АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор способа родоразрешения

Выбор способа родоразрешения требует весьма осторожного и индивидуального подхода. Так, в частности, расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией благоприятного исхода родов. Во время операции плод может получить родовую травму. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Оптимальная частота кесарева сечения составляет 60%-70%.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды в тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Кесарево сечение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при: ножном предлежании плода; заднем виде тазового предлежания; разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом голова плода, как более плотная и крупная часть, не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его гибели.

Во время родов исходное разгибательное положение головы ещё больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к значительной травме плода.

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, существенно замедляется их течения, что приводит к асфиксии и травме плода.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят: анатомически узкий таз и аномальные формы таза; разгибательное положение головы плода; ножное предлежание плода; задний вид тазового предлежания плода; смешанное ягодичное предлежание у первородящих; масса плода более 3500 или менее 2000г.; предлежание плаценты и низкое её расположение; предлежание пуповины; рубец на матке; рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности; устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; тяжелый гестоз; гемолитическая болезнь плода; задержка развития плода; выраженная фетоплацентарная недостаточность; тяжелые сопутствующие заболевания; миома матки больших размеров; аномалии развития матки; отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности; отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам; перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки; возраст первородящей старше 30 лет; отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды с гибелью новорожденных, мертворождение); наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Особого внимания заслуживает предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высоко расположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывает преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, в последствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения II периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят: удовлетворительное состояние беременной и плода; полную соразмерность таза матери и плода; достаточную биологическую готовность организма к родам; наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания; согнутую головку плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состояние плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). При открытии шейки матки на 4 см для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы). Каждые 2-3 часа проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток.

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. С этой целью рекомендуется использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины и мелких частей плода; аномалии родовой деятельности; затяжное течение родов; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хориоамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40%-60% наблюдений, из-за отсутствия разграничения их на передние и задние воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того, как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 часа, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению. Если шейка матки после излития околоплодных вод незрелая или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос о кесаревом сечении.

Если на момент излития околоплодных вод шейка матки была зрелая, а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 часов, то приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 часов или при ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности, возникающие в 25-30% наблюдений, могут быть обусловлены незрелостью шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят родостимуляцию путем внутривенного капельного введения препаратов, повышающих сократительную активность матки. Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения. Если не наблюдается эффекта от родостимуляции в течение 2-3 часов или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Дальнейшее консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время родов при тазовых предлежаниях плода являются: предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода; незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод; развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см; отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 часов; дискоординация родовой деятельности; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головы плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во II периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Сердцебиения выслушивают через каждую потугу. Физиологическим при тазовых предлежаниях является выделение мекония, который выдавливается из кишечничка в процессе продвижения плода по родовому каналу.

При прорезывании тазового конца выполняют рассечение промежности, что уменьшает препятствие со стороны вульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап II периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда голова плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 минут. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, то может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 минут грозит гибелью плода. Другая опасность при задержке рождения головы заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода. В этой связи используют соответствующие приемы и пособия, позволяющие бережно извлечь ребенка и благополучно закончить роды.

Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения препаратов, повышающих тонус матки. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав