 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СЕЧЕНИЯ И ДРУГИХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕБеременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки. Заживление стенки матки после операции на ней может происходить с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов. Обычно в таких случаях говорят о полноценном рубце. Но нередко заживление про исходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным. Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы. Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гисте- рографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки и т.д. 608 При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнес тические данные: 1) течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке; 2) показания к предшествую щему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца; 3) болевые ощущения в области послеоперацион ного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце. Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощу щают углубление (выемку) в матке. Клиническими симптомами несостоя тельности рубца на матке являются также локальная болезненность в об ласти нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки. Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустически плотных вклю чений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение кон туров нижнего сегмента в виде ниш. Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитали зироваться за 4—5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беремен ные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родо вспомогательные учреждения за 2—3 нед до родов. Необходимость заблаговре менной госпитализации диктуется тем, что разрыв ("расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре. При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние мате ри и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несосто ятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам ("зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременнос ти и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стаци онаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургичес кая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10—15 мин. Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влага лища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах незави- 20 - 275 симо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо- графическим признакам, плацентация в области рубца на матке. Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стери лизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей бере менности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины
Пороки сердца Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожден ными пороками сердца определяется следующими факторами: 1) формой порока; 2) степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца. 3 3 9 У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффектив ности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Ма теринская летальность при пороках сердца составляет 1 — 1,5 %, перинаталь ная смертность — 25—30 %. 12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца Приобретенные пороки сердца встречаются у 7—8 % беременных. Для про гнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы: • активность ревматического процесса; • форма и стадия развития порока; • компенсация или декомпенсация кровообращения; • степень легочной гипертензии; • нарушение сердечного ритма; • присоединение акушерской патологии. Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время бе ременности, родов и в послеродовом периоде. Во время беременности необходимо уточнить степень активности рев матического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беремен ность. Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей счита ют, что беременность подавляет ревматическую активность. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про цесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обо стрения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 нед, 20—32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность пред ставляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусствен ный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родо разрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов. 340 Тактик а ведени я беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-жслудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре ния ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер дечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име ется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родораз- решения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени бере менность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения опе рации на сердце во время беременности. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недо статочности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохране ние беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга. Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятель ности. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Бере менность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных призна ков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровооб ращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентричес кой гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о воз можности вынашивания беременности решают после операции. Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компен сация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аор тальной недостаточности может быть более тяжелым, У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через е стественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кро вообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность не допустима. 341 Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска не благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.). Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца А степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; А степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков ак тивной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову); А степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при знаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии актив ной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии; А степень IV— беременность при деком пен си рован ном пороке сердца с при знаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии. На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной гос питализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в тера певтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактичес ких мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов. В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализиро ванного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца по зволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды. 12.1.4.2. Врожденные порока сердца Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечно сосудистой системы, из них около 15—20 форм — это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считали недопусти- •мой. В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких 342 больных можно полагать, что беременность допустима при оперированном открытом артериальном протоке; изолированном стенозе легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на правые отделы сердца; коарктации аорты I степени (при стабилизации АД в преде лах 160/90 мм рт.ст.); низко расположенном дефекте (в мышечном отделе) межжелудочковой перегородки, болезни Толочинова — Роже и небольшом изолированном дефекте межпредсердной перегородки. Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, на пример у больных с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значи тельном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перего родки, коарктации аорты II—III степени (АД выше 160/100 мм рт.ст.), с пороками "синего" типа (комплекс и синдром Эйзенменгера, тетрада фалло). У этих больных беременность нередко наступает на фоне аменореи, обусловленной тяжелым течением заболевания, поэтому ее поздно диагнос тируют. В результате этого создается ситуация, при которой и продолжение беременности, и прерывание ее любым способом сопряжены с высоким риском для жизни больной. 12.1.4.3. Беременность и оперированное сердце В настоящее время постоянно увеличивается число беременных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и возможность стать матерью. Однако у больных этой группы существуют показания и противопоказания к бере менности и самопроизвольным родам. Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6—12 мес после нее. Противопоказаниями к беременности являются бактериальный эндо кардит, обострение ревматического процесса, неадекватное расширение предсердно-желудочкового отверстия, травматическая недостаточность мит рального клапана. После неадекватной митральной комиссуротомии или при развившемся рестенозе необходимо либо прерывать беременность, либо выполнить повторную операцию на сердце во время беременности. Увеличилось также число беременных, перенесших операцию замены неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или био логическими трансплантатами. Эта операция обеспечивает коррекцию внут- рисердечной гемодинамики, приводит к быстрому устранению симптомов недостаточности кровообращения и практически полному выздоровлению. Хорошие отдаленные результаты после протезирования митрального и аор тального клапанов получают в 75—80 % случаев. Однако эти операции не лишены серьезных недостатков. Одним из наиболее частых осложнений является тромбоз клапана, вызывающий нарушение его функций, в связи с Че м в ряде случаев необходима замена клапана. Помимо этого, возможны тромбоэмболические осложнения, бактериальный эндокардит и др. Опасность возникновения этих осложнений, особенно тромбоэмболи- ^ских, значительно возрастает у беременных в связи с физиологической г Иперволемией и гиперкоагуляцией. Вопрос о допустимости беременности 343 после протезирования клапанов сердца остается дискутабельным. В случае хороших результатов операции кардиохирурги разрешают вынашивание бе ременности, акушеры же скорее склонны к ее запрету. Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покры тием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект) Однако и этим больным беременность лучше разрешать через год после хирургической коррекции порока, когда организм адаптируется к новым условиям гемодинамики и восстановится трудоспособность. После много клапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции. Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализа ция рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреж дения. Повторную госпитализацию осуществляют на 26—28-й неделе беремен ности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возни кает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза ис кусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необ ходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитали зация рекомендуется на 36—37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят ком плексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения бере менных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоя нием свертывающей и противосвертывающей систем крови. К специфическим осложнениям, возникающим у беременных с опери рованным сердцем, относят системные артериальные тромбоэмболии (чаще всего сосудов головного мозга, в системе почечных артерий) и тромбозы протеза клапанов. 12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, ре аниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализиро ванном родильном доме. В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных прояв лениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с при менением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническут 344 •терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по сле дующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм. Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности. Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной аку шерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей ам- ниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного дав ления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечно сосудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приоб ретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ПВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией; с врожденными по роками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксичес- кой) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразре шение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути. Показания к родоразрешению в условиях ГБО: • снижение артериального Ро2 до 70 мм рт.ст. и ниже; • снижение венозного Ро2 ниже 40 мм рт.ст.; • увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более; • появление вено-венозного градиента; • увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от долж ного; • уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использова ния кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здо ровых беременных. При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной не достаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%. Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми забо леваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболива- 345 ние, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про. должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизато ров, антигистаминных препаратов и спазмолитиков. В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия окси- бутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно про водить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном). При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав лением на выдохе и вдохе. Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож нений в родах. Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про- памидил, калипсол). Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца. В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно). Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли- козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов. С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В|» В^, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин. А При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, ко торая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода. 346 Показаниями к кесарев у сечению в плановом порядке с тща тельной предоперационной подготовкой являются: • комбинированная недостаточность аортального и митрального клапа нов; • митральный стеноз II—III стадии; • клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной не- достаточ ности; • артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; • бактериальный эндокардит; • паравальвулярная фистула; • многоклапанные протезы сердца; • неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения; • рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после мит ральной комиссуротомии; • отек легких, перенесенный во время беременности; • коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции. Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболе ваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный. При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертен- зия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарк том легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной леталь ных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.
Переношенной считают беременность, продолжительность которой превы шает 42 нед (294 дня) н заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалы ми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, фи зиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютив- ные процессы в плаценте. Ввиду индивидуальных особенностей скорости созревания плода признаки переношенности у ребенка и в плаценте могут появиться и до 42 нед беременности. Истинное перенашивание беременности отмечается в 2—42 % случаев; такие широкие колебания объясняются отсутствием единого мнения о на чале перенашивания и сложностью определения истинной продолжитель ности беременности. Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода. В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у перено шенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род нички). Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными во дами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода). Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием. При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смерт ность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отда ленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей. В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеро довом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вме шательств. Этиологи я и патогенез. Причины перенашивания беременнос ти изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней- роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаше. Полагают, что перенашиванию могут способствовать нарушения любого из механизмов, которые играют ведушУ роль в подготовке и развитии родовой деятельности, вследствие функцио-
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ нальных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов. Факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются недостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирова ния родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобла дание тонуса парасимпатической нервной системы). При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения со отношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эст рогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина. При переношенной беременности выявляется наиболее низкий суммарный уро вень эстрогенов, в основном за счет эстриола, в 2 раза снижена экскреция катехоламинов. Соотношение норадреналина и адреналина в крови возрас тает до 0,73 (в норме 0,47), что отражает нарушения деятельности симпати- ко-адреналовой системы. Определенное значение имеют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную активность: недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии. Нередко это связано с перенесенными абортами и воспалительными заболеваниями, В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряжен ности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созрева ние плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохра нение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных отсутствуют киллеры против клеток плода, сохраняется высокая продукция клеток-супрессоров. Одной из при чин изменения иммунного статуса может быть генетически обусловленная несовместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке. Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, наруше ние развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависят каскадный выброс про- стагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10—15 раз чаще, чем при доношен ной беременности. Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Мак роскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стер тые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболо чек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы плаценты и массы плода при переношенной беремен ности составляет 1,67 (при доношенной беременности 1,62). При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характер ные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеро тические изменения стромы ворсин и стенок сосудов; дистрофические из- 321 менения концевых и стволовых ворсин; повышенное отложение фибрино- идного слоя; обеднение концевых ворсин капиллярами; морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии. Результаты морфологических и гистохимических исследований плацен ты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окисли тельно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена функционально активных липидов, РНК, нейтральных мукополисахаридов! При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный пере ход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термо стабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энер гетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточ ность плаценты; снижается уровень трофобластического р-глобулина и свя занного с беременностью р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма. Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При пере нашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным от сутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл). При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода). Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. Соотношение со держания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфак танта в легких плода, нарушено и составляет 1:1,8; 3:1,2 и более. При соотношении 1:4 у переношенного плода разрушается сурфактантная сис тема легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких у новорожденного. С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количе ство бактерий, вследствие чего повышается риск развития внутриутробной пневмонии у плода. Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, умень шение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отража ются на состоянии плода и новорожденного. При сдавлении тошей пупо вины в процессе родов легко нарушается п у повинный кровоток. Нарушения кровотока, микроциркуляции в плаценте, повышенная вязкость крови, мик ротромбозы, гиперкоагуляция в системе плацента — плод приводят к цент рализации кровообращения у плода, когда для сохранения жизни происхо дит перераспределение кровотока. При этом в жизненно важных органах (мозг, сердце, печень) кровоток сохраняется в ущерб кровоснабжению ко*и> 322 мышц, кишечника, почек и др. Вследствие уменьшения почечного крово тока плода экскреция мочи снижается в 2 раза по сравнению с нормой. При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При по падании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеле новатую или желтоватую окраску. При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54—56 см и более. Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка. Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хрони ческая кислородная недостаточность сопровождается повышенной прони цаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения. При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфи цирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как след ствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты. По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в пла центе и у плода, но полного параллелизма между ними нет. 11.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомле ние с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время ову ляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беремен ной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и Плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать — плацента — плод). Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен- ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания: • отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед); 323 • уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); • увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; • снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содер жания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостерои- дов, трофобластического В-глобулина. Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биомет рических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. После 40 нед беременности УЗИ ре комендуется проводить 2 раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема околоплодных вод и появления петрификатов в пла центе. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное умень шение количества амниотической жидкости, при этом наибольший верти кальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка около плодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхогра- фическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодис персная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смаз ки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония. При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степе ни выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентар ного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода. При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выяв ляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин). Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную бере менность, при этом следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, ам- ниоцентеза и др. При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные раз меры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и мало водия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают доста точное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе око- 324 лоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания общего белка и др. у ребенка, рожденного при пролонгированной беременности, нет при знаков переношен ности. 11.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недоста точной готовности организма беременной к родам (незрелая или недоста точно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью де тального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению. В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необ ходимо: • установить наличие и степень перенашивания беременности (срок беременности, предполагаемый срок родов, число дней или недель перенашивания); • оценить состояние плода по результатам объективного и дополни тельных исследований (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро вотока); • определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых призна ков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия; • установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая, недо статочно зрелая, незрелая); • определить размеры плода и размеры таза матери. При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри ятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, круп ный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушер- ско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье травмированного во время родов ребенка), показано планово е кесарев о сечение. При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, Раствор глюкозы с витаминами (5,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, I мл 1 % раствора витамина В6, 150 мг ко карбоксил азы) или (что более эффективно) препараты простагландина Е2 (препидил-гель, содержащий и >6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил-гель вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева, но не выше 325 (попадание геля в полость матки может вызвать ее чрезмерную активность и несвоевременное излитие околоплодных вод). Через 6—12 ч, как правило достигается полное созревание шейки матки. При недостаточном эффекте можно повторить введение геля. В период подготовки организма беременной и плода к родам назначают также галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия аденозин- трифосфата (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум, сибазон). 11.3. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ При пролонгированной беременности или небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомони- торный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровождаются ос ложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородо вое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота крово течений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа. В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предле- жание плода, механизм родов. Следует также учитывать анамнез, наличие сопутствующей экстра ген итальной или нейроэндокринной патологии, ос ложнений настоящей беременности (маловодие, обвитие пуповины вокруг щей и туловища плода). Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F2a и Е2 или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгна ния плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают. В связи с большими размерами и плохой конфигурацией головки пере ношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов. При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность пред ставляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят ме дикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении. 326 С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесо образно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассече ние промежности. Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после родового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэрго- метрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч). Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от кон сервативной терапии к кесареву сечению являются: • выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное встав ление головки; • ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии); • аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная от слойка плаценты и другие осложнения. После рождения ребенка диагноз перенашивания беременности вери фицируют на основании выявления признаков перезрелости у новорожден ного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Клас сический синдром Беллентайна — Рунге включает следующие признаки пе ренашивания: • отсутствие пушковых волос; • отсутствие казеозной смазки; • повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах); • узость швов и родничков; • удлинение ногтей; • зеленоватый оттенок кожи; • сухая "пергаментная" мацерированная кожа; • "банные" ладони и стопы; • снижение тургора кожи; • слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки. При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокра шивание оболочек. Послед необходимо направить на патогистологическое исследование. При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию неот ложной помощи новорожденному, который может родиться в асфиксии.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 451 | Нарушение авторских прав |