 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Объективное обследование беременныхПосле ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра. Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизис тых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа). Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и 1 2 3 суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, [которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. [При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма [(недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области [наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (ши рокие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности [развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. [Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нару- [шения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение [этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и [режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин [чаще, чем обычно. Кожны е покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и око лососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать нали чие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш- ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда [серьезных заболеваний. Молочны е железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нор мальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков. Осмот р живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормаль ной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень 'резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе. Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование, сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мо чевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана. У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление-,! •массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ,, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления [трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во [Второй половине беременности измерение артериального давления, опреде ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически., (После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию. Измерение. При обследовании беременной, помимо определения её: роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окруж ность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером [и сантиметровой лентой. Измерени е живота. Определяют сантиметровой лентой наиболь шую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно 124 Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой. Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением санти метровой лентой. наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. Затем измеряют высот у стояни я д н а матк и над лонным со членением (рис. 4.9). В последние 2—3 нед беременности эта высота равна 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода. Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно умень шение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопрео долимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокуп ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отрост ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; бо- 125 Рис. 4.10. Крестцовый ромб. ковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крест ца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей. Измерени е таз а имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и раз мерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно изме ряют наружные размеры таза и по ним приблизи тельно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным ин струментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нане сены сантиметровые и полусантиметровые деле ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от бе ременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстоя ние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. 1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед- неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 4.11, а). 2. Distantia chstarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошны> костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4.11, б). 3. Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бед ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертело! и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис 4.11, в). Имеет значение также соотношение между поперечными размерами Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза. 4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви та 126 127 Рис.4.11. Измерение поперечных разме ров таза. а — distantia spinarum; б — distantia cristarum; в — distantia trochanterica. зомера устанавливают на середине верхнена ружного края симфиза, другой конец прижи мают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного пс звонка и началом среднего крестцового гребн (надкрестцовая ямка совпадает с верхним угло: крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определя ется легко; для уточнения расположения нал крестцовой ямки скользят пальцами по остис тым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростк последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20—21 см (рис. 4.12 • Наружная конъюгата имеет важное зна чение — по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для опре деления истинной конъюгаты из длит наружной конъюгаты вычитают 9 сл Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см; если наружная конъюгат имеет длину 18 см, то истинная равна см и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщин! крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинно] конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату мож№ более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа тональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушк мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б) После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца о намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистен измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. • Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диаго налъной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что npi нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом Рис.4.12. Измерение наруж ной конъюгаты (conjugata ex terna). 128 Рис. 4.13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б). Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Размер ы выход а таз а определяют следующим образом. Женщи на лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к вер хушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вы честь 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. 129 Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с пере крещивающимися ветвями. Про щупывают внутренние поверх ности седалищных бугров и из меряют расстояние между ни ми. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тка ней, находящихся между пугов ками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза сос тавляет 11 см. Известно е клиническо е значение имеет определение формы лобкового угла. При нор мальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Рас положение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для; выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: 1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх- них остей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза,- соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соеди нений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показа ниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового иссле дования. При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Из вестное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче- запястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя ве личина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, Рис. 4.14. Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава (индекс Соло вьева). что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с но гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюш ной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней. Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов. Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.
Первы й прие м наружног о акушерског о исследовани я (рис. 4.17). Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегаю щими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалан гами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее). Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка). Второ й прие м наружног о акушерског о исследо в а н и я (рис. 4.18). Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вслед ствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, тол щину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их распо ложение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки. Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осто рожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших раз мерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево — первая позиция, спинка вправо — вторая позиция. 134 Рис. 4.17. Первый прием наружного аку- Рис. 4.18. Второй прием наружного аку шерского исследования. шерского исследования. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив. Трети й прие м наружног о акушерског о исследовани я (рис. 4.19). Цель его — определить характер предлежащей части и ее отно шение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают пред лежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четверты й прие м наружног о акушерског о исследова н и я (рис. 4.20). Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежа щая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам бере менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осто рожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы 135 Рис. 4.19. Третий прием наружно- Рис. 4.20. Четвертый прием наружного акушер- го акушерского исследования. ского исследования. обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много- рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, бы стро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав |