АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анестезия у больных старческого возраста

Прочитайте:
  1. A) Нарушение конструктивной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга
  2. B) Нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга
  3. c) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга
  4. F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста.
  5. I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации
  6. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  7. II. ПЕРЕЧЕНЬ КУРИРУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
  8. IV.1 Анамнез жизни ребёнка раннего возраста (до 3-х лет)
  9. IX. ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ
  10. V. Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилиактика и лечение операционной кровопотери»

Особенности общей анестезии у этих больных зависят от того,
что деятельность всех жизненно важных функций организма сни-
жена.

1. В связи с ухудшением функции печени и почек нарушается
вывод наркотических веществ из организма.

2. Атеросклеротические изменения сосудов делают этих боль-
ных чрезвычайно чувствительными к нарушению дыхания и
кровообращения.

3. Нарушение эластичности грудной клетки, эмфизема, пневмо-
склероз способствуют возникновению легочных осложнений,
в связи с чем после операции особенно необходимы ранние
движения, дыхательная гимнастика, борьба с парезом желу-
дочно-кишечного тракта.

ГлаваVIII
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет
чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми
заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап-
равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием
и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции
не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя-
занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз-
мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край-
ней мере еще несколько дней после операции.

Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци-
онном периоде являются:

1) коррекция патологических изменений, связанных с основ-
ным заболеванием;

2) поддержание функций основных систем организма;

3) борьба с инфекцией;

4) инфузионная терапия, парентеральное питание.

Главными задачами анестезиолога после операции являются:

1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной
вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;

4) поддержание баланса жидкости и электролитов.

Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро-
ма осуществляется с помощью:

1) лечебной физкультуры;

2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков
(промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);

3) лечебного наркоза закисью азота;

4) перидуральной анестезии.

Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи-
нами дыхательной недостаточности являются:

1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических
веществ на дыхательный центр;

2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное
действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного
обмена и КЩС;

3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или
гноя;

5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч-
ника;

6) пневмония.

Предупреждение и лечение легочных осложнений:

1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха-
ние производится только при адекватном внешнем дыхании;

2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор-
рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;

3) купирование болевого синдрома;

4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе-
ния;

5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи-
ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки-
вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи
из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;

6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;

7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер-
тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида
калия, клизмы);

8) рентгенологический контроль за состоянием легких.
Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше-
ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:

1) невосполненная кровопотеря;

2) острая сердечная недостаточность;

3) недостаточность надпочечников.

В непосредственном послеоперационном периоде контроль за
состоянием гемодинамики
осуществляется с помощью комплекса
клинических методов:

1) периодическое измерение артериального давления, пульса,
исследование гемоглобина, гематокрита;

2) контроль за центральным венозным давлением;

3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види-
мых слизистых, тонус периферических сосудов;

4) постоянное измерение диуреза.

Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:

1) кислородотерапия;

2) положение Тренделенбурга;

3) восполнение кровопотери;

4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40% ра-
створа глюкозы с витаминами, 10% раствора хлорида каль-
ция внутривенно;

5) проведение коррекции нарушений КЩС крови.
Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная
травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:

теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после
многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло-
сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте-
ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об-
менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи-
онной терапии, целью которой являются:

1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;

2) терапия гиповолемии;

3) коррекция белковой недостаточности;

4) дезинтоксикация;

5) парентеральное питание.

Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера-
ции необходимо точно учитывать:

1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери
через дренажи, свищи, желудочный зонд;

2) показатели КЩС крови;

3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).

В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и
усиленное выделение калия (после больших травматичных опера-
ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной
терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер—
Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно
вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром
и вечером.

Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС,
чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие
изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь
место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка-
лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе-
риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига.
При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую-
щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан-
ную по формуле:

Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) =
== 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос-
нования.

Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией,
гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора,
гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной,
вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида
калия в сочетании с 5—10% раствором глюкозы, панангина, прием
внутрь хлорида аммония.

Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол-
ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на
данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб-
людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают
кровь, плазму, декстран, желатиноль.

Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор-
рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч-
шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови,
уменьшают диспротеинемию.

Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким
молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули-
рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр-
ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики—
маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос-
ном русле в пределах 24 ч.

Парентеральное питание. Показания к применению паренте-
рального питания:

1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях,
пищеводе, желудке, кишечнике;

2) ожоговая болезнь;

3) бессознательное состояние.

Состав парентерального питания должен обеспечивать еже-
дневные потребности в наиболее важных питательных веществах,
жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).

Таблица 3

Питательные вещества Необходимое количество на 1 кг веса Количество на 70 кг веса Калорийность, ккал/г
Вода 25—35 мл 1500—2000 мл    
Протеин 1 г 70 г  
Углеводы 2 г 140 г  
Спирт 1 мг 70 мг  
Жир 2 г 140 г  
Калории    

 

Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене-
нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли-
зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная
ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых
аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор-
ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент
препаратов не превышает 200—300 ккал/л.

Основным источником энергии для организма служат угле-
воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые
в 10 и 20% растворах обеспечивают соответственно 400 или
800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю-
козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель-
ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый
96% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.

Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры,
которые стали доступны для парентерального питания за послед-
ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить
внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% интралипида
или липофундина обеспечивает 1000 ккал.

Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни-
ков является следующая: 50% энергетических потребностей орга-
низма восполняют жировыми эмульсиями, 10% — белками и 40% —
углеводами.

Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают
также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция,
анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).

В случаях, когда предполагается необходимость длительных
трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по
методу Селдингера (рис. 12).

 

а б в

 

Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:

а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в
вену вводят катетер; в— проводник удаляют

Преимущества катетеризации подключичной вены:

1) возможность установления катетера на длительный срок;

2) возможность использования его для введения растворов и
взятия проб крови для биохимического исследования;

3) использование катетера для измерения ЦВД;

4) возможность вливания концентрированных растворов с ми-
нимальным риском возникновения тромбофлебита;

5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери-
ческих вен, возможность более активного поведения боль-
ного во время длительных инфузий.


Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)