АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приклади формулювання діагнозу. Вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія.

Вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія.

Первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.

Клінічна картина. Класичними для ПН є наступні 3 синдроми: сечовий, дизуричний, інтоксикаційний.

1. Сечовий синдром: мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення (макрогематурія), протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія (піурія), циліндрурія (при важкому перебігу захворювання), бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, в окремих випадках наявні активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна)

2. Дизуричний синдром: часте і болісне сечовипускання, добовий діурез збільшений, зменшений або нормальний (при загостренні ПН характерна поліурія).

3. Інтоксикаційний: нездужання, горячка, озноб, міалгії, артралгії, розбитість, нудота, блювання; при гнійному ПН можливі уросепсис, бактеріємічний шок, гектична температурна крива, озноби, з профузними потами, які повторюються декілька разів на добу; у периферичній крові – лейкоцитоз із нейтрофільним зміщенням вліво, прискорення ШОЕ.

Для ПН притаманний також больовий синдром: біль у попереку, що поширюється вниз, за ходом сечоводів у надлобкову ділянку, низ живота; позитивний симптом Пастернацького, відчуття холоду в поперековій ділянці, можливий розвиток перитонеальних симптомів при локалізації гнояка на передній поверхні нирки. При важких формах ПН, особливо двобічного, можливий розвиток гепаторенального синдрому з порушенням функції печінки.

При гострому ПН з обструкцією можливе підвищення сечовини в сироватці крові – несправжня азотемія, яка є одним із проявів бактеріального шоку.

У 45 – 60 % хворих на ПН виникає гіпертензивний синдром, який поряд з підвищенням АТ до високого рівня включає гіпертрофію лівого шлуночка, зміни судин очного дна, неврологічну симптоматику. Крім вищеописаних, для ПН притаманний анемічний синдром.

Діагностичні критерії, диференційний діагноз. Діагноз ПН грунтується на даних клінічного, лабораторного, бактеріологічного, радіонуклідного, ультразвукового, рентгеноурологічних методів дослідження.

Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково.

Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок.

Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок. Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна).

Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни.

Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4).

Коло нозологічних форм для диференційної діагностики ГПН: гострі інфекційні процеси – черевний та висипний тифи, паратифи, сепсис при наявній картині гострого живота – апендицит, панкреатит, холецестит, перфоративна виразка, аднексит. При латентному протіканні ГПН виключаються ГГН і ХГН із сечовим синдромом. Для ХПН диференціація обов’язкова, щодо ХГН інтерстиціального нефриту, гіпертонічної хвороби, амілоїдозу нирок, запальних захворювань нижніх сечових шляхів.

Перебіг, ускладнення, прогноз. За умов своєчасного розпізнавання, активного лікування ГПН приблизно в 60 % випадків закінчується видужанням. У іншому випадку, відбувається перехід у ХПН (через 3 місяці протікання ГПН).

Ускладнення ГПН: паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.

Перебіг ХПН: рецидивуючий, з періодами загострення та ремісії, поступовим розвитком ХНН.

Первинно ХПН – це запалення, яке з моменту виникнення має хронічний перебіг з повільним прогресуванням, що часто приводить до ХНН.

ХПН є внутрішньою 1/3 усіх випадків уремії. Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН: передчасне припинення лікування, сечокам’яна хвороба, аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит), рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів, цукровий діабет, хронічні інтоксикації.

Лікування. Лікування ПН грунтується на корекції порушень уродинаміки й на адекватній антибактеріальній терапії. Теоретично обґрунтована необхідність впливу на імунне реагування організму та порушення ниркової гемодинаміки.

ГПН без ознак обструкції сечових шляхів підлягає в першу чергу антибактеріальній терапії. Лікування кожного хворого на ГПН з ознаками обструкції сечових шляхів повинно починатися з відновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів з допомогою катетера, після чого проводять антибактеріальну терапію. Кожен хворий на ГПН із ознаками обструкції сечових шляхів повинен розглядатися як кандидат на оперативне втручання, відмова від якого має бути чітко мотивованою.

Лікування ХПН поділяється на два етапи: лікування загострення і протирецидивне. На кожному з етапів повинне грунтуватися на чіткому уявленні про збудника захворювання та його чутливості до антибактеріальних засобів, на уявленні про стан уродинаміки та особливостей пасажу сечі, на оцінці функціональних можливостей нирок.

Режим: при ГПН і загостренні ХПН – стаціонарне лікування з дотриманням ліжкового режиму, тривалість якого залежить від терміну нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому).

Дієта хворих на ПН передбачає обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів; обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу). необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявна АГ. В інших випадках обмежувати вживання солі не потрібно, а вживання рідини збільшують до 2,5 – 3 л на добу з метою детоксикації і збільшення водного діурезу, що є “потоком”, який “змиває” мікроорганізми і покращує сечопуск (останній фактор зменшує розмноження бактерій у сечовому міхурі) (Б.І. Шулутко, 1995р.)

Етіотропне лікування:

І. Напівсинтетичні пеніциліни.

- Амінопеніциліни:

Ампіцілін - дом’язево, довенно 1,5-2 г на добу.

Амоксицилін – всередину 1,5-3 г на добу в 3 прийоми.

- Карбоксипеніциліни:

Карбеніцилін – д/м 4-8 г на добу на 4 ін’єкції.

Тикарцилін – д/в 12-18 г на добу на 4-6 ін’єкції.

- Уреїдопеніциліни:

Азлоцилін (секуропен) – д/в 8-12 г на добу на 3-4 ін’єкції.

Мезлоцилін (байпен) – д/в 6-15 г на добу на 3 ін’єкції.

Піперацилін – д/м, д/в 4-6 г на добу на 2-3 ін’єкції.

ІІ. Напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з інгібіторами b-лактамаз.

- Аугментин – всередину 1,125-1,875 г на добу на 3 прийоми, д/в-3,6 г на добу на 3 ін’єкції.

- Уназин – всередину 0,375-0,75 г на добу на 2 ін’єкції.

- Тиментин – д/в 12,4-18,6 г на добу на 4-6 ін’єкції.

- Тазоцин – д/в 13,5 г на добу на 3 ін’єкції.

ІІІ. Цефалоспорини – 1,2 і 3 поколінь

1-е покоління

- Цефазолін (кефзол) – д/м, д/в 2,0 г на добу на 2 ін’єкції.

- Цефалексин (кефлекс) – всередину 0,5-1 г на добу на 2 прийоми.

2-е покоління

- Цефуроксим (зіннат) – всер 0,25-0,5 г на добу на 2 прийоми.

- Цефаклор (цеклор) – всередину 0,75 г на добу на три прийоми.

3-е покоління.

- Цефотаксим (клафоран) – 2,0-4,0 г на добу на 2 прийоми.

- Цефтазидим (фртум) – д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу на 2 ін’єкції.

- Цефтриаксон (роцефін) - д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу однофазово.

IV. Карбопенеми.

- Меронем (меропенем) - д/в 1,5 г на добу на 3 ін’єкції.

- Тієнам – д/м 1,5 г на добу на 3 ін’єкції.

V. Аміноглікозиди:

- Гентаміцин д/м 3-4 мг на кг на добу на 3 ін’єкції.

- Амікацин д/м, д/в 10 мг на кг на добу на 2-3 ін’єкції.

- Нетроміцин д/м 4-6 мг на кг на кг на добу на 2-3 ін’єкції.

Послідовність вибору антибіотиків повинна бути наступною:

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 453 | Нарушение авторских прав