АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка системы на предмет недостаточного шунтирования

1. анамнез и клинический осмотр должны быть направлены на выяснение наличия выше указанных жалоб и симптомов; кроме того следует учитывать:

A. причины первоначальной установки шунта (миеломенингоцеле, последствия менингита и т.д.)

B. дата последней ревизии шунта и ее причины

C. наличие дополнительных приспособлений в системе (напр., АСУ и др.)

D. для детей: лобно-затылочная окружность головы. Отметьте ее значение на стандартном графике (если у ребенка уже имеется свой график, то воспользуйтесь им)

E. напряжение родничка (если он еще открыт): в норме родничок мягкий пульсирующий, напряжение его меняется при дыхании. При напряженном выбухающем родничке следует подозревать обструкцию; запавший родничок может быть в норме или при избыточном шунтировании

F. способность клапана наполняться и опорожняться

1. предостережение: при этом можно усугубить обструкцию, особенно если шунт окклюзирован эпендимой в результате избыточного шунтирования: спорно

2. трудно сдавить клапан: предполагает окклюзию дистального конца

3. медленно заполнение клапана после опорожнения (обычный срок заполнения любого клапана 15-30 с): предполагает окклюзию проксимального (вентрикулярного) конца

G. признаки ЦСЖ снаружи трубки вдоль ее хода

H. если у детей, особенно с церебральным параличом и питанием через гастростомическую трубку, основной жалобой является рвота, то необходимо исключить гастро-эзофагеальный рефлюкс

2. рентгенологическая диагностика

A. «серийное изображение шунта»: серия обзорных рентгенограмм, на которых должен быть виден весь шунт (для ВПШ это прямая и боковая краниограммы + РГК (нижние отделы) и/или брюшной полости)

1. рентгеновская визуализация всего шунта позволяет исключить рассоединение или миграцию конца шунта; внимание: рассоединившаяся система может продолжать функционировать за счет оттока ЦСЖ по фиброзному каналу; следующие приспособления в системе могут быть рентгенопрозрачными и поэтому вызывать подозрение на рассоединение: центральная силиконовая часть в клапане типа Холтера

a. переходники («Y»- или «Т»-образные, а также прямые)

b. АСУ

c. опухолевые фильтры

2. постарайтесь получить наиболее свежие предшествующие рентгенограммы для сравнения и определения обрывов (это особенно важно, для «сложных» шунтирующих систем, в которых имеются множественные вентрикулярные или кистозные катетеры или дополнительные приспособления)

B. у пациентов с открытыми родничками оптимальным методом диагностики является УЗ (особенно, если есть результаты предыдущего УЗ исследования)

C. КТ: если роднички уже закрыты, в случае «сложной» системы может потребоваться проведение КТ (напр., при шунтировании кисты)

D. МРТ: слишком дорогое и длительное исследование для рутинной оценки шунта; элементы шунта трудно различимы. Однако, в «сложных» случаях может быть незаменимо (может показать трансэпендимальную абсорбцию ЦСЖ, образование полостей и т.д.)

E. «шунтограмма» в том случае, если все равно неясно, работает ли система

F. радиоизотопная: см. ниже

G. используя иодистое КВ: напр., иогексол (Omnipaque 180) (см. с.554)

3. пункция клапана: показания вариабельны, обычно производится в том случае, если предполагается хирургическая ревизия или если есть серьезные подозрения на инфицирование (см. Пункция клапана, с.186)

4. ревизия шунта: иногда даже после весьма тщательного исследования всей шунтирующей системы единственным способом определить работает или не работает тот или иной ее элемент, является проведение операции и проверка работы каждого элемента по отдельности. Даже если нет подозрения на инфицирования необходимо взять посев с каждого удаленного элемента системы

Радиоизотопная шунтограмма: т.н. радиоизотопная шунтография⁵⁷. Методика: сбрейте волосы и обработайте кожу бетадином. В положении больного на спине произведете пункцию резервуара клапана иглой 25 гейджей с «бабочкой». Измерьте давление и выведите 2-3 мл ликвора. Направьте 1 мл на посев. Перекройте дистальный конец системы с помощью «замка» или надавив на клапан и введите изотоп (напр., для ВПШ у взрослого используйте 1 мКю ^99m-технеция пертехнетата (обычные пределы: 0,5-3 мКю) в 1 мл жидкости). Промойте резервуар остатками набранной ЦСЖ. При наличии множественных вентрикулярных катетеров необходимо исследовать их по отдельности, чтобы убедиться в проходимости каждого из них.

Необходимо сразу же исследовать брюшную полость гамма-камерой, чтобы исключить прямое введение в дистальном направлении. Затем проводится исследование черепа, чтобы определить поступление препарата в желудочек (проходимость проксимального катетера). Если через 10 мин нет спонтанного поступления препарата в брюшную полость, пациента сажают и проводят обследование повторно. Если еще через 10 мин поступления препарата все еще нет, прокачивают клапан. Необходимо убедиться в диффузном распределении препарата по брюшной полости, чтобы исключить образование псевдокисты вокруг кончика катетера.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав