АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЖИМ

В периоды обострения заболевания сле­дует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суста­вов с наложением лангет противопока­зана, поскольку способствует развитию контрактур, атрофии мышц, усугубле­нию остеопороза, быстрому развитию

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, ха­рактере заболевания, факторах, прово­цирующих обострение. Их необходимо детально информировать о достоинствах и побочных эффектах ЛС, необходи­мости регулярного приёма препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мо­ниторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности сво­их действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обуче­ние самих пациентов и их родителей на­выкам ежедневных тренировок, упраж­нениям лечебной физкультуры.

ДИЕТА

У больных, получающих глюкокортико-иды, ограничивают употребление угле­водов и жиров, предпочтительна белко­вая диета. Для профилактики остеопо­роза рекомендуют диету с повышенным содержанием кальция и витамина D.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

• Важнейший компонент лечения ЮРА.

• Необходимы ежедневные упражнения
для увеличения объёма движений в су­
ставах, устранения сгибательных кон­
трактур, восстановления мышечной
массы.

• При поражении тазобедренных суста­
вов назначают тракционные процеду­
ры на поражённую конечность после
предварительной консультации орто­
педа, хождение на костылях, В период

130 ♦ Ревматология ♦ Ювенильный ревматоидный артрит

развития коксита и асептического не­кроза головок бедренных костей пере­движение больного без костылей про­тивопоказано.

• Лечебную физкультуру (ЛФК) нужно проводить в соответствии с индивиду­альными возможностями больного.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Применяют статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические от­резы в виде лёгких съёмных аппаратов. При применении статических ортезов иммобилизация должна быть прерыви­стой — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в тече­ние дня обязательно снимать для стиму­ляции мышечной системы во время фи­зических упражнений, занятий,трудоте­рапии. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоноч­ника необходимо ношение корсета или реклинирующей системы, при пораже­нии суставов шейного отдела позвоноч­ника — головодержателя (мягкого, жё­сткого).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Лекарственную терапию ЮРА можно подразделить на два вида: симптомати­ческую (НПВП и ГК) и патогенетичес­кую — базисная противовоспалительная терапия (БПВП). Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в сус-

тавах, улучшению функции, но не пре­дотвращает прогрессирования деструк­ции суставов. Терапия БПВП приоста­навливает развитие деструкции, умень­шает инвалидизацию. При выборе лекарственных средств в педиатрической практике следует отда­вать предпочтение оригинальным препа­ратам, зарегистрированным к примене­нию у детей.

НЕСТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ПРЕПАРАТЫ

Монотерапия НПВП проводится у па­циентов с недеструктивным лимитиро­ванным поражением суставов без сис­темных проявлений либо на ранних ста­диях болезни не более 6—12 нед до окончательной верификации диагноза Полиартикулярный или системный ва­риант ЮРА, высокая активность забо­левания, как правило, требуют сочета­ния НПВП с иммуносупрессивными пре­паратами. Дозировки основных НПВП представлены в таблице 4. Во избежание развития побочных реакций при сочетан-ном приёме БПВП и НПВП дозировку последних снижают в два раза. Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам⁶²³ — детям старше 15 лет нимесулид^С24-^2;' де­тям старше 2 лет) с целью уменьшения побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек. Детям старше 5 лет в качестве

Ювенильный ревматоидный артрит ♦ 131

препаратов первой линии показаны ди-клофенак⁸²⁶ и напроксен^{823 27}'²⁸³². При­менение ацетилсалициловой кислоты в настоящее время малооправдано, по­скольку в арсенале НПВП имеется дос­таточно лекарственных средств с лучшим профилем эффективности и перено­симости⁸³². НПВП могут провоциро­вать развитие ДВС-синдрома или син­дрома активации макрофагов, поэтому нужно с осторожностью применять их во время обострений системных прояв­лений ЮРА⁰, а при применении ацетил­салициловой кислоты следует помнить о высоком риске развития синдрома Рейе.

глкжокортикоиды

Пероральныи приём глюкокортикоидов

• Решение о назначении ребёнку с ЮРА
пероральныхГК должно быть тщатель­
но взвешенным и учитывать наличие у
больного ярких системных проявле­
ний, высокой персистирующей актив­
ности, недостаточного эффекта от
НПВП и внутрисуставного и/или внут­
ривенного введения ГК

• Следует помнить, что назначение ГК
детям до 5 лет (и особенно до 3 лет),
а также в препубертатном возрасте
может привести к остановке роста и
подавлению пубертатного ростового
скачка.

• В случае назначения ГКдоза предни-
золона не должна превышать 0,2-
0,5 мг/кг/сут⁰²¹'²²'³³, а суточная доза —
15 мг; ГК обязательно сочетают с им-
мунодепрессантами и другими видами
лечения (см. ниже). Максимальную
дозу ГК следует принимать не больше
месяца после достижения ремиссии. В
дальнейшем дозу ГК постепенно снижа­
ют до поддерживающей по схеме, с пос­
ледующей их отменой. Приём предни-
золона в дозах выше 0,5 мг/кг/сут бо­
лее 6 мес приводит к развитию тяжёлых,
часто необратимых побочных эффектов.

• Скорость снижения дозы ГК зависит
от исходной суточной дозы^{022 33}.

♦ Более 15 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня.

♦ 15— 10 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в
5—7 дней.

♦ 10—5 мг: альтернирующее сниже­
ние — по чётным дням ребёнок при­
нимает преднизолон в исходной до­
зе, по нечётным — на 1/8 таблетки
(0,625 мг) меньше. Такой режим при­
ёма сохраняют в течение 7—10 дней.
При отсутствии синдрома отмены 1/8
таблетки можно отменить. В течение
последующих 7—10 дней ребёнок
принимает постоянную (после отме­
ны 1/8 таблетки) дозу преднизолона.

♦ С 5 мг и до полной отмены — аль­
тернирующее снижение. По чётным
дням ребёнок принимает преднизо­
лон в исходной дозе, по нечётным —
на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше.
Такой режим приёма сохраняют в те­
чение 14 дней. При отсутствии синд­
рома отмены l/8 таблетки можно
отменить. В течение последующих
4 нед ребёнок принимает постоянную
дозу преднизолона.

• Снижение дозы и отмена преднизоло­на могут сопровождаться развитием синдрома отмены, особенно у боль­ных, длительно получавших препарат. Синдром отмены проявляется миалги-ями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрес­сией. С целью заместительной тера­пии при синдроме отмены ГК проводят внутрисуставное введение ГК при на­личие активного синовита и/или мини-пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг на введение.

«Отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, у больных с системным вариантом ЮРА в течение 2—4 месяцев после достижения тера­певтического эффекта, противопока­зана⁰³³. Дозу ГК можно начинать мед­ленно снижать только после купирова­ния активности системных проявлений и экссудативных изменений в суставах на фоне введения ВВИГ и клинически значимого эффекта терапии иммуно-депрессантами продолжительностью не менее 1 мес.

132 ♦ Ревматология ♦ Ювенильный ревматоидный артрит

• Длительный приём ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьёзных, иногда необратимых последствий⁰³³-ⁱ⁴. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем более выражены у них побочные эффекты. Обеспечить быстрое дости­жение необходимого терапевтическо­го эффекта без неблагоприятных по­следствий терапии могут внутривенный и внутрисуставной пути введения ГК. Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен приём препаратов кальция (500—1000 мг) и витамина D (400 МЕ)^А35. Для предуп­реждения развития глюкокортикоид-ного остеопороза приём ГК целесооб­разно сочетать с препаратами каль-цитонина^А36.

Локальная терапия глюкокортикоидами Локальная терапия ГК быстро купирует воспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную актив-ность^С21-³⁷-³⁸. Благодаря системному эф­фекту снижается общая воспалитель­ная активность заболевания,активность системных проявлений, купируются вос­палительные изменения в непунктируе-мых суставах.

Для внутрисуставных инъекций исполь­зуются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триам-цинолон (табл. 5). У больных с олигоар-тритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей"³⁹. Локальная терапия ГК — эффективная альтернатива пероральному приёму пред-низолона у больных системным ЮРА с нетяжёлыми системными проявления-

_MHD4o,4i Введение ГК следует проводить не чаще 1 раза в 1—3 мес в один и тот же сустав. Необходимо избегать приме­нения препаратов триамцина в мелкие и средние суставы, а также суставы «не синовиального» типа во избежание раз­вития атрофии мягких тканей. Не пока­зано введение в тазобедренные суставы при аллергосептическом варианте ЮРА (могут спровоцировать и/или усилить аваскулярный некроз головок бедрен­ных костей)⁰⁴².

Пульс-терапия метилпреднизолоном Пульс-терапия быстро подавляет актив­ность воспалительного процесса у боль­ных, резистентных к предшествующей терапии⁰²²-⁴²⁴³. У больных с жизнеугро-жающим состоянием показано исполь­зование ГКС в виде пульс-терапии пре­имущественно метипредом. Расчётная доза препарата составляет 15—20 мг/кг веса ребёнка на одно введение. Пульс-терапия проводится как в виде одно­кратного курса, состоящего из 3 дней, в один из которых (как правило, во вто­рой) добавляется циклофосфан 0,4 г/м², так и программного — каждые 1—3 ме­сяца в течение 1 года. Альтернативой традиционной методике пульс-терапии является «мини-пульс-терапия»²¹-³³'⁴⁴, при которой начальная максимальная доза — 5—15 мг/кг на введение ежед­невно в течение 3 дней. В дальнейшем дозу препарата снижают на 62,5 мг 1 раз в 2—3 дня до полной его отмены. При­мерная схема пульс-терапии метилпред­низолоном: 3 дня по 250 мг, 2 дня по 187,5 мг, 2 дня по 125 мг, 2 дня по 93,75 мг, 2 дня по 62,5 мг с последующим перехо-

Таблица 5. Дозы ГК для внутрисуставного введения

* В 1 мл растворов метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона содержится 40, 7 и 40 мг препарата соответственно.

Ювенильный ревматоидный артрит ♦ 133

дом на внутримышечное введение мелип-реднизолона по схеме: 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг, 2 дня по 20 мг, бетаметазо-на 7 мг 1 день. В зависимости от состоя­ния больного возможна коррекция схе­мы пульс-терапии.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав