 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. У больного отмечается увеличение группы лимфатических узлов на шее слева
Задача № 1. У больного отмечается увеличение группы лимфатических узлов на шее слева. Жалуется на слабость, потерю веса, кожный зуд, лихорадку. СОЭ 40мм/час, нейтрофильный лейкоцитоз, анемии и тромбоцитопении нет. При изучении биоптата лимфатического узла найдена пролиферация атипичных клеток, среди которых имеются гигантские многоядерные клетки, участки некроза и склероза. Вопросы: 1.О каком заболевании идет речь? 2.О каком варианте заболевания следует думать на основании результатов гистологического исследования? 3.Какие клетки имеют диагностическое значение при постановке диагноза? Ответы: 1. На основании клинической картины у больного можно предположить лимфому Ходжкина. 2. По результатам биопсии лимфоузла у больного смешанно-клеточный вариант лимфомы. 3. Диагностическое значение при постановке диагноза имеют, обнаруживаемые в биоптате клетки Березовского-Штернберга-Рид.
Задача № 2. У 15-летней больной в течение 3-х месяцев отмечается лихорадка до 38С, устойчивая к антибиотикам, потливость. Начало заболевания связывает с острым респираторным заболеванием. Объективно выявлено увеличение шейных лимфатических узлов, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50 мм/час, анемия средней степени тяжести. Обсуждается тактика ведения больной. Наиболее правильно: а) биопсия лимфоузла; б) стернальная пункция; в) назначение неспецифической противовоспалительной терапии; г) назначение противотуберкулезных препаратов; д) назначение кортикостероидов: Ответ: длительная лихорадка, устойчивая к антибиотикам, в сочетании с лимфоаденопатией, требует в первую очередь исключить лимфопролиферативное заболевание (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома). Диагноз может быть верифицирован только с помощью гистологического исследования лимфоузла после биопсии. Задача № 3. У 16-летней больной отмечается гематомного характера сыпь, боли в лучезапястных суставах, повышение температуры до 38С, пальпируются мелкие лимфатические узлы всех групп. При обследовании выявлено небольшое количество жидкости в плевральной полости, умеренное увеличение селезенки, панцитопения, ретикулоцитоз. Какое суждение наиболее вероятно? А) у больной идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура с развитием постгеморрагической анемии; Б) увеличение селезенки свидетельствует против системной красной волчанки; В) исследование плеврального выпота противопоказано из-за тромбоцитопении; Г) в первую очередь необходимо исследование костного мозга для исключения острого лейкоза; Д) наиболее информативным методом для подтверждения диагноза в данном случае является определение антинуклеарного фактора и антител к ДНК; Ответ: С учетом признаков системности заболевания (лихорадка, суставной синдром, плевральный выпот, панцитопения, ретикулоцитоз) необходимо в первую очередь исключить системную красную волчанку. Увеличение селезенки не противоречит данному диагностическому предположению и может выявляться наряду с лимфоаденопатией. Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза является определение антинуклеарного фактора и наличие антител к ДНК. Задача № 4. У 5-летнего больного, находящегося на учете с хроническим тонзиллитом, отмечается увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов с одной стороны. Самочувствие больного удовлетворительное. За последние полгода ежемесячно повышается температура до 38С, связываемая с обострением тонзиллита. В зеве гипертрофия и гиперемия миндалин, расширение лакун. В общем анализе крови анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови гипер-a-глобулинемия. Вопросы: 1.Выделите основные синдромы по симптомам. 2.Предположительный диагноз. 3.Перечислите обязательный минимум обследования для подтверждения диагноза. 4.Проведите дифференциальный диагноз. 5.Поставьте окончательный диагноз. 6.Выберите оптимальную схему химиотерапии. 7.Обсудите прогноз заболевания у данного больного. Ответ: 1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования, можно выделить следующие синдромы: 1. синдром опухолевой пролиферации, проявляющийся синдромом лимфоаденопатии (увеличение шейных, подчелюстных лимфоузлов); 2. синдром опухолевой интоксикации (лихорадка, в данном случае является специфической, чаще нее связанная с инфекцией). 2. На основании синдрома лимфоаденопатии, можно предположить лимфопролиферативные заболевание (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома). 3. Цитологическое и гистологическое исследование лимфоузлов, УЗИ исследование брюшной полости и/или КТ брюшной полости, полное биохимическое исследование с оценкой функции печени и почек, определение щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях с оценкой соотношения диаметра средостения и грудной полости. При выявлении высокого уровня щелочной фосфатазы – радиоизотопное сканирование костей с последующей прицельной рентгенографией и биопсией выявленного очага.
4. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими группами заболеваний:
5. Окончательный диагноз: лимфома Ходжкина IIБа, гистологический вариант (будет установлен после получения результатов биопсии лимфоузла). 6. Терапия 1 группы: 2 цикла ОЕРА (для мальчиков), лучевая терапия в дозе 25Гр на доказанные первично пораженные регионы. 7. Прогноз для течения заболевания данного больного благоприятный, так как нет факторов риска.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 6081 | Нарушение авторских прав |