АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Физические упражнения и тренировки
Длительные физические тренировки влияют на эндотелиальную функцию, атеро- и тромбогенез, кардиопульмональную систему в целом, и являются самостоятельным лечебным методом, позволяющим решать стратегические задачи лечения и профилактики ИБС, снижать общую и кардиоваскулярную смертность, улучшать течение ИБС, вызывать частичный регресс коронарного атероматоза и тормозить прогрессирование атеросклероза [1,4, 21,23, 24, 26, 27].
Метаанализы по изучению влияния программ физических тренировок на общую и кардиальную смертность позволили установить, что физические тренировки достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [1,27]. Напомним, что если комплексная система реабилитации снижала смертность на 26%, то на долю физических тренировок из этого числа приходилось 20% [1]. Новейшие рандомизированные исследования позволили установить, что после успешного стентирования пораженных венечных артерий программа тренировок (по сравнению с их отсутствием в аналогичной группе больных) существенно улучшает прогноз, течение болезни и снижает общие затраты на ведение больных [21]. Программа физических тренировок сокращает на 63% комбинированные конечные точки исследования: смерть, ИМ, инсульт, тромбоэмболию [2].
Таким образом, система кардиореабилитации повышает эффективность по следующим параметрам: снижение процента выхода на инвалидность, снижение длительности пребывания на листе нетрудоспособности, снижение числа повторных ОИМ и реваскуляризаций миокарда, снижение числа серьезных клинических осложнений (стенокардия покоя, хроническая сердечная недостаточность, аритмии), отсутствием необходимости в госпитализации в связи с обострением ишемической болезни сердца в течении первого года, снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний, повышение десятилетней выживаемости больных после ОИМ, повышение процента мотивированных пациентов (отказ от вредных привычек - курение, приверженность к фармакотерапии, борьба с факторами риска), повышение качества жизни пациентов за счет значимого увеличения функционального резерва и реабилитационного потенциала.
Это позволяет добиться и экономической эффективности: повышение числа работоспособных пациентов, снижение затрат на фармакологическое и хирургическое лечение в стационаре и снижение процента коморбидной патологии за счет эффективного выявления и лечения сопутствующих заболеваний.
Как указывалось выше, физическая реабилитация является важнейшим, обязательным и наиболее эффективным компонентом немедикаментозного лечения всех больных ИБС, даже при наличии сердечной недостаточности. Поэтому необходима ее максимальная детализация для понимания и усвоения пациентом.
Основной доктриной современной физической реабилитации является использование физических нагрузок (ФН) умеренной интенсивности. В работах Д.М. Аронова и М.Г. Шарфнаделя (1985) было показано, что нагрузки, равные 50% от максимальной пороговой мощности, являются наиболее оптимальными. Они дают наибольший процент увеличения толерантности к физической работе при максимальной безопасности.
Последние Американские рекомендации 2012г. также придерживаются этой установки: «врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной физической активностью, по крайней мере, 5 желательно 7 дней в неделю для повышения повседневной активности с целью улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском (класс 1, уровень В).
Российскими учеными (…) еще в период доинвазивных технологий лечения острого ИМ была хорошо проработана и апробирована во многих лечебных учреждениях страны программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Таблица 3). Она основывается на индивидуальном подходе к пациентам подразделяет их на четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от клинического состояния и результатов проб с физической нагрузкой (Таблица 2).
Таблица 2
Характеристика функциональных классов больных ИБС в зависимости от результатов проб с физической нагрузкой (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988).
Метод исследования
| Показатель
| 1 ФК
| 11 ФК
| 111 ФК
| 1У ФК
| Спироэргометрия
| Число метаболических единиц (МЕ)
| 7 и более
| 4,9- 6,9
| 2-3,9
| Менее 2
| Велоэргометрия
| Двойное произведение (ДП)
Мощность последней ступени (ВТ)
| Более 278
| 218 -277
| 151-217
| До 150
или проба противопоказана
| Клинические данные
| Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения
Сердечная недостаточность
| Чрезмерные нагрузки
Нет
| Высокие нагрузки
Нет ли 1 стадия
| Обычные нагрузки
Нет или 1-2 стадия
| Минимальные нагрузки
Нет или 1-3 стадия
|
Наиболее физиологичным, приемлемым практически всеми больными после ИМ - мужчинами и женщинами, комфортным и безопасным методом физических нагрузок является ходьба в тренирующем режиме. Расчет индивидуальной тренирующей ходьбы производится по формуле (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988):
Х = 0,042 М + 0,15 × Ч + 65,6
Где Х – оптимальный темп ходьбы для больного, М – пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы, проводимой через 10-14 дней после развития ИМ, Ч – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.
По нашим данным, оптимальным темпом ходьбы на 2 и 3 этапах реабилитации является ходьба 90-110 шагов в минуту с приростом пульса не более 20 ударов в минуту (8).
Таблица 3
Программа реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения постинфарктных пациентов (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988г.).
Вид нагрузок
| 1 функциональный класс
| 2 функциональный класс
| 3 функциональный класс
| Дозированная ходьба
| 1,5-2 км 2 раза в день со скоростью 100-110 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
| 800-1500 м 2 раза в день со скоростью 80-90 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
| 300-500 м 2 раза в день со скоростью 60-70 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
| Допустимая ЧСС
| 110-120 ударов в мин
| 100-110 уд/мин
| до 100 уд/мин
| Прогулки
| 2-2,5 часа в 2-3 приема
| 1,5-2 часа в 2-3 приема
| 1-1,5 часа в 2-3 приема
| Общий объем ходьбы в течение дня
| 7-10 км
| 4-6 км
| 2-4 км
| Ходьба по лестнице
| 5-6 этаж
| 4-5 этаж
| 3-4 этаж
| Подъем тяжести
| 10-12 кг
| 7-8 кг
| 3-4 кг
|
Переход на следующий уровень нагрузок осуществлялся при стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков декомпенсации сердечно-сосудистой системы, адекватной переносимости предложенных нагрузок, но не ранее, чем через 1 месяц от начала тренирующего режима.
Больные 4 функционального класса или противопоказаны к активной реабилитации (необходимо учитывать и возраст больного или больной), или реабилитируются по индивидуальным программам.
Назначенная пациенту физическая нагрузка должна быть адекватной его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта. В 1988 году Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов разработали критерии, по которым можно оценить тип реакции больного на физическую нагрузку на основании клинических и электрокардиографических изменений во время занятий.
Таблица 4
Типы реакций на физическую нагрузку (Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов, 1988 г.)
Показа
тели
| Тип реакции
| Физиологический (нормальный)
| Промежуточный (пороговый)
| Патологический
| Клинические данные
| Утомляе
мость
| Умеренное или выраженное, но быстро проходящее
| Выраженное, проходящее в течение 5-10 мин.
| Выраженное, длительно сохраняющееся
| Боли в области сердца
| Нет
| Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина
| Есть, снимаются только нитроглицерином
| Одышка
| Нет
| Незначительная, быстро проходит (3-5 мин)
| Выраженная, длительно сохраняющаяся
| АД и пульс
| В пределах, рекомендуемых при физических тренировках
| Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин
| Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин
| Электрокардиографические данные
| Смещение сегмента ST
| Не более 0,5 мм
| Ишемические, до 1 мм с восстановлением через 3-5 мин
| Ишемические, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более
| Аритмии
| Нет
| Единичные (4:40) экстрасистолы
| Выраженные, пароксизмального характера
| Наруше
ние проводи
мости
| Нет
| Нарушение внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 сек
| Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада.
|
При возрастающих нагрузках в норме происходит физиологический прирост уровня АД и ЧСС. Учащение пульса на высоте физической нагрузке и в первые 3 минуты после неё не должно быть более, чем на 20 ударов в минуту, дыхания – не более, чем на 6 в минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм.рт.ст., диастолического – на 10-20 мм.рт.ст. Однако, у некоторых больных возможно снижение пульса и АД.
При наличии признаков промежуточного типа реакции на физическую нагрузку необходимо уменьшить уровень нагрузки или временно прекратить её. При патологическом типе – физическая нагрузка должна быть прекращена немедленно. Решение вопроса продолжения физических упражнений при промежуточном и патологическом типах реакции должно быть после проведения дополнительного контрольного обследования пациента.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав
|