АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заболевания мягких тканей конечностей

Тендовагиниты. Тендовагиниты делятся на две группы — к р е-питирующие и стенозирующие. В основе заболевания часто лежит хроническая травма при повторении одних и тех же движений у машинисток, скрипачей, большое мышечное на­пряжение у кузнецов и шахтеров. При крепитирующем тендова­гините обнаруживается серозное пропитывание околовлагалищ-но'й клетчатки сухожилий и клетчатки между фасциями мышц. При стенозирующем тендовагините наблюдается склерозирующее воспаление с разрастанием соединительной ткани; образуется фиброзное кольцо, через которое с трудом проходит сухожилие. Наиболее частой локализацией крепитирующего тендовагинита являются тыльная сторона предплечья, передняя поверхность го­лени, тыл кисти и стопы, область ахиллова сухожилия. При стенозирующем тендовагините наиболее часто поражаются сухо­жильные влагалища I пальца кисти у края шиловидного отростка лучевой кости, реже сухожильное влагалище в области длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клиническая картина. При крепитирующем тендова­гините отмечается острая боль при движении, иногда пульсирую­щая боль по ночам. По ходу пораженных сухожильных влагалищ развивается припухлость, небольшая гиперемия, местное повы­шение температуры. При ощупывании и одновременных движе­ниях определяется нежная крепитация'. При стенрзиругощих тен-довагинитах — боли ноющего характера с иррадиацией, работо­способность нарушается. Путем ощупывания можно определить уплотнение и болезненность в области сухожильного влагалища. При движении возникает ощущение препятствия, преодолевае­мого в виде щелчка.

Лечение. Покой, ванны, тепловые процедуры, компресс с мазью Вишневского, иммобилизация шиной или гипсовой лон-гетой. При крепитирующем тендовагините консервативная тера­пия дает хороший результат. При стенозирующем тендовагините, если консервативные мероприятия неэффективны, производят операцию — иссечение утолщенного участка сухожильного вла­галища.

Панариций. Гнойное воспаление пальцев. Входными ворота­ми инфекции (стафилококк, стрептококк, смешанная флора) служат трещины, царапины, занозы и т. д. В зависимости от локализации процесса и стадии заболевания панари­ций делится на следующие формы: 1) кожный; 2) подкожный; 3) костный; 4) суставной; 5) сухожильный (тендо-вагинит); 6) паронихия (в процесс вов­лекается околоногтевой валик); 7) под-ногтевой; 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Клиническая картина зави­сит от формы панариция. При кожной форме имеются локальная зона гипе­ремии, локальная болезненность, не­большая отечность кожи.

При подкожной форме палец не­сколько увеличен в размерах за счет отека, движения в нем ограничены, по­является выраженная пульсирующая боль, из-за которой больные не спят. Отмечаются подъем температуры, лей­коцитоз.

При костной форме панариция в на­чальной стадии заболевания клиниче­ская картина такая же, как и при подкожной форме. В дальней­шем пораженная фаланга приобретет колбовидную форму. Рент­генологически определяется костная деструкция.

При суставной форме сустав приобретает веретенообразную форму, появляется гиперемия кожи. После разрушения связоч­ного аппарата развивается патологическая подвижность.

При сухожильной форме палец отечен, полусогнут, по ходу сухожилия отмечается выраженная болезненность (определение производят пуговчатым зондом). При попытке разогнуть палец боль усиливается.

При паронихии околоногтевой валик отечен, гиперемирован, болезнен. В поздних стадиях при надавливании на валик из-под него выделяется гной.

При подногтевом панариции в области ногтевой фаланги появляется выраженная боль, под ногтем просвечивается гной­ное содержимое.

При пандактилите наблюдается гнойное воспаление всего пальца, появляются гнойные свищи, палец деформируется, уве­личивается в объеме, отечен, кожа утолщена и уплотнена, дви­жения в пальце отсутствуют.

Лечение. При кожной форме иссекают участок омертвев­шего эпидермиса. Иногда при этом обнаруживают свищевой ход в подкожную клетчатку (панариций в форме «запонки»). В этих случаях лечение проводят так же, как при подкожном панариции. После удаления эпидермиса накладывают мазевую повязку.

При подкожной форме панариция производят анестезию по Лукашевичу, разрез кожи делают продольно через очаг воспа­ления, удаляют некротические ткани, вводят резиновый выпуск­ник и турундочку с гипертоническим раствором. Иногда после удаления некротических тканей накладывают глухой шов.

При костной, суставной и сухожильной формах панариция после анестезии по Лукашевичу производят два разреза по боко­вым поверхностям пальца — разрезы по Кляппу (рис. 163). Эти разрезы соединяют с удалением некротических тканей и после­дующим лечением, как при гнойных ранах. При локализации процесса на ногтевой фаланге разрез делают по форме клюшки. Полное рассечение тканей по форме «рыбьего рта» не произво­дят, так как образуется деформация пальца с последующим на­рушением функции.

При паронихии в первые дни применяют ванночки с перман-ганатом калия, спиртовые компрессы, смазывание йодом. При неэффективности скальпелем надсекают ногтевой валик на всем протяжении по ногтевой пластинке и производят дренирование.

При пандактите, не поддающемся лечению, иногда удаляют палец.

Для поражения периферических нервов характерны двига­тельные, чувствительные и трофические нарушения. Одним из тяжелых видов повышения и извращения чувствительности яв­ляются каузальгия или фонтомные боли (после ам­путации конечности).

Двигательные и чувствительные расстройства, как правило, развиваются параллельно трофическим.

Клиническая картина зависит от локализации и харак­тера патологии соответствующего нерва.

Лечение строится на основании характера заболевания или повреждения соответствующего нерва. Обычно вначале при­меняют консервативные мероприятия: физиотерапевтические процедуры (УВЧ, парафиновые аппликации, диатермия, электро­форез и т. д.), бромиды, снотворные, дибазол, прозерин и т. д. При безуспешности консервативного проводят оперативное лече­ние: невролиз — высвобождение нерва из рубцовой ткани, сшивание нерва — при его полном пересечении, с и м п а т-эктомию — удаление соответствующего симпатического узла при каузальгии, пересечение или алкоголизацию — при фонтомных болях.

Вывихи

Вывихи плеча. Встречаются наиболее часто по сравнению с другими локализациями. Причина заключается в анатомиче­ском устройстве плечевого сустава. Этот сустав принадлежит к шаровидным, что создает условия для широкого объема движений. Суставная капсула слабая. Количество связок ограниче­но. Хрящевая поверхность головки соприкасается с суставной впадиной лопатки на небольшом протяжении. Наиболее частой причиной вывиха является падение на отведенную конечность.

В зависимости от характера смещения головки различают следующие виды вывиха головки плечевой кости: передние (под-клювовидный и подключичный), нижний и задний.

Вывих всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связочного аппарата.

Клиническая картина весьма характерна. Больной жалуется на выраженные боли в плечевом суставе. Активные движения в плечевом суставе полностью отсутствуют, пассив­ные— резко ограничены. Рука находится в положении отведе­ния. При приведении к туловищу конечность пружинит. Область плечевого сустава уплощается, значительно выступает акроми-альный отросток. При передних вывихах отмечается значитель­ное укорочение плеча, головка пальпируется под клювовидным отростком или ключицей (рис. 164). При заднем вывихе головка прощупывается впереди лопатки, конечность укорочена. При нижнем вывихе головка пальпируется в подмышечной впадине, конечность относительно удлинена.

Лечение. Существует несколько способов вправления. Пе­ред вправлением обязательно производят обезболивание. В полость сустава вводят 10—20 мл 2% раствора новокаина (иглу направляют под клювовидный отросток). При недостаточности местного применяют общее обезболивание с миорелаксантами.

Метод Гиппократа — Купера. Больного укладывают на пол. Хирург вводит свою пятку в подмышечную впадину на стороне вывиха. Руку больного берет обеими руками за кисть. Производит плавную, но энергичную тракцию за руку. Одновре­менно хирург своей пяткой упирается в головку плечевой кости, вдавливая ее на прежнее место (рис. 165).

Метод Джанелидзе. Больного укладывают боком на стол со стороны вывихнутой конечности. Рука должна свисать за край головного конца стола. При этом лопатка фиксируется кра­ем стола. Голову больного укладывают на тумбочку, по высоте одинаковую со столом, или поддерживает помощник (рис. 166, а). В таком положении больной должен находиться 10—15 мин для утомления и расслабления мышц верхнего плечевого пояса. За­тем хирург обеими руками берет предплечье больного и сгибает руку в локтевом суставе под углом 90°, после чего производит плавную и энергичную тракцию плеча вниз с ротацией наружу, а потом и внутрь (рис. 166, б).

Метод Кох ера состоит из четырех этапов.

1. Больного усаживают на стул (можно класть на спину). Хирург двумя руками берет предплечье больного, согнутое в лок­тевом суставе под углом 90° и производит тракцию плеча вниз с одновременным приведением его к туловищу (рис. 167, а).

2. Производят ротацию плеча наружу — предплечье выводит­ся до фронтальной плоскости (рис. 167, б). На этом этапе голов­ка часто вправляется. Если вправление не наступает, переходят к следующему этапу.

3. Не ослабляя вытяжения и наружной ротации, локоть пере­мещают по передней поверхности груди к срединной линии (рис. 167, в).

4. Быстрым движением предплечье забрасывают на здоровое надплечье, одновременно подталкивая локоть кверху (рис. 167, г).

После вправления конечность фиксируют мягким бинтом или косынкой на клиновидной ватно-марлевой подушке на 7—8 дней. Затем назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж.

Вывихи в локтевом суставе. В зависимости от направления смещения вывихнутого костного сегмента различают следующие виды вывихов: вывих обеих костей предплечья кзади, вперед, кнаружи и кнутри, вывихи головки лучевой кости кпереди, кна­ружи или кзади, вывихи головки локтевой кости кзади, кнутри или впереди, пронационные подвывихи головки лучевой кости у детей.

Чаще вывихи наблюдаются при падении на вытянутую руку. Во время вывиха происходит разрыв суставной капсулы и боко­вого связочного аппарата.

Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья кзади или в комбинации с подвывихом кнаружи или кнутри (93%). Передние и чисто боковые вывихи встречаются весьма редко. Изолированные вывихи головки лучевой кости и локтевой кости происходят еще реже.

Клиническая картина. Положение конечности пассив­ное, рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддержи­вает ее рукой. В области локтевого сустава отмечаются дефор­мация и увеличение объема. В зависимости от вида вывиха деформация может быть различной. При задних вывихах перед­не-задний размер сустава увеличен, локтевой отросток выступает взади и кверху, а при сочетании с боковыми подвывихами — и в сторону. Ось предплечья смещена кзади по отношению к оси плеча. При передних вывихах ось предплечья смещена кпереди. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. При пас­сивном сгибании определяется симптом пружинящей подвижно­сти: в момент сгибания отмечается пружинящее сопротивление со стороны предплечья.

Пронационный подвывих головки лучевой кости обычно на­блюдается у детей. Причина — внезапная и быстрая тяга (рывок) ребенка за руку. При этом головка выскальзывает из коль­цевидной связки. Рука выпрямлена, движения в локтевом суста­ве ограничены, ощущается локальная боль, иногда пальпируется головка лучевой кости, предплечье находится в положении про­нации.

Клиническая картина при вывихе головки локтевой кости достаточно выражена. В зоне вывиха наблюдаются локальная болезненность и гематома, отчетливо пальпируется головка лок­тевой кости.

Лечение. В полость сустава вводят 5—10 мл 2% раствора новокаина. Вправление можно производить при сидячем или ле­жачем положении больного. При задних вывихах хирург обхва­тывает нижний отдел плеча таким образом, чтобы первые пальцы располагались на верхушке локтевого отростка, а остальные — на передней поверхности плеча. Помощник делает продольную тракцию за предплечье с одновременным плавным сгибанием в локтевом суставе. Хирург в это время большими пальцами на­давливает на локтевой отросток. При наличии бокового подвы­виха давление на локтевой отросток надо производить с учетом этого смещения (рис. 168).

При передних вывихах больного укладывают на стол. Помощ­ник фиксирует плечо к столу, а хирург медленно сгибает пред-пречье в локтевом суставе. Второй помощник в это время оття­гивает проксимальный конец предплечья матерчатой петлей. После достаточного сгибания предплечья хирург производит его разгибание.

После вправления вывиха на 7—10 дней накладывают зад­нюю гипсовую лонгету. Затем назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры. Массаж в области суставов противопока­зан из-за опасности оссифици-рующего миозита.

Вывихи пальцев. Наиболее часто наблюдается вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении. Механизм — пря­мой удар по пальцу. Чаще про­исходит вывих в тыльную сто­рону.

Симптоматология типич­ная—штыкообразная дефор­мация в области пястно-фалан-гового сочленения, палец сме­щен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута. Пальпаторно с ладонной сторо­ны определяется выступающая головка пястной кости, с тыль­ной— суставной конец 1-й фа­ланги. Движения отсутствуют (рис. 169).

Анестезию производят по Лукашевичу. Одной рукой фикси­руют предплечье в области лучезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывихнутой фаланги. Другой рукой произ­водят тракцию за палец, производя переразгибание. После ощу­щения сдвига основания фаланги в дистальном направлении одновременно производят разгибание ногтевой фаланги и сгиба­ние пальца. После вправления осуществляют фиксацию шиной или гипсовой повязкой на 7 дней. В дальнейшем применяют ле­чебную физкультуру.

Вывихи в тазобедренном суставе. В основе механизма выви­хов в тазобедренном суставе лежат падение на конечность и прямая травма.

В зависимости от направления смещения головки бедра раз­личают следующие виды вывихов бедра: 1) подвздошный (зад-не-верхний; рис. 170, а); 2) седалищный (задне-нижний; рис. 170, б); 3) надлонный (передне-верхний; рис. 170, в); 4) запира-тельный (передне-нижний; рис. 170, г). Наиболее часто (80 — 85%) встречаются подвздошные вывихи бедра.

Клиническая картина. Основными симптомами трав­матических вывихов бедра являются деформация в области по­врежденного сустава и типичное для каждого вида вывиха поло­жение конечности.

Для задней группы вывихов бедра (подвздошный и седалищ­ный) характерны сгибание бедра, приведение и внутренняя ротация. Чем ниже расположена головка (седалищный вывих), тем более отчетливо выражено сгибание бедра.

Для передних вывихов (запирательный и надлонный) харак­терны сгибание конечности, отведение и наружная ротация, при­чем при надлонном вывихе эти компоненты выражены умеренно, а при запирательном — более резко.

В норме большой вертел располагается на уровне линии Ро-зера — Нелатона (условная линия, соединяющая передне-верх­нюю ость подвздошной кости и вершину седалищного бугра). При задних вывихах большой вертел находится выше этой линии. При всех видах вывихов бедра у больных отсутствуют ак­тивные движения в тазобедренном суставе. Рентгенография су­става дополняет данные клинического исследования.

Лечение. Вправление производят под общим обезболива­нием с миорелаксантами или под спинномозговой анестезией.

Способ Коллена — Джанелидзе. Больного уклады­вают на стол животом вниз так, чтобы таз его лежал на столе, а нога со стороны повреждения свободно свисала вниз (рис. 171, а). Под действием собственной тяжести нога через 5—-10 мин устанавливается почти под прямым углом в тазобед­ренном суставе. Ногу сгибают под углом 90° в коленном суставе. Хирург коленом упирается в голень пострадавшего, придержи­вая рукой голеностопный сустав. Производя коленом тракцию бедра вниз, он одновременно ротирует бедро кнаружи (рис. 171, б). Этим способом производят вправление подвздошного, седалищного и запирательного вывихов.

Способ Кохера. Больного укладывают на спину, по­мощник фиксирует таз больного, а хирург, захватив обеими ру­ками голень, вначале постепенно сгибает и приводит бедро. При этом производят максимальную наружную ротацию, после чего быстро разгибают бедро, одновременно отводя его и ротируя внутрь. По этому методу вправляют надлонные вывихи.

После вправления вывиха по тому или иному методу больного укладывают на кровать, конечность помещают на шину Белера и накладывают накожное вытяжение на 5—6 дней. В дальней­шем производят лечебную гимнастику, массаж. Через 2 нед боль­ной может ходить с костылями. Через 3 нед разрешают нагрузку.

Вывихи голени. Встречаются крайне редко. Смещение голени может наблюдаться кпереди, кзади, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина. Резкая деформация в области коленного сустава. Можно прощупать суставные концы бедрен­ной и большеберцовой костей, смещенные в противоположные стороны. Ось голени в зависимости от локализации смещения находится кпереди, кзади, кнутри и кнаружи от оси бедра. Актив­ные движения в коленном суставе отсутствуют.

Лечение. Вправление осуществляют под общим обезболи­ванием. Производят тракцию по оси и давление на голень в про­тивоположном вывиху направлении. После вправления вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету, укрепленную циркуляр­ными гипсовыми бинтами. Срок фиксации 1'/г мес. В дальней­шем применяют функциональные и физиотерапевтические про­цедуры.

Повреждения верхних конечностей

Ушиб плечевого сустава. Наиболее частой причиной явл'яется прямая травма.

Клиническая картина. Жалобы на боли в области сустава, огра­ничение активных движений; пассивные движения сохранены в полном объе­ме. При осмотре отмечается отечность мягких тканей, следы гематомы, при пальпации — диффузная болезненность в области сустава. Рентгенологически костные изменения не обнаруживаются. При внутрисуставной гематоме (ге­мартроз) суставная щель расширена.

Лечение. Накладывают повязку Дезо на 2—3 дня. В первые сутки к об­ласти сустава прикладывают пузырь со льдом, в дальнейшем проводят физио­терапевтические процедуры (солюкс, диатермия), лечебную физкультуру. При наличии гемартроза показаны пункция сустава, откачивание крови и введение в полость сустава 10—20 мл 2% раствора новокаина. При последующем скоплении крови в суставе пункцию повторяют.

Растяжение и разрыв связочного аппарата плечевого сустава. Наиболее часто наблюдаются при падении на отведенную и вытянутую руку.

Клиническая картина зависит от степени повреждения. При растя­жении связок отмечаются локальная болезненность в зоне проекции связок (обычно передняя поверхность плечевого сустава), ограничение активных дви-жений.При разрыве связок (обычно они рвутся в местах прикрепления к кости) наблюдаются значительная гематома, выраженная болезненность, ограничение активных движений. Рентгенологически костные изменения не выявляются.

Лечение. В зону повреждения вводят новокаин. Повязкой Дезо осу­ществляют иммобилизацию руки. При значительных повреждениях конечность укладывают на отводящую шину. Через 3—4 дня назначают физиотерапевтиче­ские процедуры (солюкс, диатермия), дозированную лечебную гимнастику.

Переломы плечевой кости. Наблюдаются при прямой травме, а также при падении на вытянутую конечность.

В зависимости от уровня перелома различают внутрисустав­ные переломы (перелом головки плеча и перелом анатомиче­ской шейки), внесуставные (чрезбугорковые переломы и эпи-физиолизы у детей); переломы хирургической шейки, перелом диафиза плеча, а в нижней трети плеча — надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, переломы мыщелков наружно­го и внутреннего), отрыв надмыщелков (наружного и внутрен­него), Т- и V-образные переломы дистального конца плечевой кости.

По характеру переломы бывают поперечные, косые, оскольча-тые и вколоченные.

Из отдельных видов смещения наблюдаются смещения отлом­ков по ширине и по оси, реже по длине.

Клиническая картина зависит от локализации пере­лома и вида смещения костных отломков. При внутрисуставных переломах головка свободно лежит в суставе. Дистальный (пе­риферический) отломок за счет тяги длинных мышц подтянут кверху, действием коротких односуставных мышц приведен и ро­тирован наружу. При отрыве большого бугра последний оттяги­вается кзади и кнаружи, а само плечо перемещается кпереди и внутрь. При отрыве малого бугра смещение происходит в об­ратном направлении.

При внесуставных переломах верхней трети различают аддук-ционные и абдукционные переломы. При аддукционных перело­мах центральный отломок принимает положение отведения и наружной ротации, а периферический смещается кнутри, в про­ксимальном (центральном) направлении, кпереди и ротируется внутрь. Оба отломка образуют угол, открытый кзади и кнутри (рис. 172). При абдукционных переломах центральный отломок приведен и ротирован внутрь, а периферический находится в по­ложении отведения (рис. 173).

При падении на локоть могут наблюдаться вколоченные пере­ломы, когда периферический костный отломок внедряется в цен­тральный.

Какой-либо закономерности в смещении костных отломков при диафизарных переломах не отмечается. Смещение зависит от линии перелома, костных отломков и действии силы, вызвав­шей перелом.

В зависимости от механизма травмы надмыщелковые пере­ломы делятся на экстензионные и флексионные. Экстензионный перелом наблюдается при падении на ладонь при разогнутой в локтевом суставе конечности. При этом плоскость перелома идет спереди и снизу кзади и кверху. Периферический костный отломок при этом смещается кзади. При флексионном переломе падение происходит на максимально согнутый локтевой сустав, плоскость перелома идет спереди и сверху, кзади и книзу. Ди-стальный отломок смещается кпереди.

Что касается клинических симптомов, то при переломах со смещением костных отломков наблюдаются абсолютные призна­ки переломов: деформация конечности, крепитация костных от­ломков, патологическая подвижность и укорочение конечности. При переломах без смещения костных отломков (вколоченные и сколоченные) эти признаки могут отсутствовать. Относитель­ные же признаки при переломах (нарушение функции конечно­сти, локальная боль, гематома и боль в зоне повреждения) в той или иной степени имеют место всегда.

При внутрисуставных переломах обязательно отмечается ге­мартроз.

Лечение. Больных с внутрисуставными переломами без значительного смещения костных отломков, вколоченными и сколоченными переломами лечат методом фиксации конечности на клиновидной подушке. Следует как можно раньше начинать функциональную терапию. С первого дня больной должен про­изводить активные движения пальцами кисти и в лучезапяст-ном суставе, а через несколько дней — в локтевом и плечевом суставах. Через 2 нед клиновидную подушку убирают и боль­ной начинает выполнять активные движения в большом объеме.

При аддукционных и абдукционньГх переломах под местным обезболиванием производят вправление костных отломков с по­следующей фиксацией верхней конечности на отводящей шине ЦИТО (рис. 174).

В случаях невозможности одномоментно сопоставить костные отломки, а также при диафизарных переломах для сопоставле­ния костных отломков применяют накожное или скелетное вы­тяжение.

Срок фиксации верхней конечности при переломах хирурги­ческой шейки у взрослых составляет 4—5 нед, у детей — 2—. 2^!/г нед, при переломах диафиза плеча — соответственно 6—7, 3—3Va нед.

При неудаче консервативного лечения показана операция остеосинтеза.

Лечение надмыщелковых переломов без смещения костных отломков производят наложением задней гипсовой лонгеты. При переломах со смещением костных отломков первоначально со­поставляют костные отломки. При экстензионном переломе про­изводят тракцию за предплечье при одновременном сгибании в локтевом суставе под углом 90° и одновременном смещении центрального костного отломка назад. После сопоставления костных отломков в локтевом суставе конечность сгибают под углом 60—70° и в таком положении накладывают глубокую заднюю гипсовую повязку (лонгета). При флексионном переломе вытяжение производят за предплечье при полностью разогнутом локтевом суставе с одновременной подачей центрального отлом­ка вперед. На вытянутую конечность накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.

Средний срок фиксации 4—5 нед. В дальнейшем применяют лечебную физкультуру и массаж.

В случае невозможности сопоставить одномоментно костные отломки применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с боковыми тягами (рис. 175). При неудаче скелетного вытяже­ния проводят оперативное лечение — остеосинтез.

При переломе мыщелков и отрыве надмыщелков их репони-руют, а затем накладывают V-образную гипсовую лонгету на область плеча. В случае неудачи рекомендуется оперативная фиксация металлическими шурупами.

Переломы костей предплечья. В зависимости от локализации различают следующие виды переломов: перелом локтевого от­ростка, перелом венечного отростка, перелом головки или шейки лучевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, пере­лом луча в типичном месте. Переломы могут возникать как при прямой, так и непрямой травме.

Клиническая картина. При переломе локтевого от­ростка отмечаются боль, кровоизлияние, припухлость. При паль­пации между отломками определяют диастаз, разгибание ограничено. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях.

При переломе (отрыве) венечного отростка в области локте­вого сгиба отмечаются припухлость, иногда кровоизлияние, мак­симальное сгибание в локтевом суставе ограничено.

При переломе головки и шейки лучевой кости наблюдаются локальная боль, припухлость и гематома в соответствующей, проекции, ограничение движений в локтевом суставе, особенно ротационных. Требуется рентгенограмма в двух проекциях.

При диафизарных переломах двух костей предплечья выяв­ляются патологическая подвижность, деформация предплечья и все относительные симптомы переломов. Диагностика не сложна. При изолированном переломе локтевой или лучевой кости со­хранившаяся целая кость выполняет опорную функцию, в связи с чем деформация конечности и нарушение ее функции нерезко выражены. Большое диагностическое значение имеет локальная боль в зоне перелома при ротации (круговое движение по оси предплечья).

Иногда наблюдается комбинация переломов и вывихов раз­личной локализации. Наиболее частые из них: 1) перелом луче­вой кости, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации); 2) перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджи). Клиническая картина при этих видах переломов складывается из комбинации симптомов переломов и вывихов соответствующей локализации.

Перелом луча в типичном месте (дистальный конец лучевой кости) делится на два вида: экстензионный—дистальный отломок смещается к тылу и радиально, флексионный — дистальный от­ломок смещается в ладонную сторону. При переломах без значительного смещения отломков определяется локальная болезнен­ность и припухлость. При значительном смещении определяется характерная штыкообразная деформация, направленная в тыль­ную или ладонную сторону в зависимости от вида перелома.

Лечение. При переломах локтевого отростка без смещения костных отломков в положении максимального разгибания на­кладывают заднюю гипсовую лонгету на 2—3 нед. В дальнейшем назначают лечебную физкультуру. В случае невозможности со­поставить костный отломок прибегают к хирургическому лече­нию — подшиванию костного отломка к локтевой кости.

При отрыве венечного отростка производят максимальное сгибание в локтевом суставе с последующей фиксацией мягкой или гипсовой повязкой; срок фиксации 2—3 нед. Затем проводят лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Массаж не пока­зан в связи с опасностью развития оссифицирующего миозита. Если сопоставить костный отломок невозможно, его удаляют, так как он будет мешать сгибанию в локтевом суставе.

При переломе головки или шейки лучевой кости без смеще­ния костных отломков производят местное обезболивание и конечность фиксируют при ее сгибании в локтевом суставе под прямым углом. Предплечью придают положение среднее между супинацией (ладонь обращена кверху) и пронацией (ладонь обращена книзу). Фиксацию производят сроком на 2 нед. Впо­следствии применяют лечебную физкультуру. При смещении костных отломков осуществляют их вправление. Для этого руку в локтевом суставе разгибают и устанавливают в положении значительного отведения предплечья наружу. Надавливая на фрагмент, вправляют его. Конечность снова сгибают и произво­дят ее фиксацию. При неудаче вправления показано оперативное лечение — вправление с фиксацией, а при раздроблении голов­ки — ее удаление.

При диафизарных переломах со смещением костных отломков необходимо их сопоставление. Вначале устраняют ротационное смещение дистальных отломков, затем смещение по ширине и длине. Накладывают две гипсовые лонгеты (тыльная и ладон­ная), а на них — по круглой палочке (чижики), которые вдав­ливают в гипс для того, чтобы раздвинуть кости предплечья. Лонгеты фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Фикса­цию производят на 7—8 нед. Если сопоставить костные отломки не удается, применяют оперативное лечение — остеосинтез (при переломе одной кости — одним штифтом Богданова, двух ко­стей— двумя). Металлические стержни удаляют после образо­вания хорошей костной мозоли.

При переломе луча в типичном месте после местного обезбо­ливания производят репонирование костных отломков. Для это­го осуществляют продольную тракцию предплечья за кисть (от­дельно захватывают I палец и остальные 4 пальца); предплечье при этом находится на столе. Кисть сгибают вниз в лучезапяст-ном суставе через край стола. Хирург рукой отжимает костный фрагмент сверху вниз (происходит сопоставление). Для фикса­ции применяют заднюю гипсовую лонгету. Срок фиксации 3 нед.

Повреждения костей кисти и пальцев. Такие повреждения встречаются довольно часто. Требуется особенно тщательное со­поставление анатомической целостности костного аппарата, так как в противном случае больной становится инвалидом из-за на­рушения функции кисти.

Переломы ладьевидной кости делятся на два ви­да — перелом тела и перелом ее бугристости.

Клинически отмечаются припухлость и болезненность в об­ласти лучезапястного сустава, у радиального его края. Резко выражена локальная болезненность в зоне «анатомической таба­керки». Полное сжатие кисти в кулак невозможно из-за выра­женной болезненности. Для уточнения диагноза необходимо про­извести рентгеновский снимок в двух проекциях при определенной укладке: кисть укладывают в положение ульнарного отведем ния и небольшой тыльной флексии (сгибания); при таком поло­жении ладьевидная кость видна на всем протяжении.

Репетирование не производят. Накладывают циркулярную гип­совую повязку на предплечье и кисть до основания пальцев с зах­ватом основной фаланги I пальца в положении небольшой тыльной флексии и радиарного отведения кисти. Срок фиксации 3—4 мес, при переломе бугристости ладье­видной кости — 2 нед. В дальней­шем рекомендуется лечебная физ­культура.

Переломы пястных кос­тей. Наиболее часто наблюдает­ся перелом I пястной кости. Ти­пичным видом ее повреждения является внутрисуставной крае­вой перелом проксимального его конца (перелом Бенета). При этом повреждении отрывается треугольной формы отломок, ко­торый остается на месте, в то время как сама пястная кость смещается в тыльно-лучевую сторону, образуя подвывих.

Клинически отмечаются сглаженность контуров «анатомиче­ской табакерки», деформация в виде выпячивания в тыльную сторону в области I пястно-запястного сочленения, локальная болезненность. Движения ограничены. Требуется рентгенограм-, ма. Перелом других пястных костей наблюдается чаще после прямой травмы. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Репонирование производят под местным обезболиванием. Об­ласть лучезапястного сустава захватывают пальцами с таким расчетом, чтобы I палец производил давление на смещенную пястную кость при отведении I пальца больного. Фиксацию осу­ществляют гипсовой повязкой в течение 7—10 дней. При пере­ломе других пястных костей производят тракцию за соответст­вующий палец и местно путем надавливания сопоставляют кост­ные отломки. Фиксация шиной или гипсовой повязкой сроком на 3 нед.

Переломы фаланг пальцев. Причина перелома — чаще прямая травма. Переломы фаланг пальцев делятся на внутрисуставные, околосуставные и тела фаланги.

Клиническая картина складывается из отечности, кровоизлияния, а при смещении костных фрагментов — дефор­мации. Полное разгибание пальца невозможно. Рентгенограмма обязательна. Репозицию осуществляют под анестезией по Лука­шевичу. На ладонную поверхность пальца и кисти накладывают шину и фиксируют бинтом. Затем производят сгибание пальца вместе с шиной с соответствующей коррекцией костных отлом­ков. После вправления производят дополнительную фиксацию мягкими бинтами (рис. 176) при внутрисуставных переломах в течение 5—7 дней, тела — 2 нед.

Повреждения нижних конечностей

Переломы бедра. Переломы бедренной кости — тяжелое и сравнительно частое повреждение. Составляет 3,5—6,5% пере­ломов. Механизм — часто прямая травма.

Переломы шейки бедренной кости

Чаще встречается у лиц пожилого возраста при падении на большой вертел. Различают медиальные (субкапитальные, чрез-шеечные) и латеральные (основание шейки бедра, чрезвертель-ные и межвертельные) переломы.

Клиническая картина. Локальная боль, нарушение функции конечности, при переломах со смещением костных от­ломков относительное укорочение конечности. Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Конечность ро­тирована кнаружи. Требуется рентгенография в двух проекциях.

Лечение. После предварительного местного обезболивания делают попытку одномоментного вправления отломков и фикса­ции кокситной гипсовой повязкой (рис. 177, а, б). При неудаче одномоментного вправления накладывают скелетное вытяжение, лучше за метафиз бедренной кости. Конечность укладывают на шину Белера. Такой вид лечения применяют при латеральных переломах.

При медиальных переломах лучше сразу прибегать к опера­тивному лечению. С этой целью костные отломки сопоставляют и фиксируют трехлопастным металлическим гвоздем (рис. 178). Гвоздь вводят при помощи специального направителя.

Переломы диафиза бедренной кости

В зависимости от уровня различают переломы верхней, сред­ней и нижней трети.

Клиническая картина характеризуется относительны­ми и абсолютными признаками перелома. В зависимости от уровня перелома за счет действия мышц наблюдаются различ­ные смещения костных отломков. При переломах верхней трети бедра центральный костный отломок смещается кпереди и кна­ружи, периферический — вверх, внутрь и назад (деформация формы галифе; рис. 179, а). При переломах в средней трети смещение идет по такому же типу, но менее выражено (рис. 179, б). При переломе в нижней трети центральный отло­мок смещается кнутри, а периферический — кзади (рис. 179, в).

Знание характера сме­щения костных отлом­ков необходимо для соответствующей кор­рекции при лечении перелома.

При всех переломах бедренной кости требу­ются рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение. Консер­вативное лечение зак­лючается в наложении скелетного вытяжения. Конечность укладыва­ют на шину Белера в среднефизиологиче-ское положение (сгиба­ние в тазобедренном и коленном суставах под углом 130—140°, отве­дение—15°). Чем выше перелом, тем больше угол отведения. Спицу проводят через метафиз бедренной кости или бугристость большеберцовой кости и подвешивают груз 9—• 10 кг. На голень накладывают накожное вытяжение — груз 2— 3 кг. При переломах в нижней трети бедра под колено подкладывают валик и дополнительную боковую тягу наружу в ниж­ней трети бедра при помощи манжетки. При этом виде пере­лома спицу лучше провести через метафиз бедренной кости и вектор тяги за бедро сместить несколько выше оси бедра (подведение периферического костного отломка к центральному), Средний срок вытяжения при помощи спицы 3—4 нед с после­дующим переводом на накожное вытяжение на 2—3 нед. После образования первичной костной мозоли можно наложить гипсо­вую повязку.

Оперативное лечение — остеосинтез специальным металличе­ским стержнем, проведенным через костномозговой канал, как правило, производится при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах и ложных суставах.

Переломы мыщелков бедра

Встречаются относительно редко и относятся к внутрисустав­ным. Бывают изолированные — переломы того или иного мы­щелка и переломы обоих мыщелков по типу Т- и V-образных в зависимости от линии перелома.

Клиническая картина. При смещении отломков мы­щелков бедра определяются деформация в области коленного сустава, отклонение голени в сторону поврежденного мыщелка. При переломах обоих мыщелков деформация коленного сустава выражена более значительно. Наблюдается патологическая по­движность в боковые стороны. Во всех случаях имеется гемар­троз (кровоизлияние в полость коленного сустава).

Лечение. Применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пункционное удаление крови из колен­ного сустава. При невозможности при этом методе сопоставить костные отломки прибегают к оперативному лечению — фикса­ции мыщелков металлическими винтами или костными транс­плантатами.

Повреждения коленного сустава. Ушиб коленного су­става. Причина — прямая травма. Клинически характеризует­ся болью, отечностью, реактивным выпотом в коленный сустав.

Лечение заключается в создании покоя и тугом бинтова­нии коленного сустава.

Разрыв крестообразных связок. Наблюдается вследствие чрезмерного разворота в коленном суставе. Могут разрываться как одна, так и обе крестообразные связки.

Клиническая картина. В основе клинической карти­ны лежат гемартроз и патологическая подвижность. Сустав уве­личивается, суставные завороты резко контурируются. Положи­тельный симптом «болотирования» надколенника (обеими ладо­нями сбоку сдавливают сустав, I пальцами надавливают на надколенник — последний опускается в сустав, а при отпуска­нии пальцев — поднимается), Появляется избыточная смещаемость суставных концов в передне-заднем направлении при со­гнутой в колене конечности — симптом переднего или заднего «выдвижного ящика». При пункции сустава получают кровь.

Лечение. При частичном разрыве крестообразных связок лечение направлено на ликвидацию гемартроза с последующей лечебной физкультурой. При полном разрыве применяют опера­тивное лечение — восстановление крестообразных связок.

Разрыв менисков

Повреждение менисков может наступить в результате как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее часто мениски раз­рываются при подворачивании конечности в коленном суставе. Линия разрыва мениска может проходить продольно мениску около зоны его бокового прикрепления (разрыв по типу «чемодан­ной ручки», поперечно или отрыв переднего или заднего рога).

В основе клинической картины лежат гемартроз и ущемление разорванного мениска между суставными поверхно­стями бедренной и большеберцовой костей («блокада» коленного сустава). Коленный сустав увеличен, симптом «болотирования» надколенника положительный. При «блокаде» коленного сустава конечность находится в полусогнутом положении, активные дви­жения в коленном суставе отсутствуют. В зоне поврежденного мениска отмечается кожная гиперестезия (повышенная болевая чувствительность) — симптом Турнера. Может наблюдаться атрофия четырехглавой мышцы бедра (симптом Чаклина). При поднятии на лестницу боль в коленном суставе может быть мень­ше, чем при спускании с лестницы (симптом лестницы). Для уточнения диагноза может быть применена артрография — вве­дение в полость сустава воздуха или контрастного вещества с последующей рентгенографией в двух проекциях. В большин­стве случаев бывает виден разорванный мениск.

Лечение. В свежих случаях ликвидация гемартроза, ле­чебная физкультура, в дальнейшем, если наблюдаются частые блокады,— оперативное лечение, удаление поврежденного ме­ниска.

Перелом надколенника

Наступает при прямой травме. По характеру различают звезд­чатые (оскольчатые), продольные и поперечные переломы.

Клиническая картина. Наблюдаются гемартроз и на­рушение активного разгибания конечности в коленном суставе. При пальпации иногда можно определить диастаз между кост­ными отломками. Диагноз уточняется при рентгенографии.

Лечение. Если расхождение костных отломков отсутст­вует, ликвидируют гемартроз и накладывают гипсовый тутор в положении полного разгибания конечности в коленном суставе. При расхождении отломков применяют оперативное лечение — сшивание костных отломков. При многооскольчатых переломах надколенник удаляют.

Переломы костей голени составляют от 13 до 30% пере­ломов.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Чаще наблюдаются при прямой травме или резком ротаци­онном движении. Встречаются изолированные переломы наруж­ного или внутреннего мыщелка или их обоих. Различают полные и неполные переломы.

Клиническая картина. Боль, гемартроз, типичное сме­щение голени наружу или внутрь. Патологическое боковое дви­жение в коленном суставе и нарушение его функции. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях.

Лечение. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с боковой тягой за коленный сустав при помощи манжетки. Тяга должна быть направлена в сторону оторванного мыщелка. Оперативное лечение проводят при невозможности сопоставить костные отломки консервативным путем. Фиксацию осуществля­ют при помощи металлических шурупов или костных трансплан­татов.

Диафизарные переломы

Механизм травмы — прямой удар или при падении на ноги. Чаще встречаются переломы обеих костей голени. Смещение костных отломков происходит по длине, ширине, под углом и вокруг оси. При переломе одной кости вторая служит как бы фиксирующей шиной, в связи с чем смещение костных отломков не столь выражено.

Клиническая картина зависит от степени смещения, костных отломков. Наблюдаются как относительные, так и аб­солютные признаки переломов. Путем смещения рентгенографии уточняют вид перелома и характер смещения костных отломков.

Лечение. Можно произвести попытку одномоментной ре­позиции костных отломков с наложением циркулярной гипсовой повязки. Если при этом не удается сопоставить костные отлом­ки, применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Опера­тивное лечение проводят при открытых переломах, интерпозиции мягких тканей и невозможности правильно сопоставить костные отломки предыдущими методами.

Переломы лодыжек. Встречаются часто и составляют около 40% переломов костей голени. Наиболее частой причиной перелома лодыжек является поворот голени при фиксированной стопе или подворачивании стопы в наружную или внутреннюю сторону.

Переломы лодыжек делятся на: 1) изолированные переломы одной из лодыжек; 2) аддукционные (поворот стопы внутрь) переломы обеих лодыжек (мальгеневский перелом); 3) абдук-ционные (поворот стопы наружу) переломы обеих лодыжек (дюпюитреновский перелом); 4) перелом обеих лодыжек с крае­вым отрывом большеберцовой кости (перелом Деста). Двухло-дыжечные переломы нужно рассматривать как переломо-вывихи, так как в этих случаях происходит подвывих стопы.

Клиническая картина. Отмечаются отечность, крово­излияние и болезненность в зоне поврежденной лодыжки. При переломе обеих лодыжек, особенно с краевым отрывом больше-берцовой кости, происходит подвывих в ту или иную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при помощи рентгеногра­фии в двух проекциях.

Лечение. После местного обезболивания производят про­дольную тракцию по оси голени за стопу с поворотом последней в сторону, противоположную повреждению. Накладывают V-об-разную гипсовую лонгету. В случаях безуспешности консерватив­ного лечения прибегают к операции —сопоставлению лодыжек с фиксацией металлическими винтами или П-образными металли­ческими скобками.

Растяжение связок голеностопного сустава

Наблюдается при подвертывании стопы. Больные предъявля­ют жалобы на боли с наружной или внутренней поверхности лодыжек. Появляется отечность. При пальпации в этой зоне отмечается локальная болезненность. Рентгенологически необхо­димо исключить перелом лодыжек.

Лечение. Накидывают тугую мягкую повязку. В первые 1-—2 суток местно применяют холод, в дальнейшем тепловые процедуры.

Повреждения стопы. Механизм травмы — часто пря­мая травма. Так же, как на кисти, наблюдается повреждение мягких тканей или костного аппарата. Наиболее часто встре­чается перелом пяточной кости. Диагностика не сложна. В ос­новном выявляются относительные признаки переломов. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии в двух проекциях. Репони-рование костных отломков производят редко. Из лечебных меро­приятий чаще применяют гипсовый «сапожок» с хорошим моде­лированием свода стопы.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав