АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рекомендации по выбору хирургического или консервативного лечения

Показания для хирургических вмешательств при кровоизлияниях в мозжечок см. ниже.

1. консервативное: факторы, которые склоняют в пользу консервативного лечения

A. образование, не вызывающее значительных симптомов: напр., пациент в сознании с незначительным гемипарезом (особенно при ШКГ>10⁹⁹)

B. ситуации, когда мало шансов на благоприятный исход

1. массивное кровоизлияние с обширным неврологическим повреждением: см. ниже

2. большое кровоизлияние в доминантном полушарии

3. плохое неврологическое состояние: напр., больной в коме с позиционной ригидностью (т.е. ШКГ ≤5), нарушение функций ствола мозга (фиксированные зрачки, позиционная ригидность и др.)

C. тяжелая коагулопатия или др. общее заболевание/я: в случае вклинения быстрая декомпрессия может быть использована несмотря на имеющийся риск

D. значительный возраст (» >75 лет): такие больные плохо переносят операции

E. кровоизлияние в базальные ганглии (скорлупу) или таламус: исходы хирургического удаления не лучше результатов консервативного лечения, и в том и в др. случае мало чего можно ожидать^93,100 (см. ниже)

2. хирургическое: факторы, которые говорят в пользу удаления гематомы

A. образование с выраженным масс-эффектом, отеком, смещением срединных структур (удаление показано для предупреждения возможного вклинения)

B. образование, при котором симптомы (напр., гемипарез/гемиплегия, афазия, иногда в сочетании со спутанностью или возбуждением и т.д.) вызваны, по всей вероятности, ­ ВЧД или масс-эффектом от сгустка или окружающего отека. Симптомы, обусловленные непосредственно повреждением мозга при кровоизлиянии, вряд ли пройдут после удаления гематомы

C. объем: вмешательство при небольших гематомах (т.е.»10-30 мл (см. ур-ние 29-1, с.821) может быть более оправданным, чем при

1. 6 маленьких гематомах (<10 мл): масс-эффект обычно не выражен

2. 6 большой сгусток

a. >30 мл: при этом наблюдаются плохие исходы

b. массивное кровоизлияние >85 мл (объем сферы с Ø=5,5 см): в серии¹⁰¹ никто из пациентов не выжил при любых видах лечения

D. стойкое ­ ВЧД несмотря на проводимое лечение (т.е. неэффективность консервативного лечения). Удаление сгустка приводит к ¯ ВЧД, но влияние этого фактора на общий исход остается неясным

E. быстрое ухудшение (особенно при наличии симптомов компрессии ствола мозга) независимо от локализации кровоизлияния

F. благоприятная локализация, напр.,

1. лобарное кровоизлияние (в отличие от глубинного полушарного): несмотря на оптимистические результаты нерандомизированного испытания 1983 г, при котором были получены хорошие результаты у пациентов с ранним операциями по поводу глубинных кровоизлияний⁴⁹, в недавнем рандомизированном испытании не удалось подтвердить это преимущество⁹³

2. мозжечковые кровоизлияния: см. ниже

3. наружная капсула

4. недоминантное полушарие

G. молодые пациенты (особенно в возрасте ≤50 лет): они переносят операции лучше пожилых пациентов. Кроме того, в отличие от пожилых пациентов, имеющих некоторое дополнительное пространство в черепе за счет атрофии мозга, у них меньше места для перенесения масс-эффекта, вызванного сгустком, и отека

H. ранняя операция после кровоизлияния: проведение операции через 24 ч после появления симптомов или наступившего ухудшения приносит больному мало пользы⁹⁹

Хирургические рекомендации при кровоизлияниях в мозжечок ¹⁰²

1. пациенты с ШКГ ≥14 и гематомой Ø<4 см: консервативное лечение

2. пациенты с ШКГ ≤13 или с гематомой Ø>4 см: хирургическое удаление

3. пациенты, у которых отсутствуют стволовые рефлексы и имеется вялая тетраплегия: проведение интенсивной терапии не показано^А

^А некоторые авторы считают, что утрата стволовых рефлексов в результате прямой компрессии не обязательно является необратимой¹⁰³, и что кровоизлияние в мозжечок представляет собой неотложную ситуацию (поэтому если строго придерживаться вышеприведенных критериев, то некоторые пациенты могут лишиться потенциально полезной для них операции; обсуждение инфарктов мозжечка и декомпрессии см. с.745)

{ Хирургические особенности

1. направьте на гистологическое исследование операционный материал (фрагменты гематома, подозрительные скопления сосудов, кусочки стенки образовавшейся полости)84 для исключения опухоли, АВМ, ЦАА и др.

2. хирургические варианты:

A. «стандартный доступ»: краниотомия для удаления сгустка с прямой ревизией (с или без микроскопа)

B. также используется стереотаксическая аспирация с тромболитическим препаратом (см. Стереотаксическая хирургия, удаление внутримозгового кровоизлияния, с.374)

C. эндоскопическая хирургия⁸⁵

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав