 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ(ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ) Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следую щие: патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки), которая может быть как в первом периоде родов, так и во втором; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гиперто ническая дисфункция матки, дискоординация родовой деятельности и те танус матки. Этиологи я аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психи ческое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, скле ротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) пере растяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбуди мость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолити ческих и а нал тезирующих средств. Все эти разнообразные причины вызывают следующие нарушения: • снижение эстрогенной насыщенности организма, в результате чего не происходит достаточного "созревания" шейки и развертывания ниж него сегмента матки; • нарушение образования и плотности специфических и а-адреноре- цепторов, что делает миометрий малочувствительным к сокращаю щим веществам; • подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического вы броса окситоцина в организм матери и плода; • изменение необходимого соотношения (равновесия) между плодовы ми (ПГЕ2) и материнскими (nXF2a) простагландинами, между про дукцией окситоцина и простагландинами, между медиаторами сим патической (норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) ве гетативной нервной системы; • снижение активности биохимических процессов в клетках, обеспечи вающих энергетику сократительной деятельности матки, синтез и ресинтез сократительных белков; 541 • изменение локализации так называемого водителя ритма; • нарушение нейроэндокринного и энергетического обеспечения матки, в результате чего снижается интенсивность окислительно-вос становительных и других биохимических реакций, переводящих энер гию химических реакций в механическую работу матки. 20 1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ (ПРЕЛИМИНАРНЫЙ) ПЕРИОД Свидетельством возможности развития в родах аномальной родовой деятель ности может быть патологический подготовительный (прелиминарный) пе риод. Нормальные подготовительные сокращения матки клинически незамет ны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к созреванию шейки матки к родам. Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется значи тельной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокраще ний матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). При этом болезненные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длитель ность ППП может длиться несколько суток, лишая женщину сна и покоя. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Предлежащая часть нередко остается подвижной над входом в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины). Из-за гипер тонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруд нена. Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие около плодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", то сократитель ная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность. Если шейка матки остается "незрелой", родовая деятельность долгое время не развивается. Лечение ППП должно быть направлено на ускорение "созревания' шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. С этой целью можно использовать электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно). При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуа ции показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином В| (1 % Р ас " твор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин 542 2—4 мл); анальгетики (промедол 20—40 мг, анальгин 2 % раствор — 2—4 мл, трамал 15—20 мг). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простаглан- диновые гели (простенон, динопростон, препидил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища. Для лечения используют однократный токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время ее сократительную активность. К токолитическим (R-адреномиметическим) препаратам, ис пользуемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др. Токолиз используют только с учетом отсутствия известных противопоказаний к нему (любые заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертен зия и гипотензия, патология почек и кишечника и др.). Если данные объективного исследования свидетельствуют об отсутствии изменений со стояния плода и предполагается предстоящие роды провести через естест венные родовые пути, то лечебные мероприятия повторяют через 8—12 ч. Далее повторно производят оценку акушерской ситуации, обращая особое внимание на изменение состояния шейки матки ("зрелая", "недостаточно зрелая", "незрелая"). Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 2—3 дней. Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной проявляется аномалия родовой деятельности (слабость или дискоординация). 20.2. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, дли тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание шейки матки, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения размеров плода и таза. Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих, чем у повтор нородящих. Первичная слабость родовой деятельности — патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Первичная слабость родовой деятельности может продолжаться в течение первого и второго периодов. Первичная слабость родовых сил возникает обычно у беременных с гипотонусом матки (первичная гипотоническая дисфункция матки). Важное значение в ее этиологии имеет недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также ее неспособность воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощным сокращением миометрия. Наряду с общими причинами (заболевания матери, генитальный инфантилизм) важны следующие факто ры: снижение концентрации ацетилхолина, окситоцина, простагландинов, повышение в крови активности холинэстеразы, деформация (огрубение, Уплотнение, а иногда и коллагенизация) аргирофильных чехлов мышечных клеток. 5 4 3 Рис. 20.1. Партограмма в зависимости от характера родовой деятельности у перво родящих. | — нормальные роды; II — первичная слабость родовой деятельности; 111 — вторич ная слабость родоиой деятельности. Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельнос ти значительно увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Не редко возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 ч и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Парто грамма говорит об удлинении родового акта как в первом, так и во втором периоде родов (рис. 20.1). Для оценки степени прогрессирования родов важно проанализировать сравнительные данные двух-трех последних влагалищных исследований. Клинический диагноз слабости родовой деятельности целесообразно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиотокография, гистерография). Лечени е первичной слабости родовой деятельности заключается прежде всего в правильном определении причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней. При слабой родовой деятельности необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря и ки шечника. У рожениц с многоводием и продольным положением плода прово дят раннее искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглажен ной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 2—3 см. При длительных, затянувшихся родах, усталости роженицы ей предо ставляется медикаментозный отдых (сон), если нет экстренных показании к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей), поскольку назначение утомленной роженице (без предшествующего отдыха) стимуляции родовой деятельности может еще больше осложнить течение родов. 544 Акушерский наркоз (сон-отдых) должен проводить врач-анестезиолог. Для этой цели внутривенно вводят натрия оксибутират (2—4 г) одновремен но с 20—40 % раствором глюкозы. За 20—30 мин до этого проводят преме- дикацию: внутривенно 1,0 мл 2 % раствора промедола, 1,0 мл 1 % раствора димедрола, 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Следует помнить о том, что натрия оксибутират повышает артериальное давление. Если анестезиолога нет, то внутримышечно вводят комбинацию пре паратов: промедол 2 мл или морадол 1 мл, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг. Успешным может быть применение электроаналгезии импульсными токами. После отдыха осуществляют влагалищное исследование для оценки аку шерской ситуации. Основным методом лечения слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки. Перед стимуляцией родовой деятельности необходимо оценить состоя ние плода с помощью кардиомониторного исследования. Для родостимуляции при первичной слабости родовых сил используют следующие методики: • внутривенное капельное введение окситоцина; • внутривенное капельное введение простагландина Е2 (простенон); • влагалищное введение таблеток простагландина Е2 (простин); • внутривенное введение простагландина (энзапрост, динопрост); • комбинированное внутривенное капельное введение простагландина F2a и окситоцина. Внутривенное введение окситоцина. Окситоцин оказывает сильное утеро- тоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает ее тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГЁ2а децидуальной тканью и миометрием. Реакция матки на окситоцин неоднозначна в начале и в процессе развития родовой деятельности, так как число рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов (конец первого, второй, третий периоды родов). Именно к периоду из гнания плода окситоцин становится сильным стимулятором для синтеза nrF2a. Окситоцин наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. При использовании окситоцина с целью родостимуляции нужно знать, что экзогенно вводимый он снижает выработку собственного эндогенного окситоцина. Прекращение внутривенного введения препарата может вы звать вторичное ослабление родовой деятельности, а длительное многоча совое введение — гипертензивный и антидиуретический эффекты. Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии плода он подавляет сурфактантную систему легких плода, что в свою очередь способствует внутриутробной аспирации околоплодными водами, кроме того, он может приводить к нарушению кровообращения у плода и даже к его интранатальной гибели. Целесообразно окситоцин применять при вскрытом плодном пузыре! Введение окситоцина можно сочетать с эпидуральной анестезией или со спазмолитическими, аналгезирующими средствами: но-шпой (2—4 мл), апрофеном (1 мл 1 % раствора), промедолом (1 мл 2 % раствора). Методика введения окситоцина: 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл I £ - 275 545 5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию начинают со скорости 1 мл/мин (Ю кап/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 кап/мин. Целесообразно для введения окситоцина использовать инфузомат. На фоне адекватной дозировки окситоцина родовая деятельность также должна достигнуть своего максимума — 3—5 схваток за 10 мин. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10—20 мг). Роды при введении стимулирующих родовую деятельность средств ведут под кардиомониторным контролем. Если введение окситоцина в течение 1,5—2 ч не дает необходимого клинического эффекта или состояние плода ухудшается, то беременную следует родоразрешить кесаревым сечением. При клиническом эффекте стимуляции родовой деятельности оксито- цином во избежание гипотонического кровотечения необходимо продол жить его введение и после рождения плода — в последовом и раннем после родовом периодах. Сразу после рождения плода следует дополнительно провести профилактику кровотечения внутривенным одномоментным вве дением метилэргометрина. Внутривенное введение простагландина Е2 применяют в основном в ла тентную фазу родов при недостаточной "зрелости" шейки матки и первич ной слабости родовых сил. В отличие от окситоцина и nrF2a ПГЕ2 обладает важными положительными для плода свойствами: • ПГЕ2 вызывает синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацен- тарный и плодово-плацентарный кровоток; • стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, поэтому не вы зывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки; • в умеренной степени активизирует синтез П1Т2а и окситоцина, не вызывая гиперстимуляции; - • улучшает периферический кровоток, восстанавливает микроциркуля цию; • эффективность простагландина Е2 не зависит от уровня эстрогенной насыщенности; при гипоэстрогении он изменяет механизм подготов ки шейки матки к родам, ускоряя этот процесс в десятки раз; • не обладает гипертензивным и антидиуретическим действием, поэто му может быть использован у рожениц с гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек; • более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического ком понента устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, пла центы и опосредованно — плода. Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2 сходна с родостимуляцией окси- тоцином: 1 мл 0,1 % или 0,5 % раствора простенона растворяют в 500 или 546 1000 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора содержится 1 мкг активного вещества) и вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу в зависимости от ответа на препарат каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 кап/мин. Для инфузии раствора предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата. Противопоказанием для использования простенона являются бронхи альная астма, заболевания крови, индивидуальная непереносимость пре парата, что наблюдается редко. Влагалищные таблетки простагландин Е2. Препарат простагландина Е2 — простин, содержащий 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища трижды с перерывом в 1 ч. Преимущество такого вида родостимуляции заключается в локальном применении, простоте и доступности введения с одновременным воздействием на недостаточно "зрелую" шейку матки и гипотоничный миометрий. Назначают в латентную фазу родов,, при целом плодном пузыре, так как иначе простерон может попасть в полость матки и вызвать гиперстимуляцию. Если родовая деятельность усилилась и роды вступили в активную фазу, дальнейшее применение препарата нецелесообразно. Этот вид родостиму ляции противопоказан при излитии околоплодных вод и при вторичной слабости родовой деятельности и слабости потуг. Внутривенное введение простагландина F^- Препараты простагландина F2a являются сильными стимуляторами сократительной активности матки. Воздействуют на сс-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинергической веге тативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2. Оказывают вазоконстрикторное действие, вызывают и усиливают арте риальную гипертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и ад гезию тромбоцитов. При несвоевременном применении nTF2a или при передозировке могут возникнуть тошнота, рвота, гипертонус нижнего сег мента матки. Проявляет свое действие независимо от эстрогенной насы щенности. Методика введения: одну ампулу простина или экзапроста, содержащую 5 мг nrF2a, разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы из расчета 1 мг на 1000 мл (1 мкг в I мл раствора) и вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 кап/мин. Показанием к этому виду родостиму ляции является слабость родовой деятельности. Значительный эффект при лечении слабости родовых сил получен при сочетании простагландина F2a с окситоцином. При комбинированном внутривенном введении простагландина F^ и окси тоцина дозировку обоих препаратов снижают в два раза (по 2,5 мг и 2,5 ЕД), разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 8 кап/мин, прибавляя каждые 15 мин по 8 капель, доводя до 40 кап/мин (максимальная дозировка). При одновременном введении окситоцина и простагландина F2a отме чается потенцированное их действие. 547 20.3. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюда ется реже, чем первичная ее слабость, но может проявляться как в первом, так и во втором периодах родов. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и таза матери. Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основана на тщательном наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в конце активной фазы в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще родовая деятельность на какое-то время прекра щается (см. рис. 20.1). Лечени е вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть комплексным. При отсутствии срочных показаний к родораз- решению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается сла бой, назначают родостимуляцию (препараты простагландина F2a, окситоцин или их сочетание в половинной дозировке). Стойкая слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной те рапии, является показанием к кесареву сечению. В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности. 20.4. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ "™ В результате чрезмерно сильной родовой деятельности ("гиперактивность матки") роды могут быть стремительными. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается у возбудимых, нервных рожениц. Для стремитель ных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после изли тия вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и пос леда может произойти за 1—2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1—3 ч. Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевре менная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в после- 548 довом периоде. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травмати ческие повреждения. Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды). При этом, кроме указанных ослож нений, возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причи няет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключе ния насильственной смерти плода. Лечени е при сильной родовой деятельности заключается в следую щем. При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очистительную клизму. Вставать роженице не разре шают. Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 1 0% раствора сернокислого магния и назначение токолитических препаратов в положении роженицы на боку. Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, бреканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хло рида или реополиглюкина, или 5 % раствора глюкозы и вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3—5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40. При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекра щают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения таких родов явля ется профилактика гипоксии плода современными средствами и профилак тика гипотонического (атонического) кровотечения. 20.5. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ Гипертоническая дисфункция матки (дискоординация родовой деятельности и тетанус матки) встречается реже, чем гипотоническая, но значительно чаще, чем диагностируется. 20.5.1. Дискоординация родовой деятельности При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали) (рис. 20.2). Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Миометрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство — синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей 549 Рис. 20.2. Сокращение матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных отделов матки, не совпадают (по Кальдейро—Барсиа). силой и продолжительностью, а снизу вверх с возрастающей силой. Исчезает период обшей релаксации матки, нарушается принцип нисходящего трой ного градиента. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопря женный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог — тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевремен ное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокра щения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- и лимфообращение. Шейка становится плотной, края маточного зева остают ся толстыми, тугими, не поддающимися растяжению. При дис координации родовой деятельности возможны серьезные ос ложнения для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия может при вести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые ослож нения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Клиническая картина характеризуется спастическим характером схва- 550 ток: схватки неравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезнен ность схваток. Повеление роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода. Диагностика дискоординированно й родовой деятельнос ти основывается прежде всего на клинических признаках и результатах таких дополнительных методов исследования, как гистерография, токогра- фия. Схватки частые, ритм неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно меньше, чем в нижнем сегменте. Периодически появля ются тетанические сокращения матки. Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах, что подтверждает неравномер ность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного ее рас слабления интенсивность (амплитуда) схваток снижена. Несмотря на регулярные, частые и, казалось бы, сильные болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4—5 см, дальше не прогрессирует; при правильных соотношениях между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям. В родах необходимо дифференцировать патологию родовых сил от ри гидности шейки матки. Лечение при возникновении дискоординации родовой деятельности за ключается в устранении гипертонуса матки. При наличии дополнительных осложнений беременности и родов целе сообразно избрать для родоразрешения кесарево сечение без попытки про ведения корригирующей терапии. Лечени е дискоординации родовой деятельности заключается в ис пользовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роже ницы — акушерский наркоз. Применение стимулирующих средств ошибоч но, так как это еще больше нарушает сократительную деятельность, создает опасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода. Спазмолитические (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся по стоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч). При дискоординации родовой деятельности наиболее оптимальна эпи- дуральная анестезия, которую можно проводить в сочетании с седуксеном или без него. При невозможности ее проведения применяют глюкозо-ново- каиновую смесь внутривенно (10% раствор глюкозы и 0,25% раствор но вокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рас сечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на го ловку плода. Необходима медикаментозная профилактика кровотечения с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина. Роды ведутся при постоянном врачебном контроле, мониторном наблю дении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки, с исполь зованием наружной или внутренней токографии, партограммы. 551 20.5.2. Тетанус матки (тотальная дистония) При этой (очень редкой) патологии матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения. Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смеще ние пейсмекера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом. Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки все время сохраняется повышенным, все гладкие мышцы находятся в состоянии тонического на пряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавл иваются. Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятель ности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спасти ческих, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Состояние роженицы более напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого напол нения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При наружном акушерском исследовании определяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно распо ложенных гладких мышечных волокон. Имеется выраженное контракцион- ное кольцо. Плод плотно охватывают мышцы матки. Пальпация предлежа щей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом поло жении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряжен ный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком. Итог влагалищного исследования: напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плот ными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистонии циркулярных мышц матки. Самопроизвольное восстановление сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы иногда повышается температура тела, развивается хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. При появлении тетануса матки родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мерт вом плоде) под глубоким наркозом. Если тетанус матки возник во втором периоде родов, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом 552 предлежании). При мертвом плоде производят краниотомию. После извле чения плода необходимы ручное отделение и удаление последа, а также ручное обследование матки, чтобы исключить ее разрыв. 20.6. ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятель ности, заключаются в осуществлении гигиенических мероприятий в детском и школьном возрасте, сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и предупреждении беременности у соматически больных женщин. В процессе родов важны тщательное соблюдение лечебно-охранитель ного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят при риске развития патологии сократительной деятельности матки. К факторам риска относятся: • юный и пожилой (30 лет и старше) возраст первородящих; • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ин дуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворождение, осложненное течение аборта или пред шествующих родов); • указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является беременность, развившаяся на фоне хронического эндометрита); • наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркулятор- ной дистонии, вегетативно-обменных нарушений, структурной не полноценности миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.); • хроническая плацентарная недостаточность; перерастяжения матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода; • аномалии таза. Следует учитывать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, влиянием вредных химических материалов. Женщинам группы риска развития аномальной родовой деятельности необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование аутотренинга, позволяющих обучить методам мышечной релаксации, кон тролю за тонусом мускулатуры, умению снимать повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание. Физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпати- ко-адреналовую активность. Из медикаментозных препаратов женщинам с факторами риска с 36 нед беременности назначают пиридоксин (витамин В6), фолиевую и аскорбино вую кислоты.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав |