АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология, патогенез, осложнения и принципы терапии гиперацидной язвы 12-перстной кишки.

Прочитайте:
  1. A. Тріщина сфінктеру прямої кишки.
  2. B. Проривна виразка 12-палої кишки.
  3. E. - У низхідній частині дванадцятипалої кишки.
  4. I . Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
  5. I. Общие принципы лечения воспалительных заболеваний пародонта
  6. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  7. I. «ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТ-ТЕРАПИИ»
  8. III. МИЕЛОПАТИЙ ПОСЛЕ РАДИОТЕРАПИИ
  9. III. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
  10. III.3.2. Принципы закаливания

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождающееяся не только формированием локального тканевого дефекта (типа минус ткань), но и глубокими расстройствами нейрогуморальной регуляции секреторных и моторных процессов, вовлекающими в патологический процесс практически все органы системы пищеварения. Если при хроническом гастрите патологический процесс локализован исключительно в слизистой, то язвенный дефект может распространяться «вширь» и «вглубь», захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки органов. В последнем случае язва носит перфоративный характер, угрожающий жизни больного развитием перитонита. Другими опасными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и пенетрация (врастание) в головку поджелудочной железы (при локализации язвы в bulbus duodeni). Язвенную болезнь следует отличать от простой язвы, возникающей при повреждении стенки желудка агрессивными экзогенными химическими факторами (в том числе и лекарствами). Заболевание поражает людей наиболее активного творческого возраста (от 20 до 40 лет) в 5 - 10% случаев в популяции. Язвенный процесс локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке и примерно в 4 раза чаще у мужчин.

Этиологию язвенной болезни определяют сочетания ряда факторов риска, результирующие особенности альтерации слизистой и последующего ульцерогенеза. Наиболее значимыми из них являются:

- Наличие предъязвенного состояния - хронического гастрита А, В, С типов (раздел 20.4.2).

- Ваготония (повышенная активность центров блуждающего нерва) конституционально-стрессорного генеза стимулирует функциональную активность желудка и 12-перстной кишки даже в периоды отсутствия в них пищи. В этих условиях избыточная ацетилхолинзависимая и гистаминзависимая секреция HCL становится фактором риска кислотно-пептического повреждения слизистой.

- Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обнаруживается почти в 100% случаев язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки и в 70% - антрального отдела желудка и, вызывая прямое и опосредованное повреждение слизистой. Прямая альтерация реализуется бактериальным цитотоксином и агрессивными медиаторами воспаления, инициированными инфекцией. Кроме этого Helicobacter pylori стимулирует гастринзависимую секрецию HCL и, соответственно агрессивность кислотно-пептического повреждения;

- Дисстресс, как результат недостаточности центральных и периферических механизмов антистрессорной защиты, реализует повреждение слизистой избыточными эффектами адреналина и кортикостероидов. Адреналин и его метаболиты инициируют СПОЛ-опосредованные мембранопатии и ишемическую (ацидотическую) альтерацию клеток за счет «централизации кровообращения», а кортикостероиды стимулируют гастринзависимую секрецию HCL.

- Нарушения ритмики питания сопровождается несвоевременной на пустой желудок активацией энцефалической (ацетилхолинзависимой) фазы секреции HCL, что при отсутствии пищи создает условие для повреждения кислотой слизистой.

- Алкоголь и курение. Крепкий алкоголь нарушает целостность слизистого барьера и разрушает мембраны клеток слизистой, облегчая ее альтерацию HCL. Никотин табака, возбуждая Н-холинорецепторы надпочечников, стимулирует выброс адреналина и кортикостероидов, моделируя стрессорное повреждение клеток слизистой. Установлено, что среди курильщиков склонность к ульцерогенезу в 2 раза выше, в 96% случаев язва осложняется прободением (перфорацией), а эффективность ее лекарственной терапии значительно хуже, чем у некурящих.

- Нерациональное применение лекарственных препаратов, стимулирующих избыточную секрецию HCL (резерпин, глюкокортикоиды), тормозящих регенерацию (кортикостероиды) и ингибирующих синтез простагландина Е2, обеспечивающего секрецию защитных факторов – муцина и гидрокарбонатов (кортикостероиды, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др. НПВС). При этом снижаются и другие защитные эффекты PgE2: стимуляция кровотока в слизистой, митоз ее клеток и подавление обратной диффузию Н+.

Общий патогенез язвообразования складывается из особенностей эффектов повреждения, нарушений нейрогуморальной регуляции и связанных с ними расстройств защиты слизистойой, ее трофики и регенерации

 

В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса - хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.

Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:

- блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;

- дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;

- дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;

- дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;

- воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;

- ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н+ в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;

- дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н+;

- снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.

Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.

3.Почему при диабетической гипергликемической коме нередок запах ацетона изо рта?

Кетоацидотическая диабетическая кома обусловлена образованием в печени и накоплением в крови токсических метаболитов: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот, которые и вызывают кетоацидотическое поражение нейронов головного мозга.

 

 

4.Чем опасен миелотоксический агранулоцитоз?

Миелотоксический агранулоцитоз является частным следствием общего подавления гемопоэза радиацией и цитостатиками, в том числе лекарственными (в этом случае - в качестве отрицательного побочного эффекта). Для него характерна панцитопения – значительное снижение содержания в крови всех форменных элементов. При этом лейкопения и агранулоцитоз обусловливают резкое ухудшение противоинфекционного, противовирусного и противоопухолевого иммунитета, эритропения - анемию, а тромбоцитопения - геморрагический синдром.

 

Билет 48

1. Стресс, стадии, биологическая роль. Механизмы антистрессорной защиты и принципы их усиления.

В своей жизни человек может подвергаться воздействию различных факторов чрезвычайной силы – экстремальных факторов, выводящих важнейшие параметры и константы организма за пределы границ физиологического диапазона и вызывающих развитие экстремальных состояний. К наиболее частым и клинически значимым экстремальным состояниям относят сосудистый коллапс, шок и кому. Самостоятельный выход из них, как правило, невозможен и требует неотложной врачебной помощи, при отсутствии которой они становятся терминальными - пограничными между жизнью и смертью. К терминальным состояниям относят все стадии умирания – предагонию, агонию, клиническую смерть, а также начальный этап состояния после успешной реанимации. При невыходе из терминального состояния наступает биологическая смерть.

Общий адаптационный синдром или стресс (от англ. Stress - напряжение) представляет собой неспецифическую реакцию защиты, развивающуюся в ответ на действие любого внешнего или внутреннего раздражителя - стрессора, угрожающего организменному гомеостазу. Стрессорами могут быть холод, интоксикации, инфекционный процесс, травма, мышечная или психоэмоциональная перегрузки и т.п. По образному высказыванию основоположника этой концепции Ганса Селье: «Все приятное и неприятное, что ускоряет ритм жизни, может приводить к стрессу. Болезненный удар и страстный поцелуй в одинаковой мере могут быть его причиной». В формировании стресса выделяют 3 стадии:

1 стадия ОАС – стадия тревоги (alarm reaction) характеризуется мгновенной активацией симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, а ее выраженность и длительность (максимум до 48 часов) зависят от силы и продолжительности действия стрессора. Если реакции на стрессор не выходит за пределы адаптационных возможностей организма, то развивается следующая стадия ОАС – стадия резистентности.

2 стадия ОАС – стадия резистентности (stage of resistance) характеризуется закреплением устойчивости организма к стрессорному воздействию. Резистентность носит общий перекрестный характер. Это означает, что организм становится более устойчивым и к другим стрессорам, что лежит в основе закаливания. Если же его адаптационные возможности оказываются несостоятельными, то резистентность падает и развивается 3 конечная стадия ОАС – стадия истощения.

3 стадия ОАС – стадия истощения характеризуется декомпенсацией, срывом защитных механизмов и может проявиться сразу же, в форме экстремальных состояний, если интенсивность воздействия стрессора превосходит адаптационные возможности организма. Если же она развивается постепенно, то провоцирует инициацию «болезней дезадаптации» - гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни и др.

Адаптационные механизмы стресса. В стадию тревоги ведущую роль в реализации ОАС играет активация симпатоадреналовой системы в виде следующих эффектов:

- избирательного перераспределения крови, за счет централизации кровообращения, в пользу жизненноважных органов – мозга, сердца, легких, скелетных мышц и увеличения их кровоснабжения;

- усиления легочной вентиляции для повышенного обеспечения тканей кислородом;

- мобилизация и направленное перераспределение энергетических ресурсов, за счет активации гликогенолиза и липолиза;

- усиления энергетического метаболизма.

В стадию резистентности ведущая роль в реализации ОАС принадлежит кортикостероидам и проявляется в виде следующих эффектов:

- в потенцировании катехоламиновых влияний: повышении минутного объема сердца, тонуса артерий и АД, снижающих возможность развития острой сосудистой недостаточности;

- в усилении антитоксической функции печени за счет активации ряда ее энзимов;

- в энергетическом подкреплении, за счет активации глюконеогенеза, гликогенолиза, липолиза и β-окисления жирных кислот;

- в повышении стабильности и мощности работы ионных насосов клеток, что является важнейшим фактором их работоспособности и устойчивости;

- в усилении миграции эозинофилов из кровотока в ткани, обеспечивающих более интенсивный фагоцитоз и обезвреживание медиаторов иммунных реакций.

Механизмы стрессорной дезадаптации. Явление дезадаптации или дисстресса, характерные для 3 стадии ОАС, обусловлены длительным действием на организм очень высоких концентрациий катехоламинов (в 10 раз > нормы) и глюкокортикоидов. В этих условиях они опосредуют следующие патологические явления и процессы:

- резкую интенсификацию СПОЛ мембран;

- ишемию слизистой желудка с последующим образованием в ней язвенного дефекта;

- кальциевую перегрузку кардиомиоцитов, формирующую их сократительную недостаточность;

- атрофию лимфоидной ткани и снижение эффективности иммунного надзора;

- угнетение формирования воспалительного барьера и распространение инфекции;

- жировую дистрофию гепатоцитов и атеросклероз сосудов;

- активацию свертывающей системы крови с последующим патологическим тромбозом.

Эти процессы становятся патогенными, если не ограничиваются стресс-лимитирующими механизмами.

Стресс лимитирующие механизмы. Различают центральные и периферические стресс-лимитирующие факторы.

Центральные стресс-лимитирующие факторы ограничивают выброс кортиколиберинов гипофизом и норадреналина нейронами ЦНС и представлены:

- нейропептидами: β-эндорфином, нейротензином метилэнкефалином и др.;

- системой тормозных нейромедиаторов ЦНС: ГАМК, дофамином, серотонином, глицином;

- системой оксида азота (NO-система).

Периферические стресс-лимитирующие факторы работают в клетках, ограничивая эндогенное повреждение и стимулируя репаративные процессы. К ним относятся:

- NO-система, подавляющая СПОЛ прямой активацией антиоксидантных ферментов и экспрессией кодирующих их генов. Оксид азота активирует также синтез цитопротекторных белков теплового шока, тормозит агрегацию тромбоцитов, вызывает гиперемию;

- система простагландинов (PgE, PgА), подавляющая выброс норадреналина симпатическими терминалями и ПОЛ в клетках;

- ферментные и неферментные участники АОС системы клеток, тормозящие СПОЛ;

- «ремонтные» стресс-белки теплового шока, блокирующие ядерные рецепторы стероидных гормонов, а также экспрессирующие программы устранения клеточных повреждений или апоптоза.

Таким образом, развитие ОАС и его исход зависят от характера взаимодействия сресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов. Дозированное стрессирование в виде лечебного голодания, дозированной гипоксии, эффектов плацебо, психоэмоциональных нагрузок и т.п. давно нашло применение в медицине. Вместе с тем неуклонный рост последствий дисстресса в виде «спускового крючка» для «болезней цивилизации», требует усиления стресс-лимитирующих механизмов. Это осуществляется препаратами нейропептидов, производных ГАМК и бензодиазепина, донаторами оксида азота, антиоксидантами.


Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)