные препараты - фемоден, микрогинон, ановлар, овидон, марвелон, ригевидон, диане-35 и др.; 2. прогестины, препараты без эстрогенного компонента - дюфастон, норколут, оргамегрил, депостат, оксипрогестерона капропат и др.; 3. антигоналотропины - даназол (дановал, данол, дапоген), гестринон (нсместран); 4. агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - золадекс, декапептил-депо, супрефект- депо и др.; 5. антиэстрогены - торемифен, лейпрорелин, тамоксифен; 6. анаболические стероиды - ретаболил, метиландростендиол и др.; 7. андрогены - тестостерон, сустапон-250, метилтестостерон. Наиболее перспективными в терапии эндометриоидной болезни считаются прогестагены, антигонадотропные препараты и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Другие препараты (эстрогеи-гестагенные и гестагены) можно применять с целью профилактики эндометриоза, а также для регуляции менструальной функции. Гормонотерапия больных эндометриоидной болезнью предполагает строгий учет всех побочных эффектов и противопоказаний. Важным компонентом консервативной терапии является нормализация нарушенного иммунного статуса. С этой целью применяют иммуиомодуляторы: левамизол (декарис), тималин, тимоген, пеитаглобин, циклоферон. В связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма у больных эндомегриозом в терапию включают токоферола ацетат (витамин Е), унитиол с аскорбиновой кислотой, пикногенол и др.

Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4-5-5 см, тон­костенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник, матка не изменены.

Киста. (КИСТОМА - полость в железистой ткани, образовавшаяся в процессе опухолевого роста, может возникнуть на основе предшествующей кисты. КИСТА – патологическая полость в органе, стенка которой образована фиброзной тканью и выстлана эпителием или эндометрием)

Данное образование является кистой (опухолевидное образование, жидкое содержимое которых растягивает стенки без пролиферации клеточных элементов; при истинных опухолях яичника же наблюдается пролиферация клеток).

Фолликулярные киеты возникают из преовуляторного фолликула в результате гормональных нарушений.

Морфологически фолликулярная киста — тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущиваегся и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками. В большинстве случаев эти кисты однокамерные. Однако в яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли внизу живота различной интенсивности. Боли обычно появляются в период образования кисты.

К осложнениям следует отнести пере крут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния. При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром

5—6 см, подвижная, малоболезиенная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают

следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия. Диагноз кисты яичника

устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с цветовым допштеровским картированием (ЦЦК) и лапароскопии.

Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая, около 1—2 мм, содержимое однородное, анэхогенное (эхонегативное). Нередко у пациенток активного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 6 см. Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту с гладкостенной серозной цистаденомой. При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР 0,4 и выше).При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6—8 нед и противовоспалительная или по показаниям гормональная терапия. Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1—2, реже 3 менструальных циклов.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах методом выбора является лапароскопический доступ, при котором, если не изменена сохранившаяся ткань яичника вылущивают кисту или удаляют опухолевидное образование. После оперативного лечения рекомендуется терапия, направленная на нормализацию менструальной функции — циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы иоотропов (ноотропил или пира-цетам)и контрацептивные препараты в течение 3 мес. В перимепопаузальном возрасте удаляют придатки матки на стороне кисты.

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и тека-лютеиновые клетки. Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных случаях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота. Наиболеечастое осложнение — кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития

желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота». В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью и образование можетпревратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки. Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования,.УЗИ и ЦДК, лапароскопии. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки,округлой формы подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 10 см, может быть чувствительна при пальпации. Эхографическая картина кист желтого

тела очень разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхоген-ной или иметь мелко- или среднесетчатое строение, причем указанные структуры иногда выполняют всю кисту или ее незначительную часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии образования, ультразвуковым датчиком. В ряде случаев в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенности — сгустки крови. На сканограммах определяются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см

неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), в связи с чем эхогра-фическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела, их звукопроводимость всегда высокая. Цветовая допплерография позволяет исключить точку васкуля-ризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников. Киста желтого тела имеет интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР ниже0,4), что нередко напоминает злокачественную нео- васкуляризацию. Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в первую фазу очередного менструального цикла. При кистах желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист.

2) Больная не была проконсультирована гинекологом. В ходе предоперационной подготовки допущена следующая ошибка: не назначена и не проведена консультация акушера-гинеколога, который мог бы диагностировать данное образование при бимануальном исследовании; не проведено УЗИ органов малого таза.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 812 | Нарушение авторских прав