АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА. • Основные клинические проявления подагры5 ♦ рецидивирующие атаки ос­ трого артрита ♦ накопление кристал­ лов уратов в тканях с образованием то­

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

• Основные клинические проявления
подагры⁵ ♦ рецидивирующие атаки ос­
трого артрита ♦ накопление кристал­
лов уратов в тканях с образованием то­
фусов ♦ нефролитиаз ♦ подагрическая
нефропатия.

• В развитии подагры выделяют 3 ста­
дии ■> острый подагрический артрит ♦
межприступная («интервальная») по­
дагра ♦ хроническая тофусная подагра.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• Внезапное начало, быстрое нарастание
интенсивных болей, как правило, в од­
ном суставе, гиперемия кожи над сус­
тавом, припухлость и нарушение фун­
кции поражённо'го сустава.

• Чаще развивается в ночное время или
ранние утренние часы, длительность ата­
ки без лечения варьирует от 1 до Юдней.

• Острый подагрический артрит может
быть спровоцирован ♦ травмой «• при­
ёмом алкоголя «■ погрешностями в ди­
ете «• хирургическими процедурами
«■ обострением сопутствующих заболе­
ваний ♦ локальным воспалением (на­
пример, при остеоартрозе).

• Более чем у половины больных первая
подагрическая атака проявляется по­
ражением первого плюснефалангово-
го сустава стопы (эта локализация по­
дагрического артрита характерна для
90% больных).

• Общие проявления: лихорадка и лей­
коцитоз.

• Характерная особенность острого по­
дагрического артрита — полное спон­
танное выздоровление и отсутствие

симптомов между приступами до раз­вития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются уча­щение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

• Особенности подагрического артрита
в зависимости от пола и возраста:

♦ У мужчин преимущественно поража­
ются суставы стопы, особенно боль­
шого пальца (артрит большого паль­
ца в 50% случаев является первым
проявлением подагры; в целом раз­
вивается более у 80% пациентов).

♦ У женщин в начале заболевания
чаще развивается олиго- и полиарт­
рит (по-видимому, это связано с воз­
растными особенностями, поскольку
у женщин подагра развивается в бо­
лее пожилом возрасте), чаще пора­
жаются суставы кистей.

♦ У лиц пожилого возраста чаще на­
блюдается полиартрикулярный вари­
ант начала подагрического артрита:
поражение суставов верхних конеч­
ностей (включая мелкие суставы ки­
стей), быстрое развитие тофусов.
Развитие артрита часто ассоциирует­
ся с приёмом диуретиков⁸"¹⁰.

МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• В отсутствие лечения повторный при­
ступ обычно развивается в течение 1 -го
года у 62%, 2 лет - у 78% пациентов.

• Характерно сокращение продолжи­
тельности бессимптомного периода,
приступы становятся более тяжёлыми,
затрагивают новые суставы, иногда
имеют полиартикулярный мигрирую­
щий характер.

• Воспаление периартикулярных тканей
(связки, суставные сумки), образова­
ние единичных тофусов в тканях, обыч­
но безболезненных.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

• Развитие тофусов (часто множествен­
ных), хронического артрита, пораже­
ния почек, мочекаменной болезни,

Подагра ♦ 113

• Локализация тофусов: подкожно или
внутрикожно в области пальцев кистей
и стоп, коленных суставов, на локтях,
ушных раковинах, хотя тофусы могут
образовываться практически в любых
участках тела и во внутренних органах

♦ У женщин в постменопаузе тофусы
нередко располагаются в области узел­
ков Гебердена ♦ Иногда наблюдается
изъязвление кожи над тофусами со
спонтанным выделением содержимого
в виде пастообразной белой массы.

• Раннее появление тофусов наблюдает­
ся ♦ при некоторых формах ювениль-
ной подагры ♦ у принимающих диу­
ретики женщин пожилого возраста
■> при миелопролиферативных заболе­
ваниях ♦ при некоторых заболеваниях
почек, приводящих к выраженной ги-
перурикемии.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявле­ниями хронической подагры. У 20—40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артери­альная гипертензия, нарушение функ­ции почек".

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

• Осложнения фармакотерапии.

• Осложнения, связанные с сопутству­
ющей патологией ♦ ожирение «■ арте­
риальная гипертензия «■ гиперлипиде-
мия, особенно гипертриглицеридемия

♦ атеросклеротическое поражение со­
судов о- миелопролиферативные забо­
левания ♦ тяжёлый псориаз «• редкие
генетические дефекты — недостаточ­
ность гипоксантин-гуанинфосфорибо-
зилтрансферазы.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

• Лабораторное исследование

ф Определение сывороточного уровня мочевой кислоты «гиперурикемия определяется у подавляющего боль-

114 ♦ Ревматология ♦ Подагра

шинства больных «• в период острой подагрической атаки имеет ограни­ченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень'²¹³.

♦ Определение концентрации мочевой
кислоты в суточной моче не рекомен­
дуется.

• Исследование синовиальной жид­
кости

♦ В период острого приступа подагри­
ческого артрита происходит увеличе­
ние количества лейкоцитов(преиму­
щественно нейтрофилов) до 10 —
20x10⁹/л.

♦ Более информативный методдля под­
тверждения диагноза — поляризаци­
онная микроскопия синовиальной
жидкости и других тканей (например,
тофусов), позволяющая обнаружить
кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм,
характерная иглообразная форма, от­
рицательное двойное лучепреломле­
ние)¹⁴"¹⁶. Однако чувствительность и
специфичность этого теста низки (вы­
сокая частота ложноположительных
и ложноотрицательных результатов)
вследствие недостаточной стандарти­
зации метода⁰⁴⁸.

• Биохимическое исследование до на­
значения антигиперурикемической те­
рапии: общий анализ крови, креатинин
и глюкоза, печёночные пробы.

• Инструментальное исследование —
рентгенография поражённых суставов

♦ симптом «пробойника» является ти­
пичным, но поздним рентгенологическим
феноменом (рентгеннегативный внутри-
костный тофус) о в начале болезни мо­
гут выявляться неспецифические при­
знаки — сужение суставной щели, дес­
трукция суставной поверхности⁰¹⁷.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разрабо­танные Wallace et al.^B'⁸. А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание крис­таллов мочевой кислоты в которых под­тверждено химически или поляризаци­онной микроскопией. В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в
анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает макси­
мума в 1 -й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над поражённым су­
ставом.

5. Припухание и боль в первом плюсне-
фаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого
плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов
стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричный отёк суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий
(рентгенография).

12. Отрицательные результаты при по­
севе синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подаг­рой, <3% пациентов с септическим ар­тритом и 11 % больных с пирофосфат-ной артропатией.

Дифференциальный диагноз подагричес­кого артрита следует проводить с ■*■ сеп­тическим артритом ♦ пирофосфатной артропатией -*• реактивным артритом

• ревматоидным артритом ■> обострени­
ем остеоартроза (эти заболевания часто
сочетаются)» псориатическим артритом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ У РЕВМАТОЛОГА^{020 21}

• Подтверждение диагноза подагры.

• Наличие любого недифференцированно­
го воспалительного артрита, особенно
при подозрении на септический артрит.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ"

• Затянувшийся приступ подагрическо­
го артрита, неэффективность НПВП.

• Подбор антигиперурикемической те­
рапии.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 534 | Нарушение авторских прав