АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­

ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще

по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факто­

ров крови плода, облагающих антигенными свойствами, в кровоток матери,

у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные

антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме

возникает реакция антиген—антитело. Подобная реакция приводит к агглю­

тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого

билирубина — к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и

ГБН).

При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболе­

вание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после

рождения ребенка (ГБН).

Гемолитическая болезнь (синоним: эритробластоз) нередко является

причиной смерти плода и новорожденного, повышенной заболеваемости в

постнатальном периоде и последующие годы жизни.

Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости

детей было достигнуто благодаря применению заменного переливания крови

новорожденным с ГБН, а также введением матери антирезус-иммуноглобу­

лина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, вне­

маточная беременность, роды). Введенный Rh IgG связывает Rh-антигены,

которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности,

и тем самым предотвращает выработку материнских антител и Rh-иммуни-

зацию.

Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха, эритроблас­

тоз) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным

исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали из­

вестны только с 1940 г., когда американские ученые К.Landsteiner и A.Wiener

обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными

свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты

обезьян (макака-резус) при введении кроликам вызывали у последних вы­

работку антител. Реакция антиген—антитело (сыворотка иммунизированно­

го кролика и эритроциты человека), выражающаяся в агглютинации, была

обнаружена у 15 % людей. У остального населения подобный антиген,

названный D-фактором, резус-фактором (Rh), содержится в эритроцитах, а

также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей.

В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах

могут быть обнаружены и другие антигены, качественно отличающиеся ДРУ£

от друга, — С (Rh') и Е (Rh"). Антиген С (Rh') содержится в крови 70 уо

людей, антиген Е (Rh") — 30 %. По существу кровь может считаться резус-

отрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разно-

4 2 8 видности резус-фактора. Резус-отрицательная кровь не лишена антигенных

свойств, в ней обнаруживают связанные с эритроцитами аллели антигенов

С, D, Е

:

с, d, е (система Нг), из них только антиген с может иметь значение

в развитии иммуноконфликта в системе мать—плод.

Сложность системы резус обусловливается большим количеством мута­

ций каждого гена.

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов,

расположенных на одной хромосоме, причем гены D и d, Си с, Е и е

находятся во взаимоисключающих отношениях. Присутствие D-антигена на

эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом,

возможны 3 генотипа: DD — гомозиготный, Dd — гетерозиготный и dd —

гомозиготный. Все 3 гена одной хромосомы наследуются одновременно.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться

также при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Анти­

гены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток

матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и

развитию у плода реакции антиген—антитело (Аа, Bp). При этом иммуно­

логическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1)

группа крови, а у плода — А(П) или В(1П).

Групповая несовместимость крови матери и плода встречается чаще (1

случай на 200—256 родов), но ГБП и ГБН протекают легче. Это объясняется

защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Значи­

тельно реже ГБП и ГБН возникают при несовместимости крови матери и

плода подругам эритроцитарным антигенам: Келл (К, к), Даффи (Fy

—Fy

b

),

Кидц (Ik

a

), MNSs, РР, Лютеран (Lu

a

— Lu

b

), Льюис и др.

Гемолитическая болезнь плода. Этиологи я и патогенез. ГБП и

ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-отрицательная, а

кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при

резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода, при

сенсибилизации к антигену с.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-им­

мунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого

количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание

крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а

также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во

время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нару­

шением целости ворсин хориона или плаценты.

Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым

Данным, начиная с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови

беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Продолжительность цир­

куляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена,

однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная бере­

менность способствуют иммунизации — выработке антител в материнском

организме. Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов

в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсиби­

лизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева

се

чения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно по­

падание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но

и

это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению

Целости ворсин хориона и плаценты: амниоцентез, угроза прерывания бе-

429 ременности, предлежание плаценты, отслойка плаценты, наружный поворот

плода, внутриутробная смерть плода. Даже небольшое количество антигена

попадающее в кровоток матери, может оказать выраженное сенсибилизи­

рующее воздействие, вызвать выработку антител. Иммунизация может про­

изойти и в процессе первой беременности, так как эритроциты плода могут

попасть в кровоток матери, начиная с I триместра (6,7 %). Во II триместре

гестации эритроциты плода обнаруживают у 15,9 %, в III — у 28,9 % бере­

менных. Для иммунизации достаточно введения женщине с резус-отрица­

тельной кровью 0,1 мл резус-положительной крови (этот факт доказан

G.K.Cohen и соавт. в 1964 г. в экспериментах на добровольцах). Раз воз­

никнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию

в организм резус-положительных эритроцитов велика.

После первой беременности иммунизируются 10 % женщин, но и при

последующих беременностях возможна иммунизация такого же числа жен­

щин, если она не произошла после первой беременности.

Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируе­

мых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют

неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через

плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют боль­

шую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный

барьер.

Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают аг­

глютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютина­

цию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эрит­

роцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билиру­

бина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разру­

шаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвер­

гаются гемолизу под воздействием фагоцитов.

Обычно в том случае, если в организме появляется непрямой билиру­

бин, он быстро переводится в прямой путем присоединения двух молекул

глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Прямой билирубин вы­

водится почками. Непрямой билирубин плода может в определенном коли­

честве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в орга­

низме матери. Однако часть непрямого билирубина циркулирует в организ­

ме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме

того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных про­

токов желчью, подвергшейся сгущению, приводят к изменению паренхимы

печени и нарушению ее архитектоники. Последствиями этого являются

уменьшение продукции протеинов в печени, гипопротеинемия, портальная

гипертензия, асцит и генерализованные отеки. У плода при гемолитической

болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно,

тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирораство­

римым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя

ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто

поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различ­

ные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22—23 нед. При

любом сроке беременности могут отмечаться наиболее тяжелые проявления

заболевания — общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще же заболевание

возникает в первые часы и дни после рождения. В зависимости от степени

430 тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме

и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии,

ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состо­

яния ЦНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться

угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды).

Диагностик а основывается на выявлении ряда признаков, свя­

занных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии, анемии и

гипоксии плода.

При определении тактики врача во время беременности, выборе способа

и сроков родоразрешения, помимо выявления ГБП, очень важна оценка

степени тяжести заболевания.

Важным признаком является обнаружение антител в крови матери. Этот

диагностический тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают

после их выработки в организме матери, даже если в последующем не

развивается заболевание плода или если у плода резус-отрицательная кровь.

Однако в комплексе с другими признаками наличие антител позво.чяет с

некоторой долей вероятности предположить ГБП.

Определенное значение имеет динамика титра антител. Титр антител

отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.),

при котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней резус-положитель­

ных эритроцитов. Во время беременности титр антител может повышаться,

несколько снижаться и колебаться. Нарастание титра антител не всегда

определяется повышением степени иммунизации, иногда это объясняется

попаданием их в кровяное русло из других клеток, а снижение — наоборот,

связыванием их клетками. Тем не менее повышение титра антител, особенно

значительное (на 3—4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудше­

ния течения ГБП.

Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных призна­

ков ГБП, поэтому чрезвычайно важно определение степени их выраженнос­

ти, о чем с известной долей вероятности можно судить по оптической

плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах. ОПБ повышается по

мере увеличения концентрации билирубина, экскретируемого почками

плода. Околоплодные воды получают путем пункции передней стенки жи­

вота, матки, околоплодных оболочек (см. Амниоцентез).

В околоплодных водах определяют ОПБ, титр антител, в случае необ­

ходимости — группу крови плода. При последнем амниоцентезе перед ро-

доразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких

плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения

содержания лецитина и сфингомиелина).

ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны

450 нм по отношению к дистиллированной воде. При этом нормальная

величина билирубинового пика, как правило, не превышает 0,1. При ОПБ

от

0,1 до 0,15 можно предположить наличие ГБП легкой степени. В том

случае, если ОПБ составляет от 0,15 до 0,2, можно ожидать рождение

Ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни. ОПБ от 0,2

и выше, как правило, свидетельствует о развитии у плода тяжелой формы

Е>П либо его внутриутробной гибели. При оценке ОПБ могут быть полу-

Че

ны ложноположительные результаты вследствие попадания в иглу крови

Матери (при производстве амниоцентеза), мекония, мочи или асцитической

431 жидкости плода. ОПБ может быть

снижена при разведении билиру­

бина большим количеством око­

лоплодных вод при многоводии

что нередко наблюдается при ГБГ['.

Более точно оценить тяжесть

гемолитического процесса можно

при исследовании ОПБ амниоти-

ческой жидкости при различных

длинах волн света — от 300 до 700

нм. В таких случаях вычисляют

АЕ, наносят на график, разделен­

ный на 3 зоны в зависимости от

степени тяжести гипербилируби-

немии и срока гестации. От того,

в какую зону попадает установлен­

ное значение ОПБ, зависит даль­

нейшая тактика врача (рис. 15.1).

Важную роль в диагностике

ГБП имеет УЗИ, которое целесо­

образно проводить в следующие

сроки беременности: 20—22, 24—

26, 30—32, 34—36 нед и непосред­

ственно перед родоразрешением.

УЗИ позволяет выявить измене­

ния как плаценты, так и плода.

В зависимости от степени тяжести

заболевания наблюдается увеличе­

ние толщины плаценты (в норме

она зависит от срока гестации, со­

ставляя в III триместре в среднем

34—36 мм). Превышение нор­

мальной для срока гестации тол­

щины плаценты на 0,5—1,0 см и более указывает на возможное заболевание

плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме

ГБП толщина плаценты может достигать 60—80 мм.

При гемолитической болезни УЗИ позволяет выявить у плода увеличе­

ние размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы гемолити­

ческой болезни являются выраженная гепатоспленомегалия, асцит, много-

водие (рис. 15.2). При выраженной водянке плода отмечаются, кроме того,

кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхо-

генность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной жировой

клетчатки в области головы и конечностей плода. Дополнительными ульт­

развуковыми критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут

служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более), повышенная

скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно

пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).

В связи с тем что плод при ГБП переносит гипоксию, степень выра­

женности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания,

важно получить информацию о его функциональном состоянии. С этой

Рис. 15.1. Шкала Лили для определения

степени тяжести гемолитической болезни

плода.

432 Рис. 15.2. Эхограмма. Отечная форма гемолитической болезни плода,

а — брюшная стенка плода; б — печень; в — асцитическая жидкость.

целью проводят определение биофизического профиля по видоизмененной

шкале Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблаго­

приятным фактором у беременных без изосерологической несовместимости,

при наличии таковой учитывают степень многоводия, а вместо степени

зрелости плаценты — ее толщину. Остальные критерии шкалы (сердечная

Деятельность, дыхательные движения, двигательная активность, тонус) оце­

ниваются по стандартной схеме (см. Дополнительные методы исследования.

Определить наличие и степень тяжести ГБП возможно, проводя анализ

крови плода, полученной из сосудов пуповины путем ее пункции (кордо-

Центез; см. Дополнительные методы исследования).

Кордоцентез позволяет произвести непосредственное исследование пу-

Повинной крови с определением группы крови и резус-принадлежности

плода, уровня гемоглобина, билирубина, сывороточного белка и гематокри-

та

, прямой пробы Кумбса. Наиболее важным критерием ГБП считают ге-

матокрит (Ht), который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемо­

лиза, а с другой, является показателем компенсаторных возможностей ге-

433 мопоэза. Снижение Hi на 10—15 % указывает на тяжелую форму ГБП (в

норме Ht до 26 нед составляет 35 %, позднее — от 38 до 44 %).

Ведени е беременност и и родов. У всех беременных при

первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­

надлежность крови.

У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная

группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных

антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с

ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения

их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 "нед.

Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют

наличие резус-фактора у отца. Необходимо также проведение непрямой

реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­

ют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи

рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактичес­

кой целью внутримышечно вводить 300 мг Rh lg, который может блокиро­

вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­

ходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофи­

зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед.

У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе

у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­

временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета

Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом

1—2 дня.

С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем

беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-

антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести

3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней

при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается

осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гесто-

зы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных,

где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибили­

зирующей терапии. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия вклю­

чает внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 %

раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг

кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза, теоникол по 0,15 г

3 раза или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты

железа (ферроплекс по 1 — 2 драже 3 раза и др.), токоферола ацетат (вита­

мин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные

препараты (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина).

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкиды­

ши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­

ческой болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном

учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии У

беременных определенного объема (250—300 мл) плазмы, содержащей анти­

тела, с помощью различных аппаратов (РК-0,5 "АМИНКО" и др.). Заме­

щение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и бел­

ковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные

4 3 4 элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под

контролем титра антител, начиная с 23—24 нед беременности до родораз­

решения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве

подготовки к ней.

С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют ге-

мосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных

антител. Применение гемосорбции оправдано у беременных с крайне отя­

гощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мерт­

вого ребенка). Наиболее оптимальным сроком начала проведения гемосорб­

ции считается 20—24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стацио­

наре. За один сеанс гемосорбции через гемосорбент перфузируется 8—12 л

крови (2—3 ОЦК). Интервал между сеансами — 2 нед. Курс сорбционной

терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родо­

разрешения.

В настоящее время широко проводят лечение ГБП путем внутриматоч-

ных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду

можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное перели­

вание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Су­

ществуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стен­

ки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную

полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая

адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы

плода.

В последние годы предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфу­

зии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются

выраженная анемия и гематокрит менее 30 %.

С целью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кор-

доцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близос­

ти от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят

забор крови для определения предтрансфузионного гематокрита плода.

Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают

вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокрита и

оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода,

вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины,

плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Оп­

ределение необходимости и времени проведения последующих гемотранс­

фузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных пока­

зателях гемоглобина и гематокрита у плода. Проведение амниоцентеза после

внутриутробной трансфузии не имеет смысла, так как амниотическая жид­

кость после этой процедуры обычно окрашена кровью, что может привести

к ложноположительным результатам определения оптической плотности.

Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого

переливания крови составляет 85—91 %, при внутрибрюшной — 66 %.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­

правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВ0-

с

енсибилизации — 36—37 нед для дополнительного обследования и решения

вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родо-

Р

а

зрешение, так как к концу беременности увеличивается- поступление

Резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед

435 беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­

циональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь

протекает более тяжело, ребенок чаще страдает от респираторного дистресс-

синдрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выражен­

ном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анам­

нез, родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При

этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­

вания легких недоношенного плода. Назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза

в сутки за 2—3 дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при

любом сроке. Если к моменту родоразрешения при УЗИ определяют очень

большие размеры живота плода, целесообразно выпустить асцитическую

жидкость путем прокола передней брюшной стенки матери, матки и перед­

ней стенки живота плода.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые

пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушер­

ских осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода,

рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.).

Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витамин но-гор-

монально-кальциевого фона в течение 2—3 дней (в зависимости от состоя­

ния шейки матки). При готовности шейки к родам производят амниотомию.

В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5—6 ч после

амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландина-

ми по общепринятой методике.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осущест­

вляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро

отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в

кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения со­

держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­

надлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить

эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютина­

ции крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса). Учитывая склон­

ность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлия­

ниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпиду-

ральная анестезия и рассечение промежности. При АВО-сенсибилизации

ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

В последующем при необходимости заменного переливания крови но­

ворожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды,

поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на

расстоянии 2—3 см от пупочного кольца.

Профилактик а резус-сенсибилизации. Профилактические

мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови произ­

водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­

ходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной

кровью; профилактика и лечение осложнений беременности; проведение

десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­

тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем

введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­

ности.

Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно одно-

436 кратно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов,

а лучше — 24 ч, при аборте — по окончании операции. После кесарева

сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина

для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные ли­

тературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрица­

тельная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным.

Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить

его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-

положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилак­

тики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-

конфликтной беременности.

УЗКИЙ ТАЗ

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы

один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и

более.

А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­

ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно

больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном

размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности

продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­

тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка

плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия

между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным

путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз

оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия:

анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не­

соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре­

чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный

(клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7 % случаев. Такой раз­

брос показателей объясняется отсутствием единой классификации узких

тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недоста­

точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич

(ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или

повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы,

опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника

(кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может

быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей

(заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги

и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто­

мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воз-

действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в

поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — Р°

сТ

скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуЖ

еН

'

ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в ДЛИНУ

492 в

период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за­

медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации,

прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня­

тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих

девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко­

нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо­

минающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анато­

мически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом

наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского

таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а

чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором

месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой

части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых

стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные

трудности.

Классификация. Единая классификация форм анатомически уз­

кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому

принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и

степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на

форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю­

щиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933),

Учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1):

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов

смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику пе­

реднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме

493 4

Рис. 17.1. Основные формы таза.

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия,

проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior

(А) и задний — posterior (Р) сегменты.

родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа

таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний

сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна

(см. рис. 17.1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем

передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная.

При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закруг­

ленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-

овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а

задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла-

типеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские.

Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только

особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера

истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степен и су

жени я таза:

• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III

и IV степени в практике обычно не встречается.

494 В современном иностранном руко­

водстве "Williams Obstetrics" (1997) при­

водится следующая классификация уз­

ких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза (комбина­

ция всех сужений).

Иностранные авторы рассматрива­

ют вход в таз как суженный, если прямой

размер меньше 10 см, поперечный —

меньше 12 см и диагональная конъюгата

меньше 11,5 см. Состояние, при котором

полость таза (узкая часть) при межост-

ном размере менее 10 см, следует рас­

сматривать как подозрение на узкий

таз, а менее 8 см — как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только

при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между

седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости

встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением по­

перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным

укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости

малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми.

Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере­

чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя­

ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга.

Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при

гиперандро гении.

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степе­

ни сужения поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III — менее 10,5 см..

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет

определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и

поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном ис­

следовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол.

Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения

возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной

рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии.

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной

величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разно­

видности плоского таза:

• простой плоский таз;

• плоскорахитический таз;

• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз (рис. 17.3). Характеризуется более глубоким вдви­

ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие

Рис. 17.2. Поперечносуженный таз. этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все

прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены.

Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный

размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом

телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз­

меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном

исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор­

мального (рис. 17.4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахи­

том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз­

деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки

значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи

с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного

аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо­

кого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значи­

тельно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере­

чнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем

в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с

последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут

вперед) (см. рис. 17.4, б).

Рис. 17.3. Простой плоский таз.

а — вид спереди; б — сагиттальное сечение

по линии прямого размера входа в таз. Рис. 17.4. Плоскорахитический таз.

а — вид спереди; б — сагиттальное

сечение по линии прямого размера

входа в таз.

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры­

лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в

таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по

сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра­

женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше,

чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе.

Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а

ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен

прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно

выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную

форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или

увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой

размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом

Копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на

признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление

ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера

крестцового ромба и изменение его формы (рис. 17.5). При влагалищном

исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда

.определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза

характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве­

личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости

(менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа,

широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или

увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — прямой

497 Рис. 17.5. Форма крестцового ромба при узком тазе.

1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический; 3 — общеравномерносуженный; 4 —

кососуженный.

размер широкой части полости малого таза 12,4—11,5 см и II — размер

полости меньше 11,5 см.

Данную форму некоторые авторы рассматривают как стертую форму

плоскорахитического таза.

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой

части полости информативным является измерение лонно-крестцового раз-

m

Pa

~ Р

асстояни я от

середины симфиза до места сочленения между П

Ш крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-

крестцовый размер составляет 21,8 см. Размер менее 20,5 см свидетельствует

о наличии узкого таза, а менее 19,3 см — основание для предположения,

что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части

полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указан­

ного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Общеравномерносуженный таз (рис. 17.6). Характеризуется уменьшением

на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые)

на 1,5—2,0 см и более.

Рис. 17.6. Общеравномерносуженный

таз.

Рис. 17.7. Кососуженный (асимметрич­

ный) таз. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет

овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного

телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз

представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего

в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего

скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно про­

сторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищ­

ного исследования. В табл. 17.1 представлены ориентировочные данные

наружных размеров основных форм узкого таза.

Таблиц а 17.1. Основные наружные размеры узкого таза

Форма таза D.spinarum,

см

D. crista rum,

см

D.trochanterica, см

Conjugate

externa, см

Нормальный 25-26 28-29 30-31 20

Поперечносуженный 24-25 25-26 28-29 20

Простой плоский 26 29 30 18

Плоскорахитический 26 26 31 17

Таз с уменьшением прямого 26 29 30 20

размера широкой части по­

лости

Общеравномерносуженный 24 26 28 18

таз

Редко встречающиеся формы узкого таза

Кососуженный (асимметричный) таз (рис. 17.7). Возникает после перенесенного

в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросше­

гося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях

травм больная наступает на здоровую ногу, и туловище находит опору в здоровом

тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазо­

бедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне

здоровой ноги становится уже.

Причиной кососуженного таза может быть также сколиоз, при котором тяжесть

туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная

впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососуженный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение

обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая

является сравнительно просторной.

Заслуживает внимания то, что роженицы, имеющие такой таз, испытывают во

время родов желание принять то или иное положение, оказывающееся обычно

наиболее выгодным при каждой конкретной ситуации.

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крест-

Ча вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассими­

ляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что

Может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нару­

шением развития таза вследствие эндокринных расстройств. Воронкообразный таз

Характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз,

Следствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу.

499 Крестец удлинен, лобковая дуга узкая,

поперечный размер выхода может быть

значительно сужен. Роды могут закон­

читься самостоятельно, если плод не­

крупный и сужение выхода таза выраже­

но нерезко.

Кифотический таз. Относится к ти­

пу воронкообразных. Кифоз позвоноч­

ника чаще всего возникает вследствие

перенесенного в детстве туберкулезного

спондилита, реже рахита. При возникно­

вении горба в нижнем отделе позвоноч­

ника центр тяжести туловища смещается

кпереди; верхняя часть крестца при этом

смещается кзади, истинная конъюгата

увеличивается, поперечный размер мо­

жет оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму.

Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных

бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды

при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе

позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза,

тем хуже прогноз родов.

Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате

соскальзывания тела Ly с основания крестца. В случае слабовыраженного соскаль­

зывания Ly лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзыва­

нии нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверх­

ность Sj и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким

размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до

выдающегося в таз Ly. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка

и сужения прямого размера входа в таз.

Остеомалятический таз (рис. 17.8). Эта патология в нашей стране практически

не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным

декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной дефор­

мации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характе­

ризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца

("робертовский таз").

7аз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухо­

ли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области

симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и

хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При

значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода,

показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показаны оперативное

родоразрешение и последующее специальное лечение.

Диагностик а узкого таза проводится на основании данных анам­

неза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвимет-

рия, влагалищное исследование). При наличии возможностей и по показа­

ниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются допол­

нительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютер­

ная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перене­

сенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на

осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, опера­

тивное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, ке-

Рис. 17.8. Остеомалятический таз. Рис. 17.9. Формы живота при узком тазе.

а — у первородящей (остроконечный живот): б — у повторнородящей (отвислый

живот).

•сарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожден­

ных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде,

•рДннюю детскую смертность.

Наружный осмотр производится сначала в вертикальном положении

женщины. Прежде всего определяют массу тела и рост. Рост 150 см и ниже с

известной достоверностью свидетельствует об анатомическом сужении таза.

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета — следы

перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и

суставов (рахит, туберкулез и др.). Изучают состояние черепа (не имеет ли

он квадратную форму), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей

!(саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз

в тазобедренных, коленных и других суставах), походки (переваливающаяся

"утиная" походка свидетельствует о чрезмерной подвижности сочленений

тазовых костей) и т.д. Выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как

бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую — у многоро-

'жавших (рис. 17.9), что характерно в конце беременности для женщин с

Геуженным тазом.

В вертикальном положении обследуемой составляют представление об

угле наклонения таза, точное определение которого возможно при помощи

тазоугломера (гониометра). Для практических целей достаточны ориентиро­

вочные данные, полученные путем простого осмотра. При угле наклонения

таза, превышающем 55°, крестец, ягодицы и наружные половые органы

отклонены кзади, отмечается выраженный лордоз поясничной части позво-

5 01 ночника, внутренние поверхности бедер не соприкасаются полностью друг

с другом. При меньшем угле наклонения таза (менее 55°) крестец располо­

жен вертикально, лонное сочленение поднято вверх, наружные половые

органы выступают вперед, лордоз поясничной части позвоночника отсутст­

вует, внутренние поверхности бедер плотно соприкасаются друг с другом

По степени изменения угла наклонения таза при различных положениях

беременной можно судить о подвижности сочленений таза.

Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. Он

хорошо виден, если обнаженную спину женщины рассматривать при боко­

вом освещении.

У инфантильных женщин с общеравномерносуженным тазом продоль­

ный и поперечный размеры ромба пропорционально уменьшены.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размеры

полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового

ромба. При уменьшении поперечных размеров расстояние между боковыми

ямками сближается.

При уменьшении переднезаднего размера (уплощение таза) сокращается

расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца сдвигается вперед

и остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на

уровне боковых ямок, вследствие этого ромб принимает форму треугольни­

ка, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки,

сторонами же — сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза

ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей

строения таза и его размеров.

При наружном акушерском исследовании можно предположить о сужении

таза в той ситуации, когда определяется высокое (над входом) стояние

головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена

от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и

поперечном положении плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной

пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого

и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum,

d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых

конъюгат — расстояние между передне- и задневерхними остями подвздош­

ной кости с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см). Уменьшение

их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые

размеры:

1) расстояние от передне верхней ости одной стороны до задневерхней

ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и

левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа

и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует

об асимметрии таза.

Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также опр£Д

е

"

ление размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного.

502 Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным

диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного

сочленения (в норме 4—5 см). Емкость малого таза в значительной степени

зависит от толщины костей таза. При увеличении окружности лучезапяст-

ного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей

таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.

Важное значение имеет влагалищное исследование; при котором следует

подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание

на емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый,

характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси,

идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками

при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса, состо­

яние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его заги­

бания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний, шипов и

наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость

лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями

лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания

друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения,

наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истин­

ной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в

полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную

конъюгату и, вычтя 1,5—2 см, определять длину истинной конъюгаты.

Рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные раз­

меры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень

кривизны и наклон крестца, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзо­

стозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гид­

роцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскос­

тям таза и др. Современная отечественная рентгенологическая аппаратура

(цифровая сканирующая рентгенографическая установка) позволяет в 20—40

раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельви-

метрией.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рент­

генографическому, так как при трансабдоминальном сканировании можно

определить только истинную конъюгату, а также место расположения го­

ловки плода, ее размеры, особенности вставления, а в родах — степень

раскрытия шейки матки.

Трансвагинальная эхография позволяет провести измерение прямых и

поперечных размеров малого таза.

Весьма информативной при диагностике узкого таза является комбина­

ция ультразвукового исследования и рентгенпельвиметрии.

При использовании магнитно-резонансной томографии обеспечивается

точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и

при этом отсутствует ионизирующая радиация. Метод лимитирован из-за

Дороговизны и трудности обучения методике.

Течени е и ведени е беременност и п ри узком тазе. Не­

благоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказыва­

ется лишь в последние ее месяцы.

У первородящих вследствие пространственных несоответствий между

тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться

503 подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала

родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы бе­

ременности отражается на течении беременности. Головка плода не опус­

кается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи

с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к

диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нор­

мальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия

легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце

беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем

при беременности у женщин с нормальным тазом.

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно

ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной,

что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию

неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 % рожениц с

установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется

в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание

плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем У

рожениц с нормальным тазом.

Рис. 17.10. Вставление головки во вход

в малый таз при нормальном (а) и ана­

томически узком (б) тазе.

Головка стоит над входом в малый таз,

передние и задние воды не разграни­

чены.

Рис. 17.11. Выпадение петли пуповины. Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выра­

женных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинкли-

тизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается

и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся

серьезным осложнением родов (рис. 17.10). Подвижность головки плода над

суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных пред-

лежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнитель­

но часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и

серьезных осложнений беременности при данной патологии является преж­

девременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса при­

легания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала ро­

довой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (рис. 17.11).

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития

осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном

учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и

других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить

перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблаго­

приятно. За 1—2 нед до родов беременных следует госпитализировать в

отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального ме­

тода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беремен­

ную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течени е родо в п р и узко м тазе. Течение родов при узком тазе

зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав