АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Каковы принципы лечения системной красной волчанки?

Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплекс­ное патогенетическое лечение. Его задачи:

• подавление иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений
(неконтролируемого иммунного ответа);

• предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

• лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

• воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

• удаление из организма ЦИК и антител.

Прежде всего, необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания, употреблять нежирную пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следу­ет принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение заболевания.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений при лечении СКВ применяют основные иммуносупрессоры: глюкокортикоиды короткого действия, цитостатические препараты и аминохинолиновые производные. Длительность лечения, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

• степенью активности заболевания;

• характером течения (остротой);

• обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов;

• переносимостью глюкокортикоидов или цитостатиков, а также существованием или отсутствием осложнений иммуносупрессивной терапии;

• существованием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах (преднизолон в дозе менее 10 мг/сут). Больные должны находиться на диспансерном учете, чтобы при возникнове­нии первых признаков обострения заболевания врач мог своевременно назна­чить лечение глюкокортикоидами в оптимальной дозе.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи в течение многих месяцев можно применять хлорохин (в дозе 0,25 г/сут) или гидроксихлорохин.

При возникновении признаков высокой активности и генерализации про­цесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перей­ти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Таким образом, основной метод лечения СКВ — применение глюкокортикоидов. При их использовании следует придерживаться следующих принципов:

• начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозре­нии применять эти препараты не следует);

• доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления актив­ности патологического процесса;

• лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выражен­ного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация
температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная
динамика органных изменений);

• после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

• обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами.
Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:

• препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);

• анаболические средства (метандиенон в дозе 5-10 мг);

• мочегонные (салуретики);

• гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);

• антацидные средства.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

• антибиотики (при вторичной инфекции);

• противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще - легочной локализации);

• препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);

• противогрибковые средства (при кандидозе);

• противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).

Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необхо­димо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):

• резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря
на, казалось бы, оптимальное лечение;

• резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положи­тельного эффекта;

• выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит,
генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплек­сов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс-терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обуслов­лено:

• необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;

• непереносимостью глюкокортикоидов;

• резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают
достаточно рано).

В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1 г/м² в течение не менее 6 мес, а затем — каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симпто­мов болезни назначают азатиоприн (по 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысо­кими дозами преднизолона (по 10-30 мг/сут).

Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:

• уменьшение или исчезновение клинических признаков;

• исчезновение стероидорезистентности;

• стойкое снижение активности процесса;

• предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.
Осложнения цитостатической терапии:

• лейкопения;

• анемия и тромбоцитопения;

• диспептические явления;

• инфекционные осложнения.

При снижении числа лейкоцитов менее 3,0х10⁹/л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении пре­парат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 440 | Нарушение авторских прав