АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА ЛУЧШЕ, ЧЕМ ЛЕЧЕНИЕ. «Существует широко распространенное заблуждение, что смертность от инфекционных заболеваний начала снижаться только с появлением современных

ГЛАВА 1

Из темных веков

«Существует широко распространенное заблуждение, что смертность от инфекционных заболеваний начала снижаться только с появлением современных химиотерапевтических лекарств».

Рэмзи и Эмонд, «Инфекционные заболевания» ^l

Из истории видно, что появление инфекционных заболеваний всегда носит волнообразный характер, и также возникают новые заболевания. Чума господствовала в Англии на протяжении трех веков, а затем таинственным образом исчезла. В Европе проказа достигла своего пика между 1000 и 1400 гг. нашей эры, а затем постепенно угасла, в то время как оспа была актуальной многие годы, прежде чем медленно пойти на спад. Болезни действительно часто становятся менее заразными и перестают представлять угрозу для жизни, но, даже не смотря на это, в начале XIX века те заболевания, которые в прошлом изводили человечество столетиями, снова унесли множество человеческих жизней. Эпидемии брюшного тифа, туберкулеза, коклюша, скарлатины, дифтерии и оспы были частым и страшным явлением. Детская смертность достигала ужасающих размеров, так, например, в Лондоне в период между 1790 и 1809 гг. двое из четырех детей умирали, не достигнув возраста пяти лет.² Согласно некоторым подсчетам более половины детского населения умерло, не дожив до 10 лет.³

Необходимы были срочные действия, и человеком, вдохновившим на реформу, стал Джереми Бентам (Jeremy Bentham), ведущий представитель новой философской доктрины о свободе воли. Идеей его философии было создание наибольшего счастья для наибольшего числа существ. Бентам был приверженцем реформ самого разнообразного спектра; его просвещенные взгляды на жестокость по отношению к животным привели к дальновидному высказыванию, записанному в 1789 году, в тот самый период, когда чернокожие рабы были освобождены французами, а в британских доминионах с ними все еще обращались так, как мы сейчас обращаемся с животными:

«Может настать такой день, когда остальные живые создания смогут обрести те права, которые никогда бы не были у них отняты, если бы не рука тирании. Французы уже осознали, что человека нельзя оставлять во власти мучителя только потому, что у него черная кожа. Быть может однажды также признают, что число конечностей, ворсистость кожного покрова или окончание крестца в равной степени не являются достаточными причинами, чтобы обрекать способное чувствовать существо на подобную участь. Какое еще отличие могут использовать для создания непреодолимой черты? Способность мыслить, или способность говорить? Но ведь взрослая лошадь или собака вне всякого сравнения являются более разумными и более общительными существами, чем младенец, которому один день, неделя или даже месяц. Но даже если предположим, что это не так, какая разница? Вопрос не в том, способны ли они мыслить? Или способны ли они говорить? А в том, способны ли они страдать?» ⁴

И поскольку здоровье является основным условием человеческого счастья, Бентам приступил к разработке реформ, так необходимых обществу. Одним из сторонников Бентама был Эдвин Чедвик (Edwin Chadwick), юрист, которого интересовали социальные проблемы. Он был как раз тем человеком, который мог бы преодолеть активное сопротивление и апатию, если бы идеи Бентама должны были воплотиться. В 1834 году с принятием Закона о бедных (Poor Law Act) у Чедвика впервые появилась реальная возможность оказать давление. Он был назначен секретарем Комиссии, чьей обязанностью было следить за исполнением Закона о бедных. Вскоре после назначения, Комиссия предоставила отчет о здоровье жителей Лондона, который выявил поистине ужасающее положение дел.² В одном из Лондонских приходов, население которого составляло 77 000 человек, 14 000 людей ежегодно страдали от какого-либо заболевания, и 25% из них от этих заболеваний умирали!

Положение в других областях Англии было настолько же удручающим. Исследования обнаружили ужасные жилищные условия, плохое водоснабжение, частое загрязнение имеющихся источников воды, а также значительную нехватку канализаций. Улицы и подвалы были заполнены человеческими экскрементами и другими всевозможными видами отбросов, и повсюду были зловонные лужи. В своем отчете правительству, опубликованном в 1842 году, Чедвик заявил:

«Что причинами появления, либо обострения, либо распространения (главным образом среди рабочих классов) различных форм эпидемических, эндемических и других заболеваний являются воздушные нечистоты, вызванные гнилостью и растительными веществами, а также сырость и грязь, теснота и перенаселенность жилищ; что болезни эти имеют место во всех частях Королевства среди населения, живущего будь то в отдельных домах, в деревнях, в маленьких или больших городах – поскольку, как обнаружилось, болезни эти превалируют в беднейших жилых районах. Частые вспышки таких болезней, как оказалось, всегда связаны с условиями, изложенными выше… но стоит только полностью удалить вредоносные факторы, и такие болезни практически окончательно исчезают».⁵

Рекомендации Чедвика включали в себя устройство канализации, удаление отходов из домов, с улиц и дорог, улучшение водоснабжения, проведение интенсивной жилищной политики, улучшение уровня жизни и условий труда.² Борьба с причинами, а не следствиями обошлась бы обществу дешевле и позволила бы предотвращать болезни, вместо того, чтобы заниматься их жертвами. Выводы были настолько очевидными, что в конечном итоге Парламенту пришлось приступить к действию. Принятый в результате этого в 1848 году Закон о здравоохранении (Public Health Act) таким образом явился олицетворением настоящего возрождения общественного здоровья в Великобритании.² В основе этого закона была идея, что при проведении постоянных действий, направленных на создание здоровой окружающей среды, можно избежать многих болезней. Этот закон явился первой законодательной мерой в сфере здоровья, однако, наиболее продуктивным в продвижении санитарной реформы стал Закон о здравоохранении, принятый в 1875 г.

В США главная роль в продвижении санитарных реформ принадлежала Лемюэлю Шаттуку (Lemual Shattuck), который в 1850 году опубликовал результаты исследования санитарных условий в Массачусетсе. Шаттук обнаружил существенную разницу в продолжительности жизни людей из разных социальных классов и на основе этого сделал вывод:

«Мы считаем, что создание условий для прекрасного здоровья будь то одного человека или всего общества возможно, однако делается это либо очень редко, либо не делается вообще; средняя продолжительность жизни человека могла бы быть намного дольше, а физические возможности намного выше; тысячи людей, которые каждый код умирают в странах Содружества, могли бы быть спасены; десятки тысяч случаев заболеваний можно было бы предотвратить; у большого числа людей ослабленное здоровье и физическая немощь не вызваны какой-либо болезнью; все эти вполне предотвратимые беды требуют огромных денежных расходов и потерь и приносят людям бесчисленный и непомерный ущерб – материальный, социальный, физический, психический и моральный, который возможно было бы избежать, поскольку средства для этого существуют, они у нас под рукой, и они позволят уменьшить или предотвратить отрицательные последствия от этих невзгод, и действие их будет безгранично более эффективным, чем действие лекарств, используемых для лечения болезней».⁵

На протяжении нескольких последующих столетий уровень смертности в Великобритании стремительно падал, почти исключительно в результате спада инфекционных заболеваний, главным образом туберкулеза, бронхита, пневмонии, гриппа, коклюша, кори, скарлатины, дифтерии, оспы, холеры, брюшного тифа, диареи и дизентерии.⁶ Как мы увидим, смертность от практически всех инфекционных заболеваний начала снижаться до того, и во многих случаях задолго до того, как появились конкретные методы лечения. Таким образом, стремительное улучшение здоровья, начиная с середины 19 века, напрямую связано с мерами общественного здравоохранения и социального законодательства, которые улучшили уровень жизни работающих людей. Более высокая заработная плата и пособия по социальному обеспечению позволили беднякам лучше питаться, а меры общественного здравоохранения радикально улучшили условия в густо населенных районах городов – основную роль в этом сыграло снабжение чистой водой, улучшение санитарных условий, устройство канализационной системы и обеспечение новым жильем. Как только улучшилось питание, жилищные условия, гигиена и уровень жизни в целом, восприимчивость к инфекциям быстровозросла. В 1902 году был принят Закон об акушерстве (the Midwives Act), который улучшил обучение и навыки акушерок, и с начала века младенческая смертность стала быстро падать, что также совпало с улучшением социальных условий.⁷

Уровень младенческой смертности является основным критерием социального благополучия государства. В странах с высоким уровнем жизни младенческая смертность небольшая: так, например, на каждую 1000 родившихся младенцев в Швеции приходится 7,8 смертей, а в Норвегии – 8,6 смертей. Сравните эти показатели с более бедными странами, например, с Югославией, где количество смертей составляет 33,6 на 1000 младенцев⁸.

Для нас это может показаться странным, но огромную важность общественного здоровья поняли уже очень давно, в Древнем Риме, и даже еще раньше². Главные города древнего мира гордились своими акведуками, канализационными системами и общественными банями. Кладбища были расположены за пределами жилых районов. Древние римляне уделяли большое внимание канализации, санитарной профилактике и водоснабжению своих городов. В Риме подземные канализации существовали еще в шестом веке до нашей эры, а их великолепная система водоснабжения состояла из 14 огромных акведуков, хорошо защищенных от загрязнения. Существовали также постановления, требующие содержание улиц в чистоте. Но после падения Римской империи профилактическая медицина практически исчезла и оставалась забытой на протяжении всех Средних веков и еще долгое время после этого. Наконец в 18 и начале 19 веков санитарные условия в городах стали улучшаться и новые кладбища вновь стали выносить за пределы жилых районов.

Если проанализировать причины падающего уровня смертности от инфекционных заболеваний, то можно увидеть насколько мы обязаны таким социальным реформаторам как Чедвик. Сто лет назад туберкулез являлся одной из главных причин смертности и в начале 1850 гг. на его счет приходилось 3000 смертей на миллион населения.⁶ Недостаточное питание, теснота, плохо проветриваемые помещения, плохие жилищные условия – все это создавало благоприятную почву для болезни, однако как только условия были улучшены, уровень смертности стал быстро падать и значительно снизился к тому времени, когда стали доступны специфические конкретные методы лечения.⁶

Стрептомицин, появившийся в 1947 году, вместе с другими аналогичными лекарствами, как считают, ускорил снижение смертности в Англии и Уэльсе, однако в Соединенных Штатах лечение принесло едва заметные изменения.⁹ Согласно некоторым подсчетам, самое большее, что можно сказать в защиту медицинского вмешательства это то, что антибиотики снизили количество смертей от туберкулеза в Великобритании на 3 процента между 1848 и 1970 гг.⁶ Широкое применение вакцины БЦЖ (BCG, бациллы Кальметта-Герена) началось в 1954 году, однако ее полезность является довольно спорным вопросом. Крупное исследование, проведенное в Индии, в котором участвовало 260 000 человек, не только показало неэффективность этой вакцины, но и обнаружило, что среди вакцинированных людей оказалось больше случаев заболевания туберкулезом, чем среди людей, получивших плацебо!¹⁰ В то же время в Нидерландах в 1957-59 и 1967-69 гг. была самая низкая смертность от туберкулеза, чем в любой другой Европейской стране, не смотря на то, что в стране не было национальной программы применения BCG.⁶

В 19 веке пневмония, бронхит и грипп были сгруппированы все вместе в национальной статистике. Появление антибиотиков, казалось, никак не повлияло на уже снижающуюся смертность, хотя ничего удивительного в этом нет, т. к. грипп и некоторые виды острого бронхита являются вирусными заболеваниями, в лечении которых антибиотики неэффективны. И хотя из клинического опыта известно, что антибиотики успешно лечат пневмонию, тем не менее, ни в статистике Великобритании, ни США начиная с 1900 гг. никаких существенных изменений в уже снижающемся уровне смертности не наблюдается.¹¹ Что касается вируса гриппа, то существует столько его разновидностей, что вакцины от одной формы могут быть бесполезны против другой, и одно исследование, в котором было вовлечено 50 000 работников почты, показало, что вакцинация против гриппа никак не повлияла на число отсутствий на рабочих местах по болезни.¹² Кроме того, массовые вакцинации могут порой оказаться опасными, как, например, ныне печально известная общегосударственная программа вакцинации против свиного гриппа, проведенная в 1976 году по приказу президента Форда. Эту программу в конечном итоге пришлось прекратить, поскольку вакцина, как обнаружилось, вызывала смерть и паралич среди пожилых людей.¹⁰