 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИНевынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным аборгом (выкидышем), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинаталь ную смертность. В нашей стране прерывание беременности при сроке 22-28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным в указанные сроки гестации оказывают помощь, как правило, не в гинекологическом отделе нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатом и ческое исследование. 9.1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ) Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15—20 % всех желанных бере менностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями. Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разно образны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, не устроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые си туации и др., а также медицинские факторы: генетические поломки карио- типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфек- ционнные заболевания, предшествующие аборты и др. Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появле ние сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется ста дией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения 281 различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт. 9.1.1. Угрожающий аборт Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделе ния отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. v 9.1.2. Начавшийся аборт При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на неболь шом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канат ее закрыт или слегка приоткрыт. При ист- мико-цервикачьной недостаточности канал шейки матки может быть не сколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод. Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от следующих состояний. 1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах, при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию. 2. Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременнос ти. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная кецианотичная. В анам незе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла. 3. При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в виде пузырьков. У 50 % пациенток величина матки больше, чем должна быть при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную кар тину, сердцебиение плода отсутствует. 4. При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кро вяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов. Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое иногда определяется в трубе. Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме 282 результатов обще клинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ. Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплекс ным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуля ция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выки дыше (после 20 нед) используют В-миметики, индометацин. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональ ной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандро- гении надпочечникового генеза используют кортикостсроиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возмож но применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беремен ность сохранять нецелесообразно. 9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выра женное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схват кообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консис тенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию Или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав вну тривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введе ние окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окси тоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки временности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое Действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибак териальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморраги- 283 ческой анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус. Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт. При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как вели ка вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение ане мии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью. 9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность) При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion) невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков бе ременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища. Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длитель ного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях про исходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ. При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения. При ведении таких пациенток необходимо провести исследование сис темы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть исполь зованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окси- тоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного ме тода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикаль- ный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки. При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицирован ный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализован ных септических заболеваний, В зависимости от степени распространения 284 инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локали зуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определя ется в основном степенью распространения инфекции. 9-1.5- Септический аборт Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симпто мов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при кри минальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, на личии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при нали чии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распростран ения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита. Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I —в процесс вовлечены эндометрий и миометрии, II — помимо матки, в процесс вовлечены придат ки, III — генерализованный перитонит и сепсис. Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, оли- гурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз). При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазио- граммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %, Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиоти ки широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия), В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки. В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования. При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора Удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плод ного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором Диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить Матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чрево сечение и экстирпацию матки с маточными трубами. Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет °пытньгй врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необход имость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновре менной интенсивной медикаментозной терапией. При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения 285 утеротонических средств (окситоцин, простагландин F 2 a). В тяжелых случа ях удаляют матку с плодом. Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септи ческий шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотен- зия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, 9.2. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ ^ Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более. В популяции он отмечается в 2 % беременностей. В струк туре невынашивания привычный выкидыш составляет — 5— 20 %. 9.3. ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ Привычное невынашивание — осложнение беременности, в основе которо го лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, по ражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и(или) вирусов; ис- тмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматоч- ные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невына шиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции. При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременнос ти. Производят гистеросальпингографию на 18—20-й день цикла или гис тероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологи ческие и вирусологические исследования; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других аутоантител; спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фак тора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости — стимуляцию овуляции клос- тильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла. При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем XI и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется вы полнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа (или донора, если супруги совместимы по HLA либо муж болел гепатитом). После введения лимфоий' 286 тов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза. После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для про филактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные пре параты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процес сов плацентации. Пациенткам с гиперандрогенией во время беременности назначают дек- саметазон. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем экс креции 17-КС. При высоком уровне дегидроэпиандростерона и нормальном уровне экскреции 17-КС — дексаметазон принимает только до 16 нед бе ременности. Если же экскреция 17-КС не нормализуется, то продолжитель ность приема дексаметазона увеличивается, иногда до 34—35 нед. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают. Сроки беременности 13, 20—24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Для этих пациенток характерна функциональная истмико- цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки. При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганиз мов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплаз- мы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и ниста тином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков при меняют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10—14 дней. У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микро биологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II три местре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН — размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих призна ков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки. Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предло жено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркуляр ного шва на шейку матки в области внутреннего зева (рис. 9.1) после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки фор мировался плотный рубец. В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом ^У57). Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем нало жения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки фис. 9.2). Концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве Ровного материала используют хромированный кетгут, но можно применять 287 также лавсан и шелк. Швы снимают в 37—38 нед или при возникновении угрозы преждевременных родов. Метод, предложенный В.Сценди (1961), заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на ширину 0,5 см. То же самое производят на задней губе шейки. После этого переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. Широкое применение нашла модификация Любимовой—Мамедалиевой (1978) — наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (рис. 9.3). Этот шов удобен при пролабировании плодного пузыря: после взятия шейки матки на пулевные щипцы влажным тампоном плодный пузырь удерживают за областью внутреннего зева, шейку слегка подтягива ют, накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде. После операции по показаниям применяют антибиотики с учетом чув ствительности микрофлоры в течение 7—8 дней, а затем — эубиотики (лак- тобактерин, ацилакт) на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3—5 дней. Швы снимают в 37—38 нед или раньше, если преждевременно начи нается родовая деятельность. При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начи нают проводить до наступления очередной беременности. В случае наличия внутриматочных си некий перед наступлением бере менности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость маткй вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотика ми с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность. При выявлении хронических персистирующих вирусных инфекции. 288 профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль за состоянием беременной и всеми гемодинамическими показателями. Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глкжокортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней). При гипертензионном синдроме у беременной для стимуляции созре вания сурфактанта можно применить 2,4 % раствор эуфиллина в 10 мл 20 % раствора глюкозы в дозе 10 мл в течение 3 дней. Хотя эффективность этого метода профилактики РДС невысока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов он является единственно возможным. Лазольван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоид- ным препаратам и практически не имеет противопоказаний. Побочные действия — слабость, тремор, головная боль. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 800—1000 мг в сутки в течение 5 дней. Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28—35 нед. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов. Профилактику РДС повторяют через 7 сут 2—3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного. Ведени е преждевременны х родов. При преждевременных родах широко используют метод медикаментозного обезболивания (см. Обезболивание родов). Большинство осложнений в родах как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей этой функции матки при преждевременных родах необходимы ведение партограммы и запись сократительной деятельности. При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в ла тентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной — 3—5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преж девременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) фазы по сравнению со своевре менными родами. Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения ко личества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследст вие увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще наблюдается истмико-цервикальная недо статочность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если параметры сократительной деятельности матки при преждевремен ных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжида тельную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, при этом нецелесообразно применять промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. Может быть использована длительная перидур' альная анестезия, В этом случае роды ведут совместно с анестезиологом. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказы^ вают пособие без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая бульварное кольио, 2 9 6 способствует рождению головки плода. Часто при преждевременных родах производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. Целесообразны проведение пудендальной анестезии (75 мл 0,25 % рас твора новокаина с двух сторон) и введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25 % раствора новокаина). Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может оказать влияние на его сердечную деятельность. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в тече ние 1-й минуты после рождения, а затем, если необходимо, приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе). Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят по обычной методике (внутривенное введение метилэр- гометрина или окситоцина). 9.4.1. Быстрые преждевременные роды Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые болезненные продолжительные схватки. Сократительная деятель ность матки при быстрых преждевременных или осложненных чрезмерно активной родовой деятельностью родах характеризуется рядом особеннос тей: скорость раскрытия шейки матки превышает 0,8—1 см/ч в латентную и 2,5—3 см/ч в активную фазу родов, частота схваток 5 за 10 мин и более, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность 2100 АЕ (алексан дрийские единицы) в латентную и 2430 АЕ в активную фазу родов. С целью прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм в течение 10—20 мин для оценки интенсивности схваток, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 ч для определения скорости раскрытия шейки матки. Коррекцию нарушений деятельности матки при быстрых преждевремен ных родах проводят путем внутривенного капельного введения р-адрено- миметиков (партусистен, бриканил, гинипрал). Для этого непосредственно перед употреблением 0,5 мг партусистена растворяют в 250—300 мл изото нического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. С целью предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 мин партусистен следует вводить в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту). При дискоординированной родовой деятельности эта доза явля ется достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой Деятельности и быстрых родах дозу партусистена нужно увеличить до 1,2— 3 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение ее сократительной деятельности наступает в среднем через 10 мин. Затем скорость введения препарата постепенно снижают до появления ка мониторе регулярных схваток с часто той 3—4 схватки за 10 мин. Токолиз продолжают не менее 2—3 ч под постоянным контролем гистерографии, так как после быстрой отмены пре парата нередко вновь возникают дискоординированные сокращения или г иперактивность матки. Токолиз нужно прекратить при открытии шейки 297 матки на 8—9 см, т.е. за 30—40 мин до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проводить профилактику кро вотечения путем введения метилэргометрина (1 мл) или окситоцина (5 ЕД на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида), В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериаль ного давления. Наиболее эффективными средствами для нормализации сократительной деятельности матки в родах являются р-адреномиметики. Другие ингиби торы (индометацин, раствор магния сульфата) менее эффективны, и для реализации их действия требуется больше времени. Использование токолитиков при ведении быстрых преждевременных родов способствует снижению скорости раскрытия шейки матки, более плавному течению родов и нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты и интенсивности схваток, уве личении пауз между ними, наряду с отсутствием достоверного уменьшения длительности схваток. 9.4.2. Ведение преждевременных родов при слабости ? родовой деятельности Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное при менение окситоцина (2,5 ЕД) и простагландина (2,5 мг в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). Их следует вводить, начиная с 5—8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10—20 мин на 4—5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3—4 за 10 мин. После этого введение утеротонических средств прекращают и внутривенно вводят 0,9 % раствор натрия хлорида. Если регулярная родовая деятельность в дальней шем продолжается, то утеротонические средства используют для профилак тики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Если же родовая деятельность вновь ослабевает, то продолжают введение этих средств. При возникновении слабости родовой деятельности во втором периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы, содержащей 5 ЕД окситоцина, набирают раствор в пипетку и вводят по 1—2 капле в каждую половинку носа через 20 мин. Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношен ном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроке гестации 34—37 нед. При тазовом предлежании плода ручное пособие следует проводить очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовья- нова при чисто ягодичном предлежании глубоко недоношенных детей при менять нецелесообразно в связи с их легкой ранимостью (опасность крово излияния в шейный отдел спинного мозга). Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения при недоношенной беременности при сроке гестации до 32 нед решают индивидуально. В инте ресах плода в эти сроки может быть поставлен вопрос о выполнении кесарева сечения при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном и косом положении плода, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание). В случае необходи- 298 мости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. 9.4.3. Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношен ной беременности нередко затруднена, так как возможны, с одной стороны, маловодие, с другой — обильные выделения из-за сопутствующего кольпита. Наиболее эффективным и быстрым методом диагностики преждевре менного разрыва плодных оболочек является амнитест — экспресс-метод определения плацентарного армикроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5—10 мин помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный сц-микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле. Возможность инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В насто ящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции. Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок геста- ции, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиали новых мембран. План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных обо лочек и недоношенной беременности должен быть следующим. 1. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока. 2. Ежедневная смена белья. 3. Постельный режим, полноценное питание. 4. Контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окруж ности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтека ющих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердце биений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из вла галища контролируют каждые 5 дней. Для выявления начинающейся ин фекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточ- ного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) и др. 5. Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиоти ков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами. Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преж девременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинаю- 2 9 9 щихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют. Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек показано в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикоидов, истмико-цервикальная недо статочность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хрони ческих инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищных исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с после дующим родовозбуждением.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав |