 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Беременным и родильницамОпределение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструа ции и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, про шедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необхо димо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учиты вается только как вспомогательный признак. Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки. Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов боль шое значение имеют данные объективного обследования: определение ве личины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки. Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна 140 Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности. матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен ности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беремен ности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.). В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза). В конце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка. В конце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупка. В конце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80—85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен. 141 В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95—98 см, головка плода опускается, у первоберемен- ных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз. Эхографическое определение срока беременности. Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре беремен ности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, опреде ление срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5—6 нед беременности, когда с по мощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3_4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчи- ко-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки наиболее информатив ны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок бере менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед бере менности. Численные значения основных фетометрических показателей с учетом срока беременности представлены в табл. 4.1. Продолжительность беременности и определение латы родов. Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, время передвижения спер матозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности бере менности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при бере менности, продолжавшейся 230—240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная бере менность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310—320 дней и более). Однако в большин стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации. А Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т.д. А Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня. При определении срока родов учитывают также время первого шевеле ния плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременньгх, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение. Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота бере- 143 менной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпа ции, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается). Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам. Беременные в нашей стране пользуются многими льготами. С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется зара ботная плата из расчета последних 6 мес. Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беремен ности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правиль ного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевре менного предоставления дородового отпуска. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием. • Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со ставляет 180 дней. • При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и после родового отпуска составляет 156 календарных дней. • При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении жи вого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней. • Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительнос тью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам состав ляет 160 дней. • Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо способности выдает стационар по месту его рождения на 70 кален дарных дней со дня рождения. А При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беремен ности.
Кардиотокография Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера. Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы осна щены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно со кратительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений. Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистр ации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся не изменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и деце- лерации. Нормальный базальный ритм составляет 120—160 уд/мин (в среднем 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахи кардию. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последую щих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 мин. 147 Рис. 4.28. Кардиотокограмма при неосложненной беременности. В клинической практике наибольшее распространение получила сле дующая классификация типов вариабельности базального ритма: • немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, — 0,5 уд/мин; • слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин; • ундулируюший — 10—15 уд/мин; • сальтаторный — 25—30 уд/мин. Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту). Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состоя ния плода в антенатальном периоде (с 28—30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охар актеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность — покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией аку шеров-гинекологов в 1985 г. В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормаль ные, пограничные и патологические. Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки: • базальный ритм в пределах 120—160 уд/мин; • амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин; • децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие денелерации; • регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи. Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать. Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2). 148 Рис. 4.34. Плацента на передней стенке матки. Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно уста новить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследова нии, четкое изображение хориона возможно с 5—6 нед беременности. Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от сте пени ее зрелости представлены в табл. 4.4. Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беремен ности. К 36—37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьша ется, или остается на том же уровне, составляя 3,3—3,6 см. ^Таблица 4.4. Ультразвуковые признаки изменений в плаценте Степень зрелости плаценты Хориальная мембрана Паренхима Базальный слой 0 Прямая, гладкая Гомогенная Не идентифицируется I Слегка волнистая Небольшое количест во эхогенных зон Не идентифицируется 11 С углублениями Линейные эхогенные уплотнения (в виде за пятой) Линейное расположе ние небольших эхо- генных зон (базаль ный пунктир) Ш С углублениями, дос тигающими базально го слоя Округлые уплотнения с разрежением в центре; Большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны, дающие акусти ческую тень 157 Большинством исследователей доказано преимущество массового уль тразвукового скрининга беременных перед селективным в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Программа массового скри нинга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10—12, 20—22 и 30—32 нед. 4.3.3. Определение биофизического профиля плода Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позво ляют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время широкое использование в оценке внутриу тробного состояния плода получил так называемый биофизически й профил ь плод а (БФПП). Большинство авторов включают в это по нятие 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени; дыхательные движения плода (ДДП); двигательная ак тивность (ДА); тонус (Т) плода; объем околоплодных вод (00В); степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетани ем маркеров острого (НСТ, ДД, ДА и Т плода) и хронического (ООВ, СЗП) нарушения состояния плода (табл. 4,5). Реактивный НСТ даже без допол нительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает ультразвуковое исследование остальных биофизических пара метров плода. Таблиц а 4.5. Критерии оценки биофизических параметров [VintzileosА., 1983] !58 Параметр 2 балла 1 балл 0 баллов Нестрессовый 5 акцелераций и более 2—4 акцелераций амп 1 акцелерация или их тест амплитудой не менее литудой не менее 15 отсутствие за 20 мин 15 уд/мин, продолжи уд/мин, продолжи наблюдения тельностью не менее тельностью не менее 15 с, связанных с дви 15 с, связанных с дви жением плода, за 20 жением плода, за 20 мин наблюдения мин наблюдения Дыхательные Не менее 1 эпизода Не менее 1 эпизода ДДП продолжитель движения ДДП продолжитель ДДП продолжитель ностью менее 30 с или плода ностью 60 с и более за ностью от 30 до 60 с их отсутствие за 30 30 мин наблюдения за 30 мин наблюдения мин наблюдения Двигательная Не менее 3 генерали 1 или 2 генерализо Отсутствие генерали активность зованных движений ванных движения зованных движений плода плода за 30 мин на плода за 30 мин наб Тонус плода блюдения людения Тонус плода 1 эпизод и более раз Не менее 1 эпизода Конечности в разги- гибания с возвратом в разгибания с возвра бательном положении сгибательное положе том в сгибательное ние позвоночника и положение либо ко конечностей за 30 нечностей, либо поз мин наблюдения воночника за 30 мин наблюдения Продолжение таблицы 4.5. Параметр 2 балла 1 балл 0 баллов Объем около плодных вод Степень зрелости плаценты Воды четко опреде ляются в матке, вер тикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более 0, I и И степень зрелости Вертикальный диа метр свободного участка вод более 1 см, но менее 2 см Расположение пла центы на задней стен ке матки, затрудня ющее ее исследование Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диа метр свободного участка вод менее 1 см III степень зрелости плаценты Сумма баллов 12—8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7—6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5—4 и менее свидетель ствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений. Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.
Методы исследования беременных Поговорим о том, какие существуют методы исследования беременных. Для диагностики беременности необходимо разрешить целый ряд вопросов. Основным моментом является установление самого факта существования беременности. Далее выясняются срок беременности, время предоставления дородового отпуска и предположительный срок родов. Немаловажным моментом является выяснение характера течения беременности, имеются или нет осложнения, требующие оказания врачебной помощи. Выясняют состояние здоровья женщины и своевременно диагностируют возможные заболевания (существовавшие до беременности и возникшие при ней), течение которых в связи с беременностью нередко ухудшается. Очень важной задачей является определение состояния плода и нормальности его развития, что стало намного доступнее при наличии современных методов исследования. Все эти моменты имеют прямое отношение к подбору тактики ведения родов и дальнейшему пролонгированию беременности, а также позволяют прогнозировать исход как для матери, так и для плода. Основным моментом, определяющим окончательный диагноз и тактику врача, является суммация всех полученных сведений и данных объективного исследования женщины. Общепринятыми можно назвать следующие методы исследования беременных. 1. Общепринятые в медицине клинические методы исследования беременных(опрос, осмотр, исследование внутренних органов методом перкуссии, аускультации, пальпации и др.). 2. Специальные методы исследования беременных: а) внутреннее (влагалищное) и наружно-внутреннее исследование; б) исследование при помощи зеркал; в) пальпация плода; г) определение размеров и формы таза; д) исследование сердечной деятельности плода (определяют состояние плода), измерение размеров плода. 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода: гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, гистологические, цитологические, эндокринологические, математические, ультразвуковые. При наличии показаний возможно проведение рентгеноскопии и рентгенографии, амниоскопии и других инструментальных методов исследования.
ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ. Подготовка к родам. Основы рационального питания беременных Рациональное питание — одно из основных условий благоприятного тече ния и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, гестозов, внутриутроб ной задержки роста плода, аномалий родовой деятельности и других ослож нений. Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор раз нообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и пра вильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляется инди видуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, ха рактера течения беременности, трудовой деятельности. При избыточной массе тела женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет угле водов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами. Интенсивность основного обмена при беременности возрастает пример но на 10 %, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал в день, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки и молочных желез. С началом беременности количество энергии, необходимое для их роста, постоянно увеличивается до 30-недельного срока, после чего происходит некоторое снижение необходимого количества энергии. Допол нительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50 %) и углеводов (около 33 %). Белки использу ются почти исключительно на формирование тканей плода и лишь около 6,5 % их расходуется на покрытие энергетических затрат. За время беременности прибавка массы тела женщины составляет 8—11 кг. Большая еженедельная прибавка в первые и последние 3 мес беременности может неблагоприятно сказаться на состоянии плода. В сред нем во второй половине беременности прибавка не должна превышать 250—300 г в неделю. Увеличение массы тела у беременных происходит за счет роста плода (3,5 кг), увеличения массы матки и околоплодных вод (1,5 кг), молочных желез (400 г), нарастания объема циркулирующей крови и межкпеточной жидкости (1,2—1,8 кг) и лишь 1,6 кг — за счет жира и других запасов материнского организма. Неотъемлемым условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организму матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного. В перво й половин е беременност и питание женщины не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Следует, однако, помнить, что в 1 триместре происходит закладка органов плода 1 ккал = 4187 • 1(Н Дж (4187 кДж). 170 4.4.2. Режим и личная гигиена беременных Физиологические изменения, возникающие в период беременности, оказы вают благоприятное действие на организм здоровой женщины, способствуя полному развитию важнейших функциональных систем. В этих условиях беременность, как правило, переносится легко. Однако нарушения гигиены, неправильное питание, избыточное психическое и физическое напряжение могут вызвать нарушение физиологических процессов и возникновение ос ложнений беременности. V женшин с признаками задержки развития поло вой системы, перенесших аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, стрессовые ситуации и другие патологические состояния, на рушение физиологических процессов, присущих беременности, может про изойти даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены. Беременная должна соблюдать правила гигиены, способствующие со хранению здоровья, нормальному развитию плода, профилактике осложне ний беременности и родов. При правильном образе жизни беременной нет необходимости вносить существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека. Работа способствует правильному функционированию нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и лругих систем, мышц, суставов, связочного аппарата и др. Труд, особенно сопряженный с двигательной активностью, необходим для нормального обмена веществ. Практика показывает, что гиподинамия беременных способствует ожи рению, снижению тонуса мышечной системы, нарушению функции кишеч ника (запор), слабости родовых сил и другим осложнениям. Следует реко мендовать физические упражнения, оказывающие положительное влияние на течение беременности и родов. В то же время беременная должна избегать повышенных нагрузок, вызывающих физическое и умственное переутомление. Врач женской консультации следит за выполнением законодательства, охраняющего здоровье будущей матери. Беременных не привлекают к работе в ночное время, к работе сверхурочной, а также связанной с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, воздействием высокой температуры, радиации, ряда химических вешеств и других агентов, способных оказать вредное влияние на организм матери и плода. Беременным запрещены езда на велосипедах и других вилах транспорта, сопряженная с вибрацией и сотрясением тела, все виды спорта, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением. Рекомендуется в любое время года совершать прогулки, а также исполь зовать другие возможности длительного пребывания на свежем воздухе. Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью трени рованности, возрастом и состоянием здоровья беременной Очень важен хороший сон продолжительностью не менее 8 ч в сутки. В случае нарушений сна предпочтительны гигиенические меры (прогулки перед сном, оптимальная температура и свежий воздух в комнате и др.). Применение снотворных средств нежелательно в связи с возможностью их влияния на плод. По показаниям назначают препараты пустырника и вале рианы. 175 Заслуживают внимания вопросы половой гигиены. Теоретически оправ дано воздержание от половой жизни в течение всей беременности, потому что значительные колебания гемодинамики в бассейне сосудов половой системы нельзя признать физиологическими. Более того, они могут способ ствовать прерыванию беременности, особенно у женщин с признаками инфантилизма, перенесших воспалительные и другие заболевания половых органов, имеющих осложненный акушерский анамнез. Однако полный отказ от половой жизни практически нереален, поэтому следует ограничить ее в течение первых 2—3 мес и прекратить в последние месяцы беремен ности. Гиперемия половых органов, разрыхление слизистых оболочек влагали ща и шейки матки содействуют развитию воспалительных заболеваний в случае занесения патогенной флоры при половых сношениях. Известно, что указанные изменения содействуют развитию у беременных хламидийного и гонорейного кольпита (в случае инфицирования хламидиями и гонококка ми), который у небеременных женщин возникает редко в связи с тем, что многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища не явля ется благоприятной средой для развития гонорейного и хламидийного вос палительного процесса. Возможно заражение трихомонадами, дрожжеподоб- ными грибами рода Candida, микоплазмами. вирусами, которые вызывают у беременных кольпит и цервицит. Беременная должна избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями. Необходимо устранить все очаги инфек ции, возникшие до и во время беременности (ангина, тонзиллит, кариес и другие воспалительные заболевания стоматологического профиля, кольпит, фурункулез и др.). Уход за кожей во время беременности имеет очень большое значение. Для обеспечения сложных функций кожи необходимо следить за ее чистотой (душ, ванны, обтирания). Это способствует осуществлению выделительной, дыхательной и других функций кожи, благотворно действует на сосудистую и нервную систему, регулирует сон и другие виды деятельности организма. Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн сначала 5—10 мин, а по мере закали вания — 15—20 мин при температуре воздуха 20—25 °С. При других темпе ратурных условиях и в зависимости от степени тренированности режим воздушных ванн меняется (или они не рекомендуются). Солнечные ванны назначает врач в зависимости от климатогеографических условий, но с учетом рационального использования их. Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. В зимнее время желательно общее ультрафиоле товое облучение, проводимое под наблюдением физиотерапевта. В женской консультации начинается профилактика трещин сосков и маститов. В основном она сводится к ежедневному обмыванию молочных желез водой комнатной температуры с мылом (детским) и последующему обтиранию жестким полотенцем. При сухой коже за 2—3 нед до родов полезно ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолу, ней тральным кремом (детский и др.). Воздушные ванны для молочных желез проводят по 10—15 мин несколько раз в день. При плоских и втянутых сосках рекомендуется массаж, которому женщину обучает врач или акушер ка. Следует носить удобные бюстгалтеры (желательно хлопчатобумажные), 176 не стесняющие грудную клетку. Во избежание застойных явлений молочные железы должны находиться в приподнятом положении. С целью профилактики мастита следует выявлять беременных, ранее страдавших этим заболеванием, с наличием гнойной инфекции любой ло кализации при настоящей беременности, с мастопатией и другой патологией молочных желез. В обменной карте таких беременных отмечается риск возникновения мастита. Одежда беременной должна быть удобной, не стеснять грудную клетку и живот. Предпочтительны хлопчатобумажные изделия, которые можно часто менять и стирать. Не следует носить одежду из тканей, затрудняющих дыхательную, выделительную, терморегулирующую и другие функции кожи (из ацетатных, вискозных и других волокон). Во второй половине беремен ности рекомендуется ношение бандажа. 4.4.3. Принципы подготовки беременных к родам В настоящее время большое значение придается диагностике состояния готовности организма женщины к родам. Последнее может быть выявлено по изменениям половой системы женщины в виде повышения тонуса, возбудимости и сократительной активности матки, а также в виде наступ ления зрелости шейки матки и изменений в цитологической картине вла галищных мазков. Наиболее ясное представление о степени выраженности готовности организма к родам дает тщательная пальпаторная оценка зре лости шейки матки. Выявленные структурные и функциональные измене ния половой системы свидетельствуют о возможности спонтанного начала и физиологического течения родового акта. В настоящее время разработаны методы как медикаментозного, так и немедикаментозного воздействия с целью формирования готовности жен щины к родам. Умелый подбор и комплексное применение методов подготовки к родам в сочетании с психопрофилактической подготовкой беременных позволит достичь оптимально выраженной биологической готовности, значительно снизить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность. Физиопсихопрофилактическая подготовка. Она должна включать три ком понента воздействия для создания благоприятного эмоционального состоя ния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах: — индивидуальные беседы и лекции — психопрофилактическая подго товка; — групповые занятия специальной гимнастикой; — использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепле ния здоровья и применение средств физической терапии. Психопрофилактическа я подготовка. Направлена на устране ние отрицательных эмоций и формирование положительных условнореф- лекторных связей — снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте. Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов. 177 Метод абсолютно безвреден для матери и плода, а поэтому нет противопо казаний к массовому применению. Недостатком его является необходимость кропотливой, длительной, индивидуальной работы с пациенткой. Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З.Вельвовским и К.И.Платоновым (1940). Позже метод был усо вершенствован G.D.Read (1944), F.Lamaze (1970) и нашел широкое распро странение во многих странах мира. Основная цель психофизиологической подготовки беременных к родам заключается в следующем: • выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс; • создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов; • воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодо ления страха перед родами. При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, про фессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту. Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомен дуется проведение групповых занятий по психопрофилактической подготов ке к родам. Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациент ки психологический комфорт. Необходимо иметь кушетку или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, демонстрирующих анатомо-физиологи- ческую характеристику родового акта, рекомендуется иметь слайдоскоп, магнитофон или установку для показа фильмов о процессе родов. Для проведения занятий по психопрофилактической подготовке целе сообразно формировать группы но 6—8 человек, желательно с учетом пси хоэмоционального статуса пациенток, определенного на основании клини ческого опыта врача. Занятия целесообразно начинать с 33—34 нед беременности, проводить их еженедельно в течение месяца (4 занятия), продолжительностью каждого 25—30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа. Первое занятие состоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на возможности обучения беременных управлять своей волей и активностью в родах. Одной из форм такого обучения является аутогенная тренировка. Укреплению воли и снятию психоэмоционального напряжения способствует также и самомассаж определенных биологически активных точек: область крестца, низ живота, внутренняя поверхность верх него края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомас сажа в родах способствует уменьшению родовой боли, нормализации схва ток, иммобилизации родовых усилий. В основной части сообщаются краткие сведения об анатомическом 178 строении женских половых органов, развитии плода, единой системе мать- плацента—плод, подчеркивается, что мать является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, дать характеристику всем периодам родов, остановить внимание бере менных на умении распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала. Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется по вторять занятия дома, продолжительностью 7—10 мин. На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагается механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Предлагаются приемы для уменьшения болезненности схваток, объ ясняется, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применять приемы релак сации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота дви жениями ладоней от средней линии в сторону; при положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы спереди заводятся за гребни большого таза. На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, как важно выполнять рекомен дации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыха ния и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться. На четвертом занятии повторяют кратко весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах. Физически е упражнения. Рекомендуется проводить с ранних сро ков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Занятия по физической под готовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. Ультрафиолетово е облучение. Проводится по 10 дней в I, II и III триместре, что повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает иммунологическую активность и норма лизует обмен веществ в организме. Особенно полезно ультрафиолетовое облучение при недостаточном естественном облучении в зависимости от климата и сезонных колебаний. Роженицам, прошедшим физиопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных средств для обезболивания родов. Немедикаментозные методы воздействия. Включают в себя интраназаль- ную электростимуляцию, электростимуляцию сосков молочных желез, иг- лорефлексотерапию, Интраназальна я электростимуляци я основана на рефлек торной взаимосвязи верхних дыхательных путей ("назогенитальные зоны" слизистой оболочки носа) и внутренних половых органов. Метод предус матривает раздражение рефлексогенных зон (область tuberculum septi и пе редний отдел нижней раковины) импульсными токами переменной частоты. Продолжительность каждого сеанса составляет 1 ч. Метод оказывается эф фективным в плане созревания шейки матки у 87 % беременных, вероятно, 179 за счет появления большого количества сокращений матки по типу Брекс- тон—Гикса, вместо малых маточных сокращений типа Альварец. Электростимуляция соско в молочных желе з производится с целью ускорения созревания шейки матки и основана на том, что возни кающие импульсы воздействуют на супраоптическую область и паравентри- кулярные ядра гипоталамуса, что в свою очередь приводит к высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза, возникновению маточных сокраще ний и созреванию шейки матки. Имеются данные литературы о том, что механическое раздражение сосков и ареолы молочных желез приводит к развитию регулярной родовой деятельности у 45,5 % беременных. Иглорефлексотерапи я применяется для снятия страха и напря- жения перед родами, для обезболивания последних и регуляции родовой деятельности. Эффект этого метода объясняется тем, что искусственно вы званный поток афферентных импульсов запускает рефлекторную реакцию. При выборе точек воздействия учитываются рекомендации классичес кой китайской акупунктуры и принцип сегментарной иннервации органов. В настоящее время предпочтение оказывается электроакупунктуре (ЭЛАП), которая предусматривает электрическое воздействие с помощью генераторов импульсов на иглы. Показанием к применению ЭЛАП являются как недостаточная готовность к родам родовых путей, так и родовозбужде- ние при преждевременном отхождении околоплодных вод
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав |