АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 8. ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

Одним из самых больших достижений в онкологии ХХ века стало лечение лимфогранулематоза. По данным C.Craft, в 1940г. медиана выживаемости нелеченных больных составляла лишь 1 год, а 5 лет переживали только 5% больных.

Первую попытку лечения больных лимфогранулематозом вскоре после открытия рентгеновских лучей предпринял в 1902г. W. Pusey. В 1925г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии, заключавшиеся в облучении зон поражения лимфатических узлов и прилежащих лимфатических коллекторов.

В 1950г. V.Peters (Toronto) опубликовала 20 – летние результаты лечения больных лимфогранулематозом по методике, предложенной R.Gilbert. Исследования V.Peters показали возможность излечения большой группы этих больных. Методика, разработанная R.Gilbert и усовершенствованная V.Peters и H.Kaplan (Stanford), получила название радикальной лучевой терапии. Почти до конца 70-х годов эта терапия была методом выбора при лечении больных в I – III стадиях лимфогранулематоза.

Неудовлетворенность результатами лучевой терапии больных с симптомами интоксикации и факторами риска, а также невозможность решить путем лучевой терапии проблемы в генерализованных стадиях лимфогранулематоза заставили исследователей искать новые возможности для лечения этого заболевания.

Впервые химиотерапию при лимфогранулематозе применили в 1943г. L.S.Goodman и соавт. Это был нитроген мустард, выделенный из горчичного газа и впоследствии получивший название мустарген, или эмбихин. С начала 40-х годов до середины 60-х появились и вошли в практику новые алкилирующие препараты, алкалоиды и применяемый почти исключительно при лимфогранулематозе – прокарбазин (натулан).

Однако использование всех этих средств в монорежиме давало лишь временный эффект. Неизбежно наступал рецидив, и в генерализованных стадиях выживаемость больных оставалась прежней.

В последнее десятилетие наиболее широко применяется комбинированное химиолучевое лечение во всех стадиях заболевания. К настоящему времени отработаны основные принципы химиотерапии с учетом прогностического значения различных клинических и лабораторных показателей и методы предупреждения и лечения осложнений химиотерапии – непосредственных и отдаленных.

Многолетний опыт использования полихимиотерапии в лечении ЛХ показал, что для получения хорошего эффекта должны быть соблюдены следующие принципы: каждый из препаратов должен быть активен против опухоли; комбинируются препараты с разным механизмом как противоопухолевого, так и токсического действия – во избежание развития резистентности и минимизации побочных явлений. То есть объем лечения должен быть максимально достаточным при минимуме побочных действий, приводящих к немедленным или отдаленным осложнениям.

20-летний опыт лечения ЛХ в разных странах показал, что треть перенесших ЛХ лиц умирает не от основного заболевания, а от других причин, связанных преимущественно с осложнениями терапии, поэтому понятие токсичности лечения включает все ранние и поздние осложнения – важный фактор оценки используемых лечебных режимов. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет от 65% до 100%. Успешное лечение ЛХ у детей определяется следующими факторами:

1) возможно более ранняя диагностика;

2) возможно более точное стадирование;

3) использование комбинированной радио-химиотерапии, отвечающей современным представлениям о биологии опухоли, объем которой определяется соответственно диагностированной стадии;

4) предупреждение ранних и поздних осложнений лечения;

В России накоплен определенный опыт лечения лимфогранулематоза у детей. В настоящее время большинство клиник использует протокол HD-DAL-90 при проведении программной терапии, который разработан онкологами/гематологами Германии и Австрии и наиболее полно отвечает поставленным задачам – максимальная эффективность с долгосрочной выживаемостью 94 – 98% при минимальном побочном действии. Используются и другие зарубежные и отечественные протоколы.

Лечебно-охранительный режим рекомендуется больным с ЛХ с момента назначения полихимиотераии и длится 14 – 30 недель, то есть весь период химиолучевой терапии. Двигательный режим ограничен самообслуживанием, прогулками, утренней гимнастикой.

Лечебное питание у детей с ЛХ назначается только на период интенсивной полихимиотерапии и лучевого лечения. Суть лечебного питания заключается в увеличении не менее чем на 15% количества белка и ограничении жиров при сохранении высокой энергетической ценности пищи, необходимой для покрытия расхода энергии на рост и развитие ребенка и состояние повышенного катаболизма, обеспечение восстановительных процессов в повреждаемых химиопрепаратами системах организма. Рекомендуется введение в рацион полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, создающих клетчатку, микроэлементов и витаминов с учетом их потребности.

В зависимости от диагностированной стадии больные должны быть отнесены в одну из терапевтических групп.

Группа 1: стадии I A, I B, II A лимфомы Ходжкина

Химиотерапия: 2 цикла ОРРА (девочки) или 2 цикла ОЕРА (мальчики).

Лучевая терапия в дозе 25 Гр на доказанные первично пораженные регионы.

Группа 2: стадии II B, III A, IE A, I E B, II E A лимфомы Ходжкина

Химиотерапия: 2 цикла ОЕРА и 2 цикла СОРР для мальчиков;

2 цикла ОРРА и 2 цикла СОРР для девочек;

Лучевая терапия в дозе 25 Гр на доказанные первично пораженные регионы.

Группа 3: стадии III B, IV A, IV B, IIE B, IIIE A, IIIE B лимфомы Ходжкина.

Химиотерапия: 2 цикла ОРРА +; цикла СОРР для девочек и мальчиков.

Лучевая терапия в дозе 20 Гр на доказанные первично пораженные регионы.

Сроки, способы введения и дозы цитостатиков представлены в таблицах 5,6,7 на с. 39-40.

Термин химиотерапия означает использование цитотоксических агентов, т.е. лекарств, токсичных для клеток. Химиотерапевтические средства назначаются или по одному – режим монохимиотерапии, или в комбинациях – полихимиотерапии. Расчет доз химиопрепаратов производится не на килограмм массы тела, как это принято в педиатрии, а на квадратный метр поверхности (м²), что для цитостатиков является более адекватным. Химиопрепараты, используемые в онкопедиатрии, могут быть разделены на три категории:

1. Препараты, действующие на определенных фазах клеточного цикла;

2. Препараты, действующие на все фазы клеточного цикла;

3. Препараты, имеющие другой механизм действия (не на уровне клеточного цикла). На рисунке продемонстрированы точки приложения некоторых цитостатиков:

Побочные действия цикла ОРРА:

Алопеция (проходящая, обусловленная применением адриамицина); тошнота и рвота в первые дни цикла; от незначительной до выраженной степени депрессия костного мозга с анемией и лейкопенией, редко тромбоцитопенией; повышенная чувствительность к инфекциям; нейротоксичность с ослаблением мышечных рефлесов, невралгические боли и нарушение движений (винкристин), запоры (винкристин).

Побочные действия цикла ОЕРА:

Анафилактические реакции на этопозид; алопеция, тошнота и рвота в первые дни цикла, депрессия костного мозга, мукозит, нейротоксичность.

Побочные действия цикла СОРР:

Тошнота и рвота (особенно в первые дни цикла); мукозит; периферическая нейропатия (винкристин); запоры (винкристин); депрессия костного мозга с лейкоцито-, гранулоцито- и тромбоцитопенией и анемией; повышенная чувствительность к инфекциям; геморрагический цистит (циклофосфан); боли в желудке, язвы желудка и 12 перстной кишки, синдром экзогенного гиперкортицизма (лунообразное лицо, стрии, прибавка веса), повышение АД, гипергликемия, остеопорозы, нарушение водно-минерального обмена, неврологические осложнения (психозы) – при применении преднизолона.

Каждый цикл рекомендуется начинать спустя 2 недели после окончания предыдущего, если достигнуты следующие критерии: общее удовлетворительное состояние; в анализах крови: лейкоциты >2000/мм³; гранулоциты > 500/мм³; тромбоциты > 100000/мм³. Химиотерапия прерывается в случаях тяжелых инфекционных осложнений. Необходимость трансфузионной терапии возникает редко.

Применение иммунокоррегирующих средств у больных ЛХ не нашло широкого применения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав