АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология, патогенез, проявления атеросклероза и принципы его лечения.

Атеросклероз

Атеросклероз является самым распространенным заболеванием, связанным с расстройством липидного обмена, и которого в той или иной степени не удаётся избежать никому. По меньшей мере, 75% всех сердечнососудистых заболеваний прямо или косвенно связано с атеросклерозом: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др. Атеросклероз в наибольшей степени поражает артериальные сосуды, в которых сильнее всего выражена механическая нагрузка на стенку. В первую очередь, это абдоминальная аорта, затем, по убывающей степени, - коронарные, подколенная, бедренная, тибиальная артерии, грудная аорта и ее дуга, сонные артерии и артерии вилизиевого круга.

Основу этиологии атеросклероза составляют сочетания многочисленных генетических и приобретенных факторов риска. Генетические (неустранимые) факторы риска – полигенны и проявляются повышением уровня атерогенных ЛПНП и общего холестерина в крови, составляя 67% вклада в патологию. Остальные 37% обусловлены приобретенными (средовыми, устранимыми или плохо устранимыми) факторами. К устранимым средовым факторам риска относят гиперхолестериновую диету, гиподинамию, ожирение, психоэмоциональное перенапряжение, курение и др. Плохо устранимыми факторами риска являются сахарный диабет и артериальная гипертензия. Все средовые факторы усиливают проявления генетических за счет увеличения плазменного содержания ЛПОНП и триглицеридов, а также снижения содержания антиатерогенных ЛПВП. Большую часть жизни больные атеросклерозом не испытывают никаких болезненных ощущений пока не появляется симптоматика, характерная для ишемии.

В патогенезе атеросклероза выделяют 6 типов или стадий развития: начальных поражений (тип I), липидных пятен и полосок (тип II), липосклероза (тип III), атеромы (тип IV), фиброатеромы и фиброзной бляшки (тип V) и (тип VI)

Тип I (стадия начальных поражений) характеризуется неспецифическими долипидными изменениями в интиме сосудов, вызванными любыми экзогенными и эндогенными факторами альтерации. Внешне они проявляются разрыхлением и истончением защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширением межэндотелиальных щелей, накоплением в интиме гидрофильных гликозаминогликанов и ее отеком. Над участками измененного эндотелия формируются пристеночные агрегаты моноцитов и тромбоцитов. Подобные долипидные изменения интимы обнаруживаются даже в артериях годовалых детей.

Тип II (стадия липидных пятен и полосок) характеризуется миграцией моноцитов в интиму и нарастающей ее инфильтрацией ЛПНП и ЛПОНП – процессами, инициированными эндотелиальными и моноцитарными цитокинами. Цитокины – пероксиды активируют процессы ПОЛ в эндотелиоцитах и миоцитах медии. Цитокины – хемоаттрактанты (ИЛ-1, ФНОα и моноцитарный хемотактический белок I) рекрутируют в интиму из крови все новые моноциты и тромбоциты, а тромбоцитарный фактор роста (ТФР) стимулирует миграцию в нее миоцитов из медии. В интиме липопротеины взаимодействуют с продуктом ПОЛ - малоновым диальдегидом, ацетилируются и усиленно захватываются «мусорными» рецепторами макрофагов и мигрирующими из медии гладкомышечными клетками. Насыщаясь атерогенными липопротеинами, они располагаются субэндотелиально и приобретают вид «вспененных» клеток – характерных элементов липидных пятен и полосок. Эта стадия очень часто встречается в артериях молодых людей (2 – 3 декады) и даже детей. Она обратима и не всегда прогрессирует.

Типы III (стадия липосклероза), IV (стадия атеромы) и V (стадия фиброатеромы и фиброзной бляшки) характеризуют необратимые изменения в прогрессе атеросклероза. Решающее значение в трансформации обратимых изменений в необратимые - имеют нарастающая продукция цитокинов и инфильтрация интимы атерогенными липопротеинами. Среди цитокинов приоритетную роль играют факторы роста: ИЛ-I, эндотелин I, тромбин, тромбоцитарные факторы роста гладких мышц, основной фактор роста фибробластов, фактор роста эпидермиса и др. Они стимулируют пролиферацию соответствующих клеток, а также биосинтез белков и гликозаминогликанов соединительной ткани миоцитами меди, которые накапливаются в сосудистой стенке. Липи

ды атеромы используются макрофагальной липооксигеназой для избыточного синтеза лейкотриенов, что вызывает локальный спазм сосуда и активирует в нем тромбообразование.

Морфологическими особенностями этих стадий атеросклеротического процесса являются:

- значительное скопление в интиме внеклеточных липидов и холестерина, формирующих на IV стадии липидное ядро атеромы;

- активная пролиферация и гибель «пенистых клеток, накопление межклеточного вещества в интиме и медии и формированием из него фиброзной «крышки» над ядром липидов. Так образуется фиброатероматозная или фиброзная бляшка (V стадия);

- сужение просвета артерий, выступающими в них атеросклеротическими бляшками.

Самые ранние сроки проявления III типа – третья декада жизни, IV типа - середина третьей декады, а V типа – начало четвертого десятилетия.

Тип VI (стадия осложненных поражений) характеризуется кальцификацией атеромы (атерокальцинозом), расщеплением или изъязвлением бляшки, наслаивающимся на нее тромбозом и финально - выраженной окклюзией сосуда и ишемией соответствующей области. Отрыв бляшки опасен липидной тромбоэмболией, а ее эволюция в медию может привести к образованию атеросклеротической аневризмы, разрыв которой в крупном сосуде (брюшная аорта) смертелен.

Принципы лечения атеросклероза заключаются в следующем:

6. Диетотерапия, базирующаяся на минимизации животных жиров холестеринсодержащих продуктов и увеличения доли жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты

7. Нормализация массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения.

8. Раннее выявление и лечение диабета и артериальной гипертензии.

9. Применение гиполипидемических и гипохолестеринемических препаратов.

10. Лечение возникших обменных и сосудистых осложнений.

2. Этиология, патогенез и принципы терапии инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы.