АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первоначальное лечение ВМК

Практически по всем аспектам лечения ВМК нет единого мнения, начиная с оптимального АД и кончая показаниями к операции. Следующая информация носит рекомендательный характер.

1. гипертония: может способствовать повторному кровотечению ´ первого часа⁸⁴. Однако, следует избегать слишком быстрого ¯ АД для того, чтобы не возникло нежалательное слишком сильное ¯. Снижайте среднее АД до привычного уровня (если он известен) или на»20% (если он не известен)^А

^А обоснование: в исследовании 8 случаев ВМК было показано, что способность к ауторегуляции сохраняется, но с повышенным нижним пределом. Однако, МК ¯ при ¯ среднего АД (при использовании Arfonad) ниже привычного среднего АД, которое соответствовало 80% от среднего АД при поступлении (гипертония при поступлении после ВМК)⁹¹

2. состояние свертывающей системы: проверьте ПВ, ЧТВ, кол-во тромбоцитов, время кровотечения и скорректируйте любые нарушения (см. Коррекция коагулопатий или прекращение действия антикоагулянтов, с.31 и Тромбоциты, с.26). Хотя трансфузия тромбоцитов в большинстве случаев показана только при кол-ве тромбоцитов <50.000, ВМК является настолько серьезным осложнением, что рекомендуется поддерживать кол-во тромбоцитов >75.000

3. ПСП: в большинстве случаев фенитоин (Dilantin®), см. с.268. Нагрузочная доза 17 мг/кг в/в медленно ´1 ч, с последующим введением 100 мг каждые 8 ч

4. стероиды: спорно. При ВМК не было подтверждено никакого благоприятного эффекта от использования дексаметазона с существенным ­ кол-ва осложнений (в основном инфекционных, ЖКК и диабетических)⁹². Использование может быть оправданным в случае наличия значительного отек вокруг зоны кровоизлияния на томограммах (рекомендуемая доза⁹³: дексаметазон по 4 мг в/в каждые 6 ч, с постепенным ¯ ´7-14 д)

5. если больной находится в сопоре или коме, то показана интубация и гипервентиляция

6. лечение предполагающейся внутричерепной гипертензии (маннитол и/или фуросемид в зависимости от того, как они переносятся, они также помогают купировать гипертонию. Подробнее см. Мероприятия по лечению ВЧД, с.648). Если имеются значительные проблемы, связанные с предполагаемым повышенным ВЧД, то целесообразно установить датчик ВЧД

7. контролируйте электролиты и осолярность (на предмет возможного синдрома избыточной выработки АДГ)

8. ангиография: в основном для исключения возможной сосудистой мальформации, а также АА (более редкая причина ВМК) и опухолей (последние лучше диагностировать по КТ с КУ или МРТ)

A. если показана неотложная операция (напр., при вклинении), то задержка для проведения ЦАГ может быть пагубной и может быть более целесообразным отложить ее до ПОП

B. ЦАГ не рекомендуется пациентам >45 лет с предшествующей гипертонией при локализации кровоизлияния в области таламуса, скорлупы или ЗЧЯ, т.к. в группе из 29 пациентов сосудистая патология не была обнаружена ни в одном случае⁹⁴, и вообще она была мало информативной при изолированных глубоких кровоизлияниях⁹⁵

1. у пациентов >45 лет с гипертонией и лобарными кровоизлияниями выявляемость патологии при ЦАГ составила 10%⁹⁴, при этом соотношение АВМ к АА»4,3:1

2. у пациентов с ВЖК (вообще без ВМК) выявляемость патологии при ЦАГ была»65%⁹⁴, в основном АВМ

C. возможно сдавление источника кровоизлияния гематомой, особенно в острой стадии. Если при первоначальной ЦАГ патологии не выявлено, целесообразно повторить ЦАГ после резобрции сгутстка (» через 2-3 мес). Если результаты все равно остаются отрицательными, то рекомендуются повторные КТ или МРТ каждый 4-6 мес ´1 г для исключения опухоли¹. При проведении первичной ЦАГ не сразу, а через несколько нед, выявляемость патологии ­, и это также является приемлемой тактикой¹³

D. МРТ/МРА: обладают в этой ситуации»90% чувствительностью в отношении определения структурных аномалий, поэтому при отрицательном результате патология не может быть исключена полностью⁹⁴

E. ожидаемая выявляемость патологии при ЦАГ будет ниже у пациентов, получающих варфарин, хронических алкоголиков и др.

Антикоагулянтная терапия после ВМК

Серьезную дилемму для лечения представляют пациенты, нуждающиеся в проведении антикоагулянтной терапии, в случае возникновения у них ВМК. В том случае, если имеется эмболическое заболевание, опасение распространения ВМК или превращения его в гематому традиционно перевешивают возможную пользу от профилактики дальнейшей эмболии. Однако, в серии из 12 пациентов (ретроспективное неконтролируемое исследование) не было обнаружено ­ ВМК как при продолжении антикоагулянтной терапии (6 пациентов), так и после возобновления ее после некоторого промежутка (несколько дней у 4 пациентов, 5 д у 1^-го и 14 д еще у 1^-го)⁹⁶. Хотя эти результаты не могут служить доказательством безопасности использования антикоагулянтов после ВМК, они показывают, что в тех случаях, когда имеются очень серьезные основания для антикоагулянтной терапии и когда для нее нет какой-либо приемлемой альтерантивы (напр., установка фильтра Гринфилда при ТГВ, см. с.35) проведение лечения после ВМК не обязательно всегда ведет к катастрофическим результатам. Имеется рекомендация воздерживаться от проведения антикоагулянтной терапии ´ 1-2 нед при наличии механических сердечных клапанов (для того, чтобы наблюдать за состоянием больного с ВМК, а также для удаления СДГ или клипирования АА)⁹⁷. Пациентам с ВМК, которым требуется диализ, можно проводить безгепаринный диализ.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав