АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Коррекция дислипидемии

К основным принципам диетотерапии атерогенных дислипидемий относится:

1. Ограничение употребления жиров до 30% калорийности суточного рациона, при этом необходимо, чтобы соотношение насыщенных, полиненасыщенных и мононасыщенных жиров было равным.

2. Ограничение поступления ОХС с пищей до 300 мг/сут.

3. Увеличение потребления сложных углеводов растительной клетчатки с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов (сахара). В целом доля углеводом должна составлять 50-60% от общей калорийности рациона, а легкоусвояемых (рафинированных) - 7-10%.

4. Увеличение доли растительных белков в диете (на 50%), рыбных по отношению к животным.

5. Контроль калорийности рациона с учетом пола, возраста, профессиональных потребностей.

6. Достижение или поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не более 25 кг/м²).

7. Уменьшение потребления алкоголя, так как его большие дозы, кроме неблагоприятного влияния на ряд обменных процессов, представляют собой добавочный источник энергии.

На уровень ОХС в плазме крови влияет его количество в употребляемых продуктах. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг пищевого ОХС, приходящегося на 1000 ккал пищевого рациона, увеличивают его концентрацию в плазме примерно на 0,25 ммоль/л. Поступает ОХС в организм в основном с продуктами животного происхождения. ОХС особенно богаты яичные желтки (250 мг в каждом). За неделю рекомендовано съедать не более 4 яичных желтков. Внутренние органы содержат ОХС: почки – 805 мг, печень – 438 мг в 100 г готового продукта. Содержание ОХС в сливочном масле (242 мг) в несколько раз выше, чем в свином (96 мг), курином (88 мг), говяжьем и бараньем (по 76 мг) жирах (все показатели на 100 г жира). Богаты ОХС жирные молочные продукты: сыр и сметана по содержанию ОХС (91 мг на 100 г) не уступают свинине жирных сортов, а со стаканом 6% молока в организм поступает 47 мг ОХС. Из продуктов моря богата ОХС печень рыбы, особенно консервированная печень трески 746 мг в 100 г. В одной чайной ложке черной и красной икры содержится 15-30 мг ОХС.

Липидный состав морской рыбы очень богат и разнообразен, в него входит более 200 жирных кислот. Доминирующую часть составляют полиненасыщенные жирные кислоты, которые осуществляют антисклеротическое действие. На них приходится до 60-90%. Наиболее значимыми из них являются: арахидоновая, линолевая, эйкозопентаеновая, докозагексаеновая кисорты. Не содержат ОХС овощи, фрукты, зерновые и растительные масла. Считается, неблагоприятное действие пищевого ОХС сказывается тогда, когда он употребляется вместе с насыщенными жирами. Потребление ОХС с ПНЖК не приводит к развитию атеросклероза

Сохраняют свою актуальность основные диетические рекомендации с учетом классификации гиперлипидемии по Д. Фредриксону и соавт. (1967) (табл. 1). Всем пациентам должна быть предоставлена информация по изменению образа жизни для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь это рекомендации по диетическому лечению дислипидемий (см. приложение 1 и 2).

Таблица 7

Рекомендации по диетотерапии при различных типах гиперлидемии

Современная медицина имеет в своем арсенале различные методы лечения ИБС и основное место среди них занимает лекарственная терапия. Огромный спектр фармацевтических препаратов является достаточной гарантией для эффективного лечения, однако следует признать, что в реальной жизни это далеко не всегда находит подтверждение. Длительный прием лекарственных препаратов нередко становится причиной развития различных осложнений. Однако, существуют иные принципы и методы, которые, являясь составной частью современной медицины, должного развития пока не получили. Это нелекарственные методы воздействия и применения природных факторов – минеральных вод (МВ) для лечения и профилактики заболеваний [Куимов А.Д. и соавт., 2007а].

Лечебными МВ называются природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях минеральные или органические компоненты, газы (сероводород, азот и др.), либо характеризуются специфическими свойствами (например, радиоактивностью), вследствие чего обладают биологическим, физиологическим, лечебным, иногда токсическим (при высокой концентрации) действием [Кузнецов А.Г. и соавт., 1984].

Бальнеотерапия является эффективным средством повышения защитно-приспособительных механизмов, тренировки адаптационных систем, восстановления нарушения функций организма путем воздействия на обменные процессы, вегетативную нервную и эндокринную системы, внешние регуляторные центры нервной системы. Бальнеологические процедуры, в частности, прием питьевых МВ, как фактора тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему, является важной составляющей частью комплекса лечебных мероприятий [Кривошеев А.Б. и соавт., 2009]. Лечение ИБС физическими и бальнеологическими факторами направлено на улучшение нарушенных обменных процессов, нормализацию реактивности нервной системы, регуляцию кровообращения и устранение гемодинамических расстройств [Куимов А.Д. и соавт., 2007а]. Показано, что под влиянием курсового принятия питьевых МВ наблюдается существенное снижение содержания ОХС и триглицеридов, а также выявляется повышение липолитической активности плазмы крови [Куимов А.Д. и соавт., 2007б]. Помимо позитивного влияния на гемодинамику и реологические свойства крови [Кривошеев А.Б. и соавт., 2006], МВ оказывают влияние на липидный обмен, нарушение которого является ведущим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза [Куимов А.Д. и соавт., 2007б]. В работах отечественных авторов показано, что при бальнеотерапии МВ снижается уровень триглицеридов и ОХС [Хавин П.П. и соавт., 2000; Куимов А.Д. и соавт., 2006]. Хлоридные натриевые МВ могут быть использованы в лечении и реабилитации заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе во вне курортных условиях, что делает применение этого эффективного немедикаментозного метода лечения доступным для широкого круга населения. Для данных целей возможно широкое применение бутылочных МВ в домашних условиях.

Питьевые МВ обладают свойством улучшать функциональное состояние печени. В работах отечественных авторов доказано, что у больных со снижением уровня гиперхолестеринемии отмечается увеличение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, что свидетельствует об активном превращении ОХС в желчные кислоты [Выгоднер Е.Б., 1987; Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004]. Способность МВ снижать уровень ОХС у больных сахарным диабетом показана в работах Пятигорского НИИ курортологии [Фролков В.К. и соавт., 1997].. В работах О.Н.Панюшкиной [1996] и Л.И.Тимофеевой [1987] отмечается благоприятное влияние «Шмаковской» углекислой МВ на липидный обмен. Авторы отмечают снижение в сыворотке крови уровня ОХС и триглицеридов.

С целью оценки влияния МВ «Карачинская» на показатели липидного обмена нами были обследованы 165 больных с ИБС и артериальной гипертонией. Из них 103 пациентам проведен питьевой прием МВ; 26 получали плацебо в таком же режиме; 36 – проводилась базисная медикаментозная терапия основного заболевания. В динамике лечения с интервалом в 10 дней (до начала и по окончании курса терапии) у всех пациентов определяли уровень ОХС и триглицеридов.

Методика применения минеральной воды «Карачинская». Традиционно МВ включается в комплексную терапию заболеваний органов пищеварения, ее прием, как правило, приурочен к приему пищи и обычно не превышает 3-4 раз сутки [Выгоднер Е.Б., 1987].

Сотрудниками кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета предложена методика питьевого приема МВ «Карачинская» [Куимов А.Д. и соавт., 2006]. Апробировалось 2 модификации. Первая модификация: МВ принимается по 200 мл в 8, 10, 12, 15 и 17 часов (5 раз в сутки в объеме 1000 мл, 13,3 мл/кг в день), комнатной температуры (18-25°С), дегазированной. Курс приема МВ 10 дней. На период приема МВ из рациона питания необходимо исключение чая, кофе и прочих напитков. Не рекомендовалось принимать МВ непосредственно перед сном. В таком режиме МВ “Карачинская” применялась в комплексной терапии у 74 больных с заболеваниями внутренних органов. Повторные курсы проводились через 1 и 3 месяца (рис. 1). В эти же сроки, а также через 6 месяцев, проводили контрольные обследования, что позволяло оценить продолжительность клинического эффекта курса питьевого приема МВ.

С целью определения минимального порогового эффекта питьевого приема МВ были проведены исследования в группе сравнения, в которой МВ принималась в том же режиме, но в меньшем объеме – 750 мл/сут (по 150 мл на прием, 10 мл/кг в день). В таком режиме МВ “Карачинская” была включена в комплексную терапию 29 больных. МВ “Карачинская” выдавалась всем больным в пластиковых флаконах по 1,5 л без этикеток.

У 26 пациентов с заболеваниями внутренних органов в качестве плацебо использована питьевая вода компании “Чистая вода” (Россия). Режим приема плацебо соответствовал первой модификации питьевого режима МВ “Карачинская”. Плацебо больным выдавалось в упаковке минеральной воды “Карачинская” (флаконы по 1,5 л) без этикеток.

Для оценки гипохолестеринемического эффекта МВ мы использовали классификацию гиперхолестеринемии Европейского атеросклеротического общества [1993]. Эффект оценивали дифференцированно в зависимости от исходного уровня ОХС: до 5,2 ммоль/л – нормальный уровень; 5,3-6,5 ммоль/л – легкая; 6,6-7,8 ммоль/л – умеренная; более 7,8 ммоль/л - высокая гиперхолестеринемия. В разработку не включали пациентов, которые получали препараты снижающие уровень ОХС – статины.

По окончании курса приема минеральной воды «Карачинская» в объеме 750 мл/сут отмечено, что у 7 больных с нормальным уровнем ОХС изменений его содержания не наблюдалось. Все исследуемые показатели оставались на прежнем уровне. Колебания не превышали контрольных величин (3,6-4,4 ммоль/л).

У 8 больных с легкой гиперхолестеринемий уровень ОХС достоверно (р < 0,05) снижался, по сравнению с исходным уровнем. При этом только у 1 пациента значение ОХС снизилось до нормы (4,8 ммоль/л). В целом по группе у этих больных уровень ОХС снизился на 10,2%.

У 9 больных зарегистрирована умеренная гиперхолестеринемия. В процессе лечения отмечалось заметное (р < 0,01) снижение ОХ. Однако его уровень оставался заметно (р < 0,01) выше желаемого и снижения до контрольных величин не наблюдалось. Снижение уровня ОХС в целом по группе составило 7,3%.

У 5 пациентов с высокой гиперхолестеринемией клинический эффект оказался незначительным. У всех больных уровень ОХС оставался высоким (7,1-7,9 ммоль/л). В целом по группе снижение уровня ОХС составило 5,1%.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что прием МВ «Карачинская» в объеме 750 мл/сут в течение 10 дней оказывает гипохолестеринемический эффект, который оказался наиболее заметным у больных с легкой гиперхолестеринемий. Эти данные послужили основанием для увеличения объема МВ до 1000 мл/сут, что позволило провести сравнительную оценку лечебного эффекта МВ. В дальнейших исследованиях мы использовали вторую модификацию питьевого приема МВ «Карачинская».

По окончании курса приема МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл/сут отмечено, что у 27 больных с нормальным уровнем ОХС существенных изменений в его содержании также не наблюдалось (табл. 2). Колебания уровня ОХС не превышали контрольных величин (3,2-5,0 ммоль/л).

У 21 больного с легкой гиперхолестеринемией по окончании курса терапии уровень ОХС достоверно (p < 0,05) снижался, по сравнению с исходным уровнем. При этом у 19 (90,5%) пациентов его значения снизились до контрольных величин (3,8-5,0 ммоль/л). Эффект лечения отсутствовал у 2 больных. Уровень ОХС у них, по сравнению с исходным, оставался прежним (5,7-6,1 ммоль/л). В целом по данной группе больных степень снижения уровня ОХ от исходного значения достигало 14,3%.

У 20 больных с умеренной гиперхолестеринемией также отмечалось заметное (р < 0,001) снижение ОХС, но его уровень оставался выше желаемого. Значения ОХС снизились у 17 (85,0%) больных, из них только у 8 человек – до нормальный значений. Эффект лечения отсутствовал у 3 пациентов. Уровень ОХС у них оставался прежним (6,5-7,0 ммоль/л). В целом по данной группе больных снижение уровня ОХС от исходного значения достигало 10%.

У 6 больных с высокой гиперхолестеринемией снижение уровня ОХС оказалось недостоверным (р > 0,5). По окончании приема МВ уровень ОХС оставался практически прежним, а его значения варьировали от 7,1 до 8,7 ммоль/л. Степень снижения ОХС в этой группе больных оказалась также низкой 6,1%).

В группе больных (26 человек), получавших плацебо и базисную терапию основного заболевания (ИБС, артериальная гипертензия), динамика содержания ОХС оказалась иной. При нормальном уровне ОХС его значения в ходе лечения не изменялись. Колебания не превышали контрольных величин как до начала (3,1-5,0 ммоль/л), так и по окончании курса терапии (3,1-4,7 ммоль/л). У больных с легкой и умеренной гиперхолестеринемией уровень ОХС в ходе лечения практически не изменялся. Аналогичная динамика в содержании ОХС наблюдалась и в группе пациентов, получавших только базисную терапию основного заболевания. Эти данные убедительно свидетельствуют о гипохолестеринемическом эффекте МВ «Карачинская».

Уровень триглицеридов достоверно снизился только в группе больных получавших МВ в объеме 1000 мл/сут. У пациентов получавших ее в объеме 750 мл/сут заметного снижения этого показателя не наблюдалось. Значения β-липопротеидов по всем группам обследованных существенно не изменялись. Возможно, что срок наблюдения в 10 дней оказывается недостаточным для реализации лечебного воздействия МВ на данный липидный показатель.

В связи с чем у 20 больных результаты лечения прослежены в отдаленном периоде до 6 месяцев (рис. 2). При этом оценивали продолжительность

лечебного эффекта МВ. С этой целью больные были обследованы через 1 ме-

сяц после первого курса приема МВ, затем через 2 месяца после повторного курса и через 3 месяца. Общий срок наблюдения составил 6 месяцев. При исследовании в отдаленном периоде у пациентов с нормальным уровнем ОХС его значения не изменялись и оставались в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. У больных с легкой гиперхолестеринемией через 2 и 3 месяца после окончания лечения уровень ОХС не превышал контрольных значений и оставался на желаемом уровне. У больных с умеренной гиперхолестеринемией через 6 месяцев уровень ОХС повышался до исходного значения. Уровень триглицеридов (исходное значение 1,4 ± 0,2 ммоль/л, через 6 месяцев 1,3 ± 0,1 ммоль/л) и β-липопротеидов (исходное значение 4,6 ± 0,3 г/л, через 6 месяцев 4,8 г/л) статистически достоверно не изменялся. Колебания этих показателей не превышали контрольных значений (1,1 ± 0,1 ммоль/л и 4,2 ± 0,3 г/л, соответственно).

Анализируя гиполипидемическое действие МВ «Карачинская» в зависимости от пола и возраста пациентов, были получены следующие закономерности. В целом по группам обследованных уровень ОХС оказался несколько выше у женщин (6,9 ± 0,2 ммоль/л), чем у мужчин (6,4 ± 0,2 ммоль/л). С возрастом уровень ОХС возрастал. У пациентов старше 60 лет - он был достоверно выше (7,4 ± 0,2 ммоль/л и 6,9 ± 0,1 ммоль/л, р < 0,01). При желаемом уровне ОХС, независимо от пола и возраста больных, уровень этого показателя практически не изменялся (табл. 3). Колебания не превышали контрольных величин. У больных с мягкой гиперхолестеринемией, по окончании курса лечения, уровень ОХС достигал нормальных значений, независимо от пола и возраста пациентов. У мужчин и женщин с умеренной гиперхолестеринемией, не зависимо от возраста, отмечено достоверное снижение ОХС (р < 0,01). Однако его уровень у всех обследованных больных оставался заметно выше контрольных величин (р < 0,02-0,001).

Выявленный нами гипохолестеринемический эффект МВ “Карачинская” позволяет рекомендовать ее для немедикаментозной коррекции умеренно повышенного уровня ОХС, который рассматривается в настоящее время как установленный фактор риска ИБС и артериальной гипертонии. Следует отметить, что в последнее время использованию немедикаментозных методов в лечение и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы придается большое значение. Полученные нами данные совпадают с рекомендациями ряда отечественных авторов [Казначеев В.П., Косованов М.А., 1973; Никитин Ю.П., Канаева Э.Ф., 2001].

Механизм корригирующего действия МВ “Карачинская” при нарушенном обмене липидов при внутреннем приеме остается неясным. Ранее А.П. Авцин и соавт. [1981] показали, что магний и калий, являясь основными внутриклеточными элементами, при нормальной концентрации обеспечивают активность ферментативных систем, регулирующих метаболические процессы. По мнению ряда исследователей именно магний является природным гиполипидемическим агентом. Выявлена достоверная связь дефицита магния и атерогенных дислипидемий, а применение препаратов магния у пациентов с гипомагниемией приводит к снижению содержания липопротеидов низкой плотности [Шилов А.М. и соавт., 1998]. Вместе с тем с позиций только стабилизации концентрации магния гиполипидемический эффект внутреннего приема МВ “Карачинская” трудно объяснить, так как содержание этого элемента в используемой нами МВ менее 50 мг/л. В магний содержащих МВ (“Владимирская”, “Смоленская”, “Donat Mg” и др.) концентрация магния в 15-20 раз выше [Выгоднер Е.Б., 1987].

Нам представляется более логичным объяснить механизм гиполипидемического действия и наступающую вскоре биохимическую ремиссию с позиций генетической индукции. Р.И. Солганик [1968] показал в эксперименте, что при введении некоторых индукторов вслед за интенсивным образованием функционально активных белков в тканях-мишенях наступает “срыв”, своеобразное “истощение” генов клетки. В результате этого биосинтез ферментов резко падает и не восстанавливается в течение продолжительного времени. Автор высказал предположение о возможности использовать длительную “истощающую” индукцию с терапевтическими целями при заболеваниях обмена веществ. Этой точки зрения придерживаются некоторые авторы и в настоящее время [Фролков В.К. и соавт., 1997]. С этих позиций общая теория физиотерапии обобщает общие и частные закономерности действия физических факторов на организм, будучи при этом частью общих теорий биологии и медицины. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает теория адаптационного действия физических факторов [Уголев А.М., 1978, 1985, 1991].

Согласно современным представлениям МВ при поступлении в желудок оказывает кратковременное ощелачивающее действие, повышая тем самым рН до 5,5-6,0. В результате стимулируется секреция гастрина и моторно-эвакуационная функция желудка. Содержимое желудка вместе с минеральной водой достаточно быстро поступает в двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тонкой кишки, в слизистой которых сосредоточены до 80% интерстициальных гормонов, являющихся специфической эндокринной системой регулирующей функцию желудочно-кишечного тракта. Центральным звеном механизма действия МВ является взаимодействие макро- и микро-ионов воды с эндокринными клетками АПУД-системы пишеварительного тракта [Уголев А.М., 1985]. Б.Г. Кузнецов и соавт. [1984] высказал предположение, что эффекты (ощелачивание внутрижелудочной среды, смыв желудочного содержимого с остатками пищевых масс в кишечник и др.), инициируемые минеральной водой служат своего рода пусковым сигналом для активации гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, сфера влияния которой распространяется не только на органы пищеварения, но и на организм в целом [Уголев А.М., 1978]. Это обусловлено тем, что кишечная эндокринная система продуцирует не только гормоны с пищеварительными эффектами (гастрит, секретин, холестокинин, панкреозимин и др), но и такие гормоны как адренокортинотронный гормон, кортизол, серотонин, интерстициальный пептид и многие другие. Установлена способность минеральных вод стимулировать раннюю фазу секреции инсулина [Кузнецов Б.К. и соат., 1984]. Поэтому считают, что кишечная эндокринная система, обладает удивительным свойством "прибора раннего оповещения" И многие метаболические эффекты минеральной воды реализуются в основном при участии гормонов пищеварительной системы [Фролков В.К. и соавт., 1997].

Под воздействием МВ активируется секреция холецистокинина, в результате при сокращении желчного пузыря повышается выделение желчи и содержащихся в ней желчных кислот в просвет кишечника для обеспечения процессов пищеварения. Для нового синтеза желчных кислот необходимый холестерин поступает из сыворотки крови в результате его концентрация в сыворотке крови понижается. Необходимо отметить, что МВ при длительном применении за счет активации деятельности пищеварительной системы инициирует процессы формирования адаптивно-компенсаторных процессов через активацию гипофизарно-надпочечниковой системы и физиологического антогониста инсулина – панкреатического глюкагона [Фролков В.К. и соавт., 1997], т.е. возникает своеобразная тесная связь между стрессом и адаптацией [Симонов П.В., 1981]. В подтверждение этой теории В.К. Фролковым и соавт. [1997] было установлено, что даже однократный прием минеральной воды “Ессентуки № 17” на 36-45% повышает уровень в крови гормов (АКТГ, кортизола, тироксина, трийодтиронина, метионинэнке-фалина, лейцинэнкефалина). Отмеченный эффект влияния питьевых МВ на гипофизарно-надпочечниковую, тиреоидную и систему эндогенных опиатов имеет прямое отношение к процессам адаптогенеза и позволяет отнести минеральную воду к мягким стрессорам, по силе воздействия близким к физиологическим.

Вероятно, пролонгированный гипохолестеринемический эффект питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ обеспечивается неспецифическим влиянием МВ на гормональную регуляцию обмена веществ и развития адаптогенеза. При повторении стресс-воздействия в качестве питьевого приема МВ в регуляторных системах организма развиваются так называемые долговременные адаптативные реакции [Выгоднер Е.Б., 1987]. Из представленных данных можно высказать предположение о том, что питьевой прием МВ “Карачинская” формирует долговременные адаптативные реакции в гормональных системах различного уровня регуляции, в частности активируются механизмы способствующие стабилизации липидного обмена. В этом отношении, вероятно, немаловажную роль играют объемы принимаемой МВ. Как показали наши исследования, 1000 мл/сут МВ является оптимальным минимальным объемом, который может оказывать стресс-воздействие и стабилизировать обменные процессы. Меньшие объемы МВ (750 мл/сут) обладают этими эффектами, но они менее заметны.

Таким образом, хлоридно-гидрокарбонатно-натриевая МВ «Карачинская» при курсовом питьевом приеме оказывает избирательное стресс-воздействие при нарушениях метаболических процессов, способствуя их стабилизации. Одновременно, нормально протекающие обменные процессы не подвергаются этому эффекту и их дестабилизации не происходит. Побочных реакций при питьевом приеме минеральной воды не наблюдалось. Это дает основание рекомендовать использование хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» в качестве эффективного средства повышения резервов здоровья и профилактики заболеваний, особенно, при нарушениях липидного обмена у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 574 | Нарушение авторских прав