АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение. Хирургическое лечение дуоденальных язв.Исторически первым и достаточно широко распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни

Хирургическое лечение дуоденальных язв. Исторически первым и достаточно широко распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этой операции удаляют 2/3 органа с последующим наложением анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки (по Бильрот-П). В связи с техническими трудностями значительно реже удается завершить операцию формированием гастродуоденального анастомоза по Бильрот-I. Основным достоинством резекции желудка является надежное излечение больного от язвенной болезни. Частота рецидивов обычно составляет 1—2 %. Отрицательной стороной ее является относительно высокая послеоперационная летальность — около 3—5 %. Если учесть, что ежегодно в нашей стране выполняется около 50 000 резекций желудка, то число умерших составит весьма внушительную цифру. Кроме того, у 15—30 % больных в последующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие многих пациентов к инвалидизации. Несколько реже патологические синдромы наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-1.

Альтернативой резекции желудка является ваготомия, выполняемая в том или ином варианте. Еще в прошлом веке экспериментальными работами И. П. Павлова и его учеников было показано, что пересечение стволов блуждающего нерва приводит к резкому снижению кислотопродуцирующей функции желудка. Это явилось теоретическим обоснованием использования ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в патогенезе которой кислотопептический фактор имеет первостепенную роль.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом органосохраняющие операции с различными типами ваготомии получили весьма широкое распространение. Наиболее часто выполняют стволовую ваготомию с дренирующими желудок операциями или экономной резекцией желудка и селективную проксимальную ваготомию (СПВ).

Стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями является технически относительно простым, малотравматичным вмешательством, выполнение которого занимает весьма непродолжительное время. Среди дренирующих желудок операций наиболее часто используют пилоропластику по Гейнеке — Микуличу, Финнею или гастродуоденостомию по Жабуле. Послеоперационная летальность при этой операции обычно не превышает 1 %. Различные функциональные нарушения со стороны органов пищеварения (демпинг-синдром, диарея и др.) развиваются реже, чем после резекции желудка, и протекают в более легкой форме. К недостаткам этой операции следует также отнести довольно высокую частоту рецидивов язвенной болезни; достигающую 8—12 % Основной причиной рецидива заболевания является недостаточное угнетение кислотопродуцирующей функции желудка, что связано с неполной ваготомией (т. е. техническими погрешностями при выполнении вмешательства). Частоту рецидивов можно значительно снизить за счет правильного отбора больных для операции и совершенствования техники выполнения ваготомии. Частота инвалидизации больных после стволовой ваготомии с пилоропластикой существенно ниже, чем после резекции желудка.

Достаточно часто, особенно у лиц с чрезмерно высокими показателями кислотопродукции, применяют стволовую ваготомию в сочетании с экономной (1/3)резекцией желудка. Эта операция позволяет надежно подавить желудочную секрецию и тем самым значительно снизить частоту рецидивов до 0—1 %. Летальность обычно не превышает 1—2 %, что несколько ниже, чем после обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы после ваготомии с экономной резекцией желудка возникают несколько реже и протекают в более легкой форме, чем после классической резекции ²/з желудка, также несколько ниже и частота инвалидизации больных.

В последние годы особенно широкое распространение получила СПВ. Суть этой операции заключается в парасимпатической денервации тела и свода желудка (т. е. его кислотопродуцирующей зоны) с сохранением иннервации антрально-пилорического отдела, что позволяет выполнять вмешательство без дополнительных манипуляций на желудке, связанных с разрушением привратника. При этом также сохраняется парасимпатическая иннервация всех органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при СПВ составляет в среднем 0,3 %, что более чем в 10 раз ниже, чем при обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы встречаются редко, причем тяжелые их формы практически не наблюдаются. В связи с этим инвалидизация больных также отмечается очень редко. Отрицательной стороной СПВ является относительно высокая частота рецидивов — 5—10%. Однако далеко не все больные с рецидивом язвы после СПВ подлежат повторной операции. У многих из них заболевание протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, а адекватно проводимое консервативное лечение имеет достаточно хороший и стойкий эффект. По современным представлениям, СПВ является методом выбора в хирургическом лечении неосложненной дуоденальной язвы.

Для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, применяют все вышеуказанные типы оперативных вмешательств. Наилучшие результаты (по показателям послеоперационной летальности, частоты развития послеоперационных патологических синдромов и инвалидности) наблюдаются после СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Частота рецидивов при этом также относительно невелика — около 5 %.

При декомпенсированном стенозе, когда сократительная функция антрального отдела желудка полностью утрачена, предпочтение следует отдать стволовой ваготомии с экономной резекцией желудка и анастомозом по Бильрот-1.

При перфорации применяют ушивание прободного отверстия, стволовую ваготомию с пилоропластикой, СП В с ушиванием язвы и резекцию желудка (в сочетании с ваготомией или без нее). Ушивание прободного отверстия обычно выполняют у больных с распространенным гнойным перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда радикальная операция (ваготомия или резекция желудка), направленная на излечение пациента от язвенной болезни, представляет слишком большой риск. При соответствующем подборе больных наиболее благоприятные непосредственные результаты наблюдаются после различных типов ваготомии с ушиванием прободной язвы или пилоропластикой.

Значительные трудности представляет проблема хирургического лечения язвенных кровотечений. Все больные с данным осложнением должны находиться в хирургическом стационаре, так как показания к экстренной операции могут возникнуть в любой момент. Важную роль в тактике лечения этих больных играет эндоскопическое исследование. Эндоскопист должен определить не только источник кровотечения, но и его характер. При умеренном кровотечении из сосудов слизистой оболочки или подслизистой основы желудочной стенки допустимо проведение интенсивного комплексного консервативного лечения, включая эндоскопическую диатермокоагуляцию или лазерную фотокоагуляцию кровоточащей язвы. Если же кровотечение отмечается из сосудов мышечной оболочки, а тем более из экстраорганного сосуда, предпочтение следует отдать экстренному хирургическому вмешательству.

Из оперативных методов лечения применяют как резекцию желудка, так и стволовую ваготомию с ушиванием кровоточащей язвы и пилоропластикой. Последний способ наиболее целесообразен, так как занимает немного времени, малотравматичен, сопровождается значительно более низкой послеоперационной летальностью по сравнению с таковой при резекции желудка.

Хирургическое лечение желудочных язв Основным методом оперативного лечения является резекция желудка. Летальность при данной операции составляет обычно 1—3 %, рецидивы заболевания отмечаются у 1—2 % больных. Различные патологические синдромы развиваются несколько реже, чем после резекции желудка, выполненной по поводу дуоденальной язвы, хотя частота инвалидизации больных все-таки довольно высока и в отдаленные сроки составляет 5—8 %.

Длительное время успешно примененяется стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой в лечении данной категории больных [Кузин Н. М., 1987; Mad-sen P., Schousen P., 1982], что позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту развития патологических синдромов и инвалидизации больных. При этом наблюдается несколько более высокая по сравнению с резекцией желудка частота рецидивов (6—9 %). Следует подчеркнуть, что при выполнении органосохраняющих операций с ваготомией необходимо очень тщательное до- и интраоперационное исследование биоптатов из язвы на предмет исключения ее злокачественной трансформации. Поэтому выполнение подобных операций допустимо лишь в специализированных хирургических стационарах с высоким уровнем морфологической службы.

При перфорации язвы желудка в случае наличия соответствующих возможностей (небольшой срок от начала развития данного осложнения, отсутствие распространенного гнойного перитонита и серьезных противопоказаний со стороны внутренних органов, достаточная квалификация хирурга) операцией выбора является резекция желудка. В противном случае выполняют ушивание прободной язвы.

При профузном кровотечении наиболее часто используют резекцию желудка. Послеоперационная летальность при этом составляет 8—15 %, хотя у больных пожилого и старческого возраста она почти в 2 раза выше. Применение стволовой ваготомии с иссечением или ушиванием кровоточащей язвы и пилоропластикой допустимо лишь в отдельных случаях при крайней степени тяжести оперируемых пациентов.

Хирургическое лечение малигнизированных язв желудка производится с соблюдением всех онкологических принципов операции, как при раке желудка.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 424 | Нарушение авторских прав