АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XIV. Окончательный диагноз

На основании:

1 жалоб больного на:

1.Боль в правом подреберье

2.Желтушность склер, кожи

3.Темный цвет мочи

4. повышенную утомляемость, чувство слабости, снижение аппетита

2. Анамнеза настоящего заболевания:

7.02.2012 впервые появились тошнота, боли опоясывающего характера

10.02.2012 появились жалобы вначале на желтушность склер, затем на желтушность кожи и потемнение мочи. С появлением желтухи состояние ухудшилось, нарастала слабость, снижался аппетит.

3. Эпидемиологического анамнеза:

В ноябре 2011 года лечила и протезировала зубы.

Заключение:

Источник заболевания: не выявлен.

Механизм передачи: гемоконтактный

Путь передачи: трансфузионный

4. Данных объективного осмотра:

Желтушность кожных покровов, иктеричность склер,

Болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

5) Данных лабораторных исследований

-Биохимический анализ крови от 10.02.2012г

Заключение: Повышено содержание всех фракций билирубина, резко повышены трансаминазы.

Индекс Де-Ритиса 0, 03, что характерно для гепатита.

-Серологическое исследование крови от 17.02.2012г

Заключение: положительные маркеры HBsAg,Анти HBcore суммарные

На основании вышеизложенных данных ставится диагноз:

Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

XV. Прогноз

При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача и прохождении полного курса терапии прогноз благоприятный. При выписки пациета из стационара он подлежит диспансерному наблюдению сроком не менее 12 месяцев. Снятие с учета производится при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном результате исследования на наличие HbsAg, проведенного с интервалом в 10 дней.

XVI. ЭПИКРИЗ

Зиньковская Нина Петровна 20.12 59года рождения находилась в инфекционном отделение с 10.02.2012г. по 17.02.2012г.

Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит неясной этиологии.

Диагноз предварительный: острая вирусный гепатит В? Желтушная форма, средней степени тяжести.

Заболела остро 7.02.2012г когда впервые появились тошнота, боли опоясывающего характера,была доставлена скорой помощью в МСЧ №2. Самостоятельно принимала Но-шпу и карсил боли не купировались.

10.02.2012 появились жалобы на желтушность склер и кожи, потемнение мочи. С появлением желтухи состояние ухудшилось, нарастала слабость, снижался аппетит, была доставлена в 3ГБ. Из эпид анамнеза в ноябре 2011 года лечила и протезировала зубы. В 2001 году операция холецистэктомия.

В отделении был собран анамнез жизни, анамнез развития заболевания, эпидемиологический анамнез, проведено обьективное исследование по системам органов: обективно живот умеренно болезненный в эпигастральной области и в правом подреберьеПечень нижняя граница выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по М.Г.Курлову - 12 х 11,5 х 9 см.Пальпация: край печени плотно- эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная.

Проведена лабораторная диагностика.

ОАК, Биохимический анализ крови,(резко повышенны трансаминазы Алат 500, Асат 173ммоль\л, общ билирубин 147ммоль\л)

УЗИ органов брюшной полости (Заключение: Состояние после холецистэктомии. Умеренная холедохоэктазия.Диффузные изменения печени, поджелудочной железы)

Маркеры вирусных гепатитов(Заключение: положительные маркеры HBsAg,Анти HBcore суммарные)

ОАМ моча темно-желтая, слабо мутная, глю отр, билир +, белок 0,02, лейкоц, эритр ед в п\з

На основании полученных данных был поставлен диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Назначен курс патогенетической и дезинтоксикационной терапии.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось:желтушность склер и кожи уменьшелось, моча посветлела.

Пациентка от дальнейшей госпитализации отказалась, была выписана с улучшением.

РЕКОМЕНДОВАНО

1)продолжить прием гепатопротекторов(гептрал 400мг 2 раза в день)

2)соблюдение диеты

3)Наблюдение у гастроэнтеролога

4)наблюдение у инфекциониста по месту жительства.

Список использованной литературы.

В.И. Покровский «Инфекционные болезни и эпидемиология» Москва 2003 г.

Н.Д. Ящук «Лекции по инфекционным болезням», в двух томах Москва 1999 г.

Лекция гепатит

Машковский «Лекарственные средства» 2002 г.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав