АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечение пневмонии включает следующие мероприятия:

Лечение пневмонии включает следующие мероприятия:

• лечебный режим (госпитализация или организация стационара на дому);

• рациональное питание, богатое белками и витаминами, обильное питье;

• медикаментозная терапия, воздействующая на возбуди­теля пневмонии (этиотропная, антибактериальная), раз­личные звенья патогенеза (патогенетическая) и отдельные проявления болезни (симптоматическая);

• физиотерапевтическое лечение.

Главным направлением лечения является антибактериаль­ная терапия, которую до получения результатов бактериоло­гического исследования мокроты назначают эмпирически с учетом формы и степени тяжести болезни. Следует помнить, что задержка с началом антибактериальной терапии даже на несколько часов способствует развитию осложнений болезни и летальному исходу.

На фоне адекватной антибактериальной терапии в течение 1-3 суток снижается температура тела и уменьшаются при­знаки интоксикации. При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней антибиотик следует заменить другим.

При длительной антибактериальной терапии антибиотик заменяют другим через 10-12 дней, несмотря на его эффек­тивность. Критерием полной отмены антибактериальной тера­пии является регресс основных клинических симптомов при возможном сохранении отдельных клинических, лаборатор­ных или рентгенологических признаков.

I. При внебольничной пневмонии с учетом ее наиболее ве­роятных возбудителей препаратами выбора являются:

• аминопенициллины, в том числе «защищенные» клавулоновой кислотой;

• «современные» макролиды;

• цефалоспорины П-Ш поколений.

Способ введения и дозы лекарственных средств зависят от тяжести пневмонии.

При пневмониях легкого течения (не требующих госпи­тализации) пациентам в возрасте до 60 лет без сопутствую­щих заболеваний проводят пероральную монотерапию.

Препаратами первого выбора являются полусинтетичес­кие пенициллины (амоксициллин по 0,5-1,0 г 3 раза в сут­ки) или

макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, азитромицин по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, в пер­вый день назначается двойная доза - 0,5 г; рокситромицин по 0,15 г 2 раза в сутки). Азитромицин (сумамед) является единственным пероральным антибиотиком, который при пневмонии принимают 1 раз в сутки в течение всего трех дней. Продолжительность лечения другими антибиотиками составляет обычно 7-10 дней.

При пневмониях с заведомо атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии, легионеллы) препаратами выбора являются макролиды, которые применяются в обычных тера­певтических дозах в течение 14-21 дней.

Альтернативными лекарственными средствами у амбула­торных больных данной группы являются «респираторные» фторхинолоны: левофлоксацин (таваник) по 0,5 г или моксифлоксацин (авелокс) по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь. Они об­ладают высокой активностью против пневмококков, хламидий, микоплазм, а также грамотрицательных возбудителей. При атипичной этиологии пневмонии может также назначать­ся доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки.

У амбулаторных пациентов с факторами риска появле­ния в качестве возбудителей пневмонии антибиотикорезистентных штаммов пневмококков, грамотрицательных бактерий и атипичных микроорганизмов (возраст старше 60 лет, терапия В-лактамами в течение последних трех месяцев, сахарный ди­абет, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия сис­темными глюкокортикостероидами) препаратами первого вы­бора являются защищенные ингибиторами В-лактамаз аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 г внутрь 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза _в сутки, а также цефалоспорины II поколения - цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки. У пациен­тов данной группы возможно проведение комбинированной те­рапии В-лактамами и макролидами в связи с вероятной атипич­ной или смешанной этиологией пневмонии.

Альтернативными средствами служат левофлоксацин или моксифлоксацин (внутрь).

В отдельных случаях при необходимости проведения парен­теральной терапии назначают цефалоспорин III поколения цефтриаксон, обладающий высокой активностью против пнев­мококков и длительным периодом полувыведения, благодаря чему вводится внутримышечно 1 раз в сутки по 1-2 г.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний в стационарных условиях зависит от степени тяжести пневмо­нии. При пневмониях легкой и средней степени тяжести препаратами выбора являются: амоксициллин!клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, ампициллин внутривен­но или внутримышечно по 1-2 г 4 раза в сутки, бензилпенициллин внутривенно или внутримышечно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки, цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон внутривенно или внут­римышечно по 1-2 г 1 раз в сутки, цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки. Оправдано одновременное применение макролидов (азитромицин_у кларитромицин, спирамицин) внутрь.

Альтернативными препаратами могут быть левофлоксацин (внутривенно инфузионно по 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлок­сацин (внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки) или менее пневмотропные пефлоксацин (абактал) и ципрофлоксацин (ци- пролет, ципробай) по 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, а также азитромицин по 0,5 г внутривенно 1 раз в сутки.

Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эф­фекта (нормализация температуры тела, уменьшение интокси­кации и других симптомов) можно перейти с парентерального на пероральный способ применения тех же лекарственных средств (так называемая ступенчатая терапия). Общая про­должительность лечения составляет 7-10 суток.

При пневмониях тяжелого течения применяется комби­нированная антибактериальная терапия, включающая внут­ривенное введение В-лактамов (амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 раза в сутки, цефотаксим по 1-2 г 2-3 раза в сут­ки, цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1-2 г 2 раза в сутки) и макролидов (кларитромицин по 0,5 г внут­ривенно 2 раза в сутки, спирамицин по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки или азитромицин).

Альтернативными лекарственными средствами являются респираторные или ранние фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами III поколения. Парентерально препараты вво­дят в течение 7-10 суток, общая длительность антибактери­ального лечения составляет обычно 14-21 сутки.

Возможно также применение нового противомикробного препарата из класса оксазолидинов - линезолида (зивокс), обладающего высокой противопневмококковой и противоста- филококковой активностью и высокой биодоступностью при пероральном и парентеральном применении, что позволяет использовать препарат для ступенчатой терапии.

Обратите внимание!

При лечении внебольничной пневмонии нецелесообразно использовать:

• сульфаметоксазола/триметоприм (бисептол) и другие сульфаниламидные препараты из-за высокой резистентности к ним возбудителей пневмонии (до 52%) и частых кожных аллергических реакций;

• аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и линкомицин из-за низкой активности по отношению к пневмококкам, гемо- фильной палочке и атипичным микроорганизмам - наиболее частым возбудителям внебольничной пневмонии;

• цефалоспорины I поколения (цефазолин) из-за низкой антипневмококковой активности;

• ампициллин и «старые» комбинированные антибактери­альные препараты - ампиокс или оксамп (ампициллин /оксациллин) для приема внутрь из-за низкой биодоступности (40%) препаратов.

II. При внутрибольничной пневмонии с учетом наиболее частых ее возбудителей (грамотрицательная микрофлора, зо­лотистый стафилококк, анаэробные бактерии) назначаются парентерально «защищенные» аминопенициллины (амокси­циллин/ клавуланат, ампициллин/сулъбактам), цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефу­роксим, цефепим), аминогликозиды (гентамицин внутримы­шечно по 80 мг 3 раза в сутки или амикацин по 0,5 г 2 - 3 раза в сутки), респираторные фторхинолоны (левофлокса­цин, моксифлоксацин). В тяжелых случаях используется ком­бинация двух, реже трех антибактериальных средств.

При отсутствии эффекта показана монотерапия препарата­ми резерва - карбапенемами (имипенем, меропенем, тиенам). Возможно их сочетание с аминогликозидами.

При стафилококковых деструктивных пневмониях в схемы лечения включаются линкомицин, клиндамицин (далцин) по 0,6 г 3 раза в сутки внутримышечно, ванкомицин (эдицин) по 1 г в 200 мл физиологического раствора внутри­венно капельно 2 раза в сутки или оксациллин внутривенно в максимальной лечебной дозе.

При вероятной анаэробной инфекции целесообразны комби­нации цефалоспоринов II - III поколений с современными макролидами или респираторных фторхинолонов с аминогликози­дами. Возможно также сочетание антибиотиков широкого спек­тра действия с метронидазолом (метрогил по 100 мл 0,5% раствора внутривенно капельно 2-3 раза в сутки).

При синегнойной инфекции, вероятность которой особен­но велика при поздней ВАП, назначают антибиотики с высо­кой антисинегнойной активностью - полусинтетические пенициллины (карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин, тазоцин), цефалоспорины III - IV поколений (цефтазидим, фортум, цефепим), карбапенемы в сочетании с респиратор­ными фторхинолонами или аминогликозидами.

III.Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний ле­чатся антибиотиками широкого спектра действия, антимикотическими и противовирусными препаратами на фоне иммуноза- местительной или иммуномодулирующей терапии.

При развитии пневмоцистной пневмонии у больных СПИД-ом применяется триметоприм/сулъфаметоксазол (бактрим, бисептол) внутривенно по 20 мг/кг/сутки. Длитель­ность терапии составляет 21 сутки.

При грибковых инфекциях препаратом выбора является флуконазол (дифлюкан, микоцист, флукостат) по 0,2 - 0,4 г в сутки внутрь до 6 - 8 недель. Нистатин плохо всасывается и для лечения грибковых пневмоний непригоден.

IV. Аспирационная пневмония, обычно связанная с анаэроб­ной и грамотрицательной микрофлорой, требует назначения це- фалоспоринов ПНУ поколений и аминогликозидов в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. Высокой активностью обладают карбапенемы (тиенам внутривенно или внутримы­шечно по 0,5 - 1 г 3 - 4 раза в сутки).

Необходимо помнить, что, чем шире спектр действия анти­биотика, тем больше побочных действий он оказывает. Назна­чение антибактериальных препаратов резерва при пневмонии должно быть строго обоснованным.

Патогенетическая терапия.

С целью восстановления брон­хиальной проходимости применяют бронхолитики (эуфиллин, теопек, бронхолитин) и муколитики (бромгексин, амброксол, амбробене, лазолван, мукалтин, ацетилцистеин), горячее ще­лочное питье. Бронхолитические и муколитические препараты целесообразно вводить ингаляционно. При бронхопневмонии в первые дни болезни можно применять ингаляции биопарокса.

При бронхоспастическом синдроме назначают ингаляцион­ные В2- агонисты (беротек) или М- холинолитики (атровент). При выраженном бронхообструктивном синдроме или медлен­ном рассасывании инфильтрата показано внутривенное введе­ние глюкокортикостероидов (дексаметазон по 4 - 8 мг в тече­ние 2-3 дней) или прием небольших доз ГКС (10 - 15 мг преднизолона) внутрь в течение 5-7 дней.

Ослабленным больным проводят иммунозаместительную те­рапию - иммуноглобулин человеческий нормальный вводят вну­тримышечно по 1,5 - 3,0 мл ежедневно в течение первых 5-7 дней болезни, иммуновенин - по 100 мл внутривенно капельно. При стафилококковых пневмониях применяют противостафилококковый у-глобулин по 5,0 мл внутримышечно до 5 инъек­ций или гипериммунную противостафилококковую плазму. В тяжелых случаях возможны внутривенные инфузии нативной или свежезамороженной плазмы (150 -200 мл).

При зятяжном течении пневмонии применяют иммуномодуляторы - имунофан (по 0,05 г подкожно или внутримышечно 1 раз в 3 суток до 5 - 10 инъекций), полиоксидоний (по 6 мг вну­тримышечно или внутривенно ежедневно в течение 3 дней, за­тем через день до 5 - 10 инъекций), бронхомунал или рибомунил (по схеме) иммунал (по 20 капель 3 раза в день). Стиму­ляции лейкопоэза при лейкопении способствует метилурацил.

С противовоспалительной целью назначают глюконат кальция 10% - 10,0 мл внутривенно или внутримышечно до 10 инъекций.

Для восстановления неспецифической резистентности орга­низма назначают поливитамины и адаптогенные средства (на­стойки женьшеня, лимонника, элеутерококка).

Для улучшения микроциркуляции в сосудистом русле лег­ких применяют гепарин или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан), дезагреганты (курантил, трентал, аспирин).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав