АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторная диагностика туберкулеза

Наиболее характерные изменения в анализах крови. Основными причинами изменений состава крови у больных туберкулезом яв­ляются интоксикация и гипоксия.

У больных с начальными формами туберкулеза в крови со­держится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере нарастания патологических изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего у больных туберкуле­зом может развиться гиперхромная анемия (увеличение количе­ства гемоглобина при уменьшенном количестве эритроцитов). При резком исхудании больного могут наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением коли­чества эритроцитов и гемоглобина. Белая кровь более часто под­вергается изменениям. При начальных фазах инфильтрата, обо­стрениях очагового, хронического, диссеминированного и ка­вернозного процесса, при казеозной пневмонии может наблю­даться лейкоцитоз в пределах 12 000 — 15 000. При всех остальных формах туберкулеза, если нет сопутствующих заболеваний, ко­личество лейкоцитов редко бывает выше нормы. Более характе­рен нейтрофильный сдвиг влево, который наблюдается при на­чальных формах и обострении туберкулезного процесса. Появля­ются палочкоядерные и даже юные нейтрофилы. Количество эозинофилов может увеличиваться у некоторых больных при анти­бактериальной терапии, а также при сопутствующих аллерги­ческих заболеваниях.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозинопенией и лимфопенией. Лимфопения характерна для казеозных форм бронхоа­денитов, казеозной пневмонии, милиарного туберкулеза. При малых и свежих формах туберкулеза обычно наблюдается лимфоцитоз.

Повышенная СОЭ зависит от процесса туберкулеза, только при туберкулезном менингите она может быть в пределах нормы.

Обнаружение микобактерий. Имеет решающее значение не толь­ко для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при про­гнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы ле­чения и правильной оценке его эффективности.

Основными методами лабораторной диагностики туберкулеза являются классические микробиологические методы: бактерио­скопия; культуральное исследование, или посев; биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лаборатор­ных животных.

Сбор материала для исследования. Соблюдение правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала имеет очень важное значение, так как от этого зависит не только досто­верность получаемых результатов, но и эпидемиологическая безо­пасность окружающих.

Материал для исследования на наличие микобактерий тубер­кулеза собирают в стерильные контейнеры (стеклянные банки) с плотно завинчивающимися крышками. Применение герметичных контейнеров преследует двоякую цель: предотвращение просачи­вания содержимого и загрязнения окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим воздействиям микобакте-риями; изоляцию сохраняющегося в контейнере исследуемого материала от широко распространенных вегетирующих в окружа­ющей среде кислотоустойчивых бактерий.

Для исследования может быть использован разнообразный па­тологический материал: мокрота, аспират, содержимое бронхов и другие материалы, получаемые при бронхоскопическом иссле­довании, промывные воды бронхов и желудка, экссудаты, гной, отделяемое ран, спинномозговая жидкость, кровь, моча, опера­ционный материал, смывы с предметов, органы эксперименталь­ных животных и пр.

У больных с легочными формами процесса объектом исследо­вания чаще служит мокрота. Сбор мокроты — весьма ответствен­ный этап диагностической процедуры, от четкого проведения которого во многом зависит результат исследования. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в отдельной (кашлевой), хорошо вентилируемой комнате. Для исследования соби­рают утреннюю порцию. Если больной выделяет мало мокроты, ее следует собирать в течение суток, при этом обязательно со­бранный материал хранить в холодильнике. Если исследование производится на фоне лечения, за 2 суток до сбора мокроты прием противотуберкулезных препаратов отменяется.

Согласно рекомендациям, разработанным Международным союзом по борьбе с туберкулезом, сбор мокроты должен произ­водиться в присутствии и при непосредственном участии среднего медицинского персонала. При этом лицам, ответственным за сбор мокроты, следует руководствоваться следующими пра­вилами.

1. Объяснить больному причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать в контейнер слюну или носоглоточную слизь. Необхо­димо также предупредить больного, что он должен предваритель­но почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что позволяет механически удалить основную часть микрофлоры, вегетирующей в ротовой полости.

2. Присутствующий при сборе мокроты медицинский работник должен открыть стерильный контейнер, снять с него крышку и передать больному только донную часть контейнера.

3. Стоя позади больного, следует рекомендовать ему держать контейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

4. По завершении сбора мокроты медицинский работник дол­жен оценить ее количество и качество; контейнер с порцией мок­роты достаточного объема (не менее 3 — 5 мл), содержащей уплот­ненные или гнойные комочки без слюны, тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют и помещают в специаль­ный ящик для транспортировки в лабораторию.

Если больной не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне и рано утром в день сбора мокроты больному следует дать отхаркивающее сред­ство или применить раздражающие аэрозольные ингаляции. По­следние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и от­деление мокроты.

Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными аэро­зольными ингаляторами типа АИ – 1. В качестве ингалируемой сме­си рекомендуется 15 % – й раствор хлорида натрия в 1% – м растворе бикарбоната натрия (150 г NaС1 и 10 г NаНСО₃ на 1 л дистилли­рованной воды).

Если при раздражающей ингаляции почему – либо не удается получить мокроту, то используют промывные воды бронхов или желудка. Последний метод применяется преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее.

Сбор промывных вод бронхов производится врачом – отоларин­гологом. Промывные воды желудка берут натощак с помощью тол­стого зонда, предварительно дав больному выпить или введя че­рез зонд 100 — 150 мл раствора бикарбоната натрия (питьевой соды) в целях нейтрализации кислой реакции желудочного содержимо­го. Промывные воды желудка должны исследоваться немедленно, чтобы исключить повреждающее воздействие на возбудителя же­лудочных ферментов.

Более ценным материалом для исследования при отсутствии мокроты являются аспираты из трахеи и бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, а также материалы прицельной катетеро – и щеточной биопсии, получаемые при бронхологических исследованиях.

Исследование кала на микобактерии необходимо производить при наличии признаков туберкулеза кишечника. У бактериовыделителей, которые частично заглатывают мокроту, микобакте­рии туберкулеза могут обнаружиться в кале и при непораженном кишечнике. При туберкулезе кишечника в кале нередко обнару­живаются слизь, кровь и даже примесь гноя. Для исследования берут несколько комочков кала со слизью или гноем, размеши­вают с 5 % – м изотоническим раствором хлорида натрия и фильт­руют. Полученный фильтрат смешивают с равным количеством эти­лового спирта и центрифугируют. В дальнейшем из осадка делают мазок, который окрашивают по методу Циля — Нильсена. В настоя­щее время туберкулез кишечника встречается исключительно редко, а поэтому исследование кала на БК практически не про­изводится.

Обнаружение микобактерии в спинномозговой жидкости сви­детельствует о туберкулезном менингите. Однако следует помнить, что бактериоскопическим методом удается выявить микобакте­рии лишь у 10 — 15 % больных туберкулезным менингитом.

Для исследования пробирку со спинномозговой жидкостью ставят в вертикальное положение на 8 — 10 часов в прохладном месте. Если в ней образуется фибринная пленка, она адсорбирует фор­менные элементы и микобактерии. Фибринную пленку помещают на предметное стекло и приготавливают препарат с окраской по Цилю — Нильсену. Если пленка не выпадает, препарат приготав­ливают из центрифугата.

Для обнаружения микобактерии в плевральном экссудате, в пунктатах и отделяемом из свищей препарат приготавливают так же, как и при исследовании мокроты.

Экссудаты из плевральной полости, отделяемое ран, аспираты и пунктаты из закрытых натечников, гнойных очагов, асцитическая жидкость и другие материалы должны быть взяты у больного с соблюдением всех правил асептики, помещены в стерильную посуду и доставлены в лабораторию.

Особого методического подхода требует исследование менст­руальной крови. Наличие в этом материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов тре­бует незамедлительной доставки материала в лабораторию и тща­тельной его обработки, так как менструальная кровь является весь­ма благоприятной средой для микробной флоры.

Особого внимания требует сбор мочи. Для исследования ис­пользуют обычно среднюю порцию утренней мочи, полученной после тщательного туалета наружных половых органов раствора­ми антисептиков (слабый раствор перманганата калия, риванола и пр.). Мочу центрифугируют, осадок используют для микроско­пии и обрабатывают 3 — 5 % – м раствором серной кислоты, но не щелочью. Сбор суточной мочи для бактериологического исследо­вания малорационален. Установлено, что при хранении мочи бо­лее 1 ч после сбора число микробных клеток неспецифической микрофлоры увеличивается в несколько раз. Ферменты жизнедея­тельности этой флоры могут угнетать рост микобактерии.

Хранение, консервация и транспортировка диагностического ма­териала. В противотуберкулезных учреждениях функционируют специализированные лаборатории, производящие бактериологи­ческие исследования.

В стационарах стерильные контейнеры с мокротой или другим патологическим материалом доставляются непосредственно в ла­бораторию. Сбор материала от амбулаторных больных произво­дится, как указано выше, под непосредственным наблюдением среднего медицинского работника.

Если в лечебном учреждении не проводятся исследования для выявления кислотоустойчивых микобактерии, собранный диа­гностический материал должен централизованно доставляться в лабораторию. Обычно такая доставка осуществляется один или два раза в неделю. Следовательно, материал должен накапливаться в течение нескольких дней. Для этого используют биксы или специ­альные транспортировочные ящики, вмещающие 10 — 20 контей­неров, которые хранятся в холодильнике.

Во время транспортировки материал необходимо предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспор­тировка и хранение занимают не более 48 ч, материал можно пересылать без консерванта. В летний период и в районах с теплым климатом консервация необходима, если транспортировка зани­мает более 24 ч. В этих целях можно применять 2 —3 % – й раствор борной кислоты в соотношении 1: 1 или глицерин. В качестве кон­серванта можно также использовать 10 % – й раствор трсхзамещенного фосфата натрия или 0,05 — 0,1 % – й раствор хлоргексидин биглюконата в соотношении 1: 1; в этих случаях посев материала про­изводят без последующей обработки. Рост микобактерии может быть получен даже после хранения мокроты с консервантом при температуре 30⁰С в течение 10 — 12 дней.

В условиях Крайнего Севера диагностический материал при длительной транспортировке может подвергаться воздействию значительных колебаний температуры. При этом необходимо учи­тывать, что допускается пересылка материала в замороженном состоянии без консерванта. Это обеспечивает сохранение жизне­способности микобактерии в течение 8 — 15 дней, однако ни в коем случае нельзя допускать повторное оттаивание и замораживание материала, которые способствуют снижению жизнеспособ­ности микобактерий.

Бактериоскопическое исследование. Оно является одним из ос­новных и наиболее распространенных методов. Преимущества его заключаются в простоте, дешевизне и быстроте получения ре­зультатов. Однако возможности метода ограничены. В препарате можно обнаружить единичные микобактерий, если в 1 мл мате­риала содержится не менее 10 000— 100 000 бактериальных клеток (предел метода).

Наиболее распространенным методом окраски для выявления кислотоустойчивых микобактерий является способ Циля — Ниль­сена. Мокроту на предметном стекле окрашивают карболовым фуксином, при одновременном воздействии нагревания обесцве­чивают мазок в 3 % – м растворе солянокислого спирта (приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур) и докраши­вают метиленовым синим. Только микобактерий, обладающие вы­раженной кислото – и спиртоустойчивостью, стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет. Микобакте­рий обнаруживаются в препарате в виде тонких, прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

Микроскопию окрашенных препаратов производят в световом микроскопе с иммерсионным объективом х90 и окуляром х 10 (уве­личение х 900).

В настоящее время применяется метод окраски люминисцентными красителями. Сравнительные исследования показали зна­чительно более высокую информативность люминесцентного ме­тода, которая, по данным различных авторов, колеблется от 9 до 19 %.

В тех случаях, когда в патологическом материале не удается обнаружить микобактерий методом бактериоскопии, производят бактериологическое исследование.

Культуральный метод — посев материала на питательные среды. Преимущество метода в высокой чувствительности. Достаточно 20 — 100 микобактерий в 1 мл материала. Недостаток метода заключается в длительности роста колоний: 1 — 3 месяцев.

Применение двух методов в совокупности позволяет более точно количественно оценить степень бактериовыделения.

Материал высевают на питательные среды и выделяют культу­ру микобактерий в чистом виде для дифференциации ее от кис­лотоустойчивых сапрофитов. Преимущество бактериологического метода по сравнению с бактериоскопическим заключается в том, что при наличии в патологическом материале жизнеспособных микобактерий можно диагностировать бацилл о выделение. Недо­статком метода является медленный рост микобактерий.

Исследуемый материал высевают на специальные среды после предварительной обработки. Наиболее часто используют яичные среды (Петраньяни, Левенштейна, Гельберга), которые содержат краски, тормозящие рост других бактерий. В отдельных случаях применяются посевы на жидкие питательные среды, а также про­изводится микрокультивирование на стеклах.

Предварительная обработка патологического материала сводится к уничтожению сопутствующей флоры. Посев промывных вод же­лудка, бронхов, а также мочи производится из центрифугата или осадка. При этом мочу, если она не загрязнена, можно не обраба­тывать. Промывные воды желудка необходимо нейтрализовать 10 — 15 % – м раствором гидрокарбоната натрия, так как под влиянием желудочного сока через 6 ч снижается жизнедеятельность мико­бактерий. Специальной обработки здесь также не требуется.

Существует несколько методов предварительной обработки плев­рального экссудата и мокроты. Для примера опишем методы Мазура и Петрова. В стерильную пробирку заливают 3 — 4 мл 2 % – го рас­твора серной кислоты, туда же помещают часть патологического материала. Пробирку встряхивают в течение 3 минут, после чего стерильной платиновой петлей производят посев на яичные среды (метод Мазура).

Метод Петрова заключается в том, что материал заливают 4 % – м раствором едкого натра и ставят в термостат на 1 ч, после чего образовавшуюся гомогенную смесь нейтрализуют 4 % – м раствором соляной кислоты. Среду контролируют лакмусовой бумажкой. Оса­док нейтральной жидкости засевают в пробирки на яичные среды.

Яичная среда ставится в термостат при температуре 37⁰С. Пер­вые колонии микобактерий появляются на 18 — 30 – й день, а иногда и через 3 месяца.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование не­обходимо проводить в сочетании. Если при бактериоскопии мико­бактерий не обнаружены, а при посеве наблюдается их рост, то это означает, что больной выделяет небольшое количество мико­бактерий туберкулеза. В случаях, когда при бактериоскопии мико­бактерий обнаруживаются, а результаты посева отрицательны, то это свидетельство того, что больной выделяет кислотоустойчивые бактерии пониженной жизнеспособности или же погибшие ми­кобактерий туберкулеза.

Биологический метод заражения животных сейчас при­меняется только в научно – исследовательских институтах.

Прививка патологического материала животным производится в паховую область в дозе 2—3 мл.

В настоящее время началось использование молекулярно – биологического метода гибридизации ДНК, или, по – другому, полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сначала выделяется ДНК ми­кобактерий, затем она клонируется и идентифицируется. Метод очень чувствительный (достаточно 1 МБТ), однако без одновре­менной оценки клинической картины заболевания использовать его надо осторожно. Он не различает мертвые МБТ, штамм БЦЖ и может выявить случайно попавшие микробы. Это — перспек­тивный метод, но его роль еще до конца не определена.

Лекция №4

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав