АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

Введение понятия стадийности лимфом – одна из составляющих революции в онкогематологии, приведшей к резкому улучшению выживаемости больных вследствие использования адекватного лечения. Необходимость определения точного распространения ЛХ диктуется основной идеей современного подхода к ее лечению, которую можно определить как «максимальная минимизация». Унификация диагноза необходима также для проведения сравнительного анализа эффективности различных лечебных программ.

Современная клиническая классификация ЛХ отражает степень распространения заболевания. В основу данной классификации было положено постепенное распространение заболевания из первичного очага на соседние участки лимфатической системы. Классификация была принята на Международном симпозиуме в Ray в 1965г и дополнена в 1971г в Ann-Arbor и оказалась столь универсальной, что почти не подвергалась ревизии.

По Международной клинической классификации ЛХ делится на 4 стадии:

Стадия I – поражение одной лимфатической зоны или структуры или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента.

Стадия II – поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы (например, средостение – одна зона, корни легких – отдельные от средостения самостоятельные зоны) либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфоузлов с (или без) поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него.

Стадия III – поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны от диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIЕ) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (III E + S).

Стадия IV – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Метастазы в печень и костный мозг – всегда IV стадия.

К лимфатическим зонам или структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток слепой кишки, пейеровы бляшки.

Для определения массивных поражений лимфатических узлов средостения введен медиастинально-торакальный индекс (МТИ) – отношение максимальной ширины тени средостения к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте на уровне Th V – VI. Массивными («bulky») предложено считать медиастинальные лимфатические узлы, если МТИ выше 1/3 или любые другие опухолевые массы диаметром более 10 см.

Поражение нелимфоидных органов или тканей должно быть достоверно гистологически подтверждено. Поражение легких диагностируется по результатам рентгенографии (РГ) и компьютерной томографии (КТ) и не требует биопсии.

При поражении плевры достаточным может быть рентгенографически доказанное утолщение плевры и/или наличие плеврального экссудата в сочетании с поражением легкого. При отсутствии указанных проявлений необходимо цитологическое исследование экссудата или биопсия плевры.

Поражение печени подтверждается биопсией при проведении диагностической лапаротомии. При клиническом стадировании поражение печени документируется при выявлении очагов пониженной эхогенности на УЗИ и/или КТ в сочетании или без гепатомегалии.

Определение стадии без использования инвазивных оперативных методов обследования классифицируется как клиническое стадирование; уточнение распространенности опухоли с помощью хирургического вмешательства (лапаротомия, медиастинотомия, спленэктомия и др.) определяется как хирургическое стадирование, а установленная стадия как патологическая.

Опухолевым субстратом ЛХ является гигантская клетка Штернберга-Рид, имеющая характерную морфологию.Это крупные клетки, достигающие 20-25 микрон в диаметре, имеющие два зеркально расположенных ядра. Каждое из ядер содержит 1 – 2 крупных выбухающих нуклеолы. Ядра окружены обильной базофильной или слабооксифильной цитоплазмой с околоядерным просветлением и утолщенным краем, нередко вакуолизированной.

Многоядерность клеток Штернберга-Рид объясняется нарушениями в центромере, которые возникают в результате соматической мутации и приводят к делению ядра, но последующего деления клетки не наступает.

Клетки, имеющие схожую с клетками Штернберга-Рид морфологию, но одно ядро, получили название клеток Ходжкина. По общему мнению они являются предстадиями клеток Штернберга-Рид, но не имеют однозначного диагностического значения, так как морфологически очень схожи с иммунобластами, встречающимися при неспецифических поражениях лимфатических узлов.

Кроме клинического стадирования, выделения симптомов интоксикации определяется гистологический вариант заболевания. Международная гистологическая классификация была предложена в 1966г. Данная классификация подтверждена в 1998г. в Кельне на IV международном симпозиуме по ЛХ и предложена для использования ВОЗ. В ней различают четыре гистологических варианта:

Лимфоцитарное преобладание: архитектоника лимфоузла частично или полностью стерта. Патологические измененные участки располагаются преимущественно в паракортикальных зонах между зародышевыми центрами. Имеется пролиферация лимфоцитов и гистиоцитов, что трудно дифференцировать от реактивной гиперплазии.Обычно не выявляются фиброз, эозинофилы и плазматические клетки. Клетки Штернберга-Рид немногочисленны, в опухоли определяются В-клеточные маркеры. Этот вариант обычно определяется у больных с I-II стадиями ЛХ без признаков биологической активности.

Смешанно-клеточный вариант: рисунок лимфоузла стерт, клетки Штернберга-Рид и клетки Ходжкина многочисленны, встречаются почти в каждом поле зрения при просмотре препаратов на малом увеличении. Много эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов, которые, как правило, крупные с большим и полиморфным ядром (так называемые атипичные фибробласты). Участки клеточной пролиферации чередуются с разрастаниями соединительной ткани различной степени зрелости, могут встречаться очаги некроза.

Вариант нодулярный склероз: по старой терминологии соответствует гранулеме Ходжкина. Нодулярный склероз имеет два характерных признака: первый- своеобразное расположение волокон коллагена, делящих узел на участки округлой формы (нодули), что особенно хорошо видно на препаратах, импрегнированных серебром. Источником коллагеновых волокон являются капсула и трабекулы лимфатического узла. При этой форме ЛХ коллаген двоякопреломляющий, чем отличается от коллагена при других вариантах этого заболевания. Второй- наличие наряду с типичными клетками, «лакунарных» клеток, благодаря ретракции цитоплазмы при фиксации в формалине эти клетки отделены от окружающих щелевидным пространством, лежат как бы в лакуне. Лакунарные клетки имеют тенденцию группироваться в центре нодулей Их специфичность для данного варианта ЛХ, характерное расположение на фоне лимфоидной гиперплазии позволяет ставить диагноз нодулярного склероза еще до появления тяжей соединительной ткани (клеточная фаза нодулярного склероза).

Клинически вариант с нодулярным склерозом, как правило, характеризуется поражением лимфоузлов средостения с медленным вовлечением в процесс соседних групп лимфоузлов. Чаще этот вариант диагностируется в подростковом возрасте.

Лимфоцитарное истощение (вариант с подавлением лимфоидной ткани):

По старой терминологии этому варианту соответствовали стадия рубцевания,гранулема со склерозом, саркома Ходжкина. Лимфоцитарное истощение включает в себя два подтипа – диффузный склероз и так называемый ретикулярный тип. Для первого характерно преобладание в морфологической картине разрастаний грубых, беспорядочно расположенных тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс на отдельных участках, среди которых располагаются небольшие скопления клеток, главным образом, резко анаплазированных клеток Ходжкина, Штернберга-Рид, фибробластов.

Ретикулярный подвариант характеризуется обилием клеток Штернберга-Рид, которые могут быть как обычной, так и неправильной причудливой формы. Кроме указанных клеток определяется различное количество реактивных клеток: гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. Как и при диффузном фиброзе имеется аморфный белковый материал, но в незначительном количестве. Коллагеновый фиброз не возникает, некроз распространен, рисунок узла стерт.

По сути, гистологические варианты последовательные стадии единого морфологического процесса, отражающие этапы опухолевой пролиферации.

Подразделение на варианты имеет большое прогностическое значение. Установлено, что прогностически благоприятными являются лимфоидное преобладание и нодулярный склероз, а неблагоприятными – смешанно-клеточный и лимфоидное истощение.

Варианты: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение имеют одинаковый иммунологический фенотип и экспрессируют сигнальные для ЛХ маркеры CD15 и CD30.

Селезенка – очаги поражения могут быть единичными (1-2) и располагаться в различных отделах органа. Макроскопически они выглядят как слившиеся между собой мальпигиевы тельца и не превышают в диаметре 0,3мм, что, естественно, не сопровождается увеличением массы органа. Для обнаружения очагов всю селезенку разрезают на параллельные пластинки не толще 1см. Микроскопически очаги поражения располагаются на периферии фолликула. Они могут быть представлены группой клеток Штерберга-Рид, скоплениями гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток. При этом рисунок строения фолликула стирается только частично.

Печень – разрастания лимфогранулематозной ткани в печени локализуется в междольковой соединительной ткани. Критерием для диагноза очень мелких очагов является обнаружение клеток Штернберга-Рид, большого количества фибробластов. Эти изменения,связанные со специфическим поражением печени, следует дифференцировать от лимфоидной инфильтрации междольковой соединительной ткани с пролиферацией желчных ходов при неспецифических гранулемах.

Костный мозг – очаги лимфогранулематозной ткани, определяемые при микроскопическом исследовании, представлены разрастаниями беспорядочно расположенных тонких волокон соединительной ткани, по ходу которых видны фибробласты, единичные клетки Ходжкина и Штернберга-Рид.

Наиболее постоянными маркерами диагностических клеток Ходжкина и Штернберга-Рид являются CD15 и CD30,а также отсутствие CD45. Но при обнаружении типичных диагностических клеток Штернберга-Рид в биопсийном материале нужно полностью отказаться от иммунологической верификации лимфогранулематоза.

В соответствии с установленной стадией заболевания, гистологическим вариантом, прогностическими факторами уточняется группа риска.

К 1 группе риска отнесены больные с I-IIA и Ab стадиями без неблагоприятных факторов прогноза;

Ко 2 группе риска отнесены больные с IIAa и Ab стадиями с наличием одного или более неблагоприятных факторов и больные с IIIAa и Ab стадиями без неблагоприятных факторов;

К 3 группе риска отнесены больные с IIIAa и Ab стадиями с наличием неблагоприятных прогностических факторов, а также с IIBb, IIIBb и IV стадиями заболевания. Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина рекомендует использовать группу прогностических факторов, так называемые «факторы риска», которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания.

К ним относят:

1. Экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом Е;

2. Расширение тени средостения на рентгенограммах увеличенными лимфоузлами более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте (МТИ > 1/3);

3. Массивное поражение селезенки (наличие 5 или более очагов или диффузное поражение увеличенного органа);

4. Поражение 3 или более зон лимфатических узлов;

5. Ускорение СОЭ выше 30мм/час в стадии В и выше 50мм/час в стадии А.

У детей пубертатного возраста к неблагоприятным факторам прогноза относят:

1) пубертатный возраст 2) гистологические варианты: нодулярный склероз и лимфоидное истощение 3) поражение средостения с вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов 4) 4 стадия заболевания 5) наличие симптомов интоксикации и биологической активности процесса (В-симптомы) 6) массивность поражения: а) размеры лимфатических узлов в диаметре более 5 см б) поражение более 5 зон в) медиастинально-торакальный индекс (МТИ) равный 0,5 и более.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав