АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиотропное лечение.

Излечение больных туберкулезом является непростой задачей. Процесс характеризуется сложными изменениями в макроорга­низме и в бактериальной популяции. Микробный фактор, бакте­риальная популяция играют важную роль в течение всего периода заболевания и после его ликвидации. Даже после развития репа-ративных процессов сохраняющийся антиген и персистирующие формы микобактерпй поддерживают состояние гиперэргии или сенсибилизации у большинства излеченных.

Учитывая клинические и эпидемиологические аспекты пробле­мы, в современных условиях лечебные мероприятия целесообраз­но проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу. Основной целью лечебной про­граммы является клиническое излечение больных с обратимы­ми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.

Основные задачи химиотерапии заключаются:

во – первых, в излечении больного с наименьшими изменения­ми его привычного образа жизни, предотвращении обширных по­ражений легких с последующими осложнениями и возможностью летального исхода, предотвращении рецидива болезни;

во – вторых, в предотвращении развития лекарственно-резистен­тных штаммов микобактерий туберкулеза, которое существенно затрудняет последующее лечение;

в – третьих, недопущение распространения туберкулеза.

В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии. Химиотерапия проводится на основании общепринятых принци­пов и созданных на их основе режимов и схем использования пре­паратов.

До начала лечения необходимо полностью реализовать диагно­стические возможности своего лечебного учреждения, чтобы све­сти к минимуму случаи проведения пробного противотуберкулезного лечения. Наиболее надежный критерий — подтверждение диагноза путем микробиологического исследования мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, мочи, биоптата или операционного материала.

Важнейшие условия проведения химиотерапии:

· достоверность того факта, что пациент действительно прини­мает лекарства, а не выбрасывает и не продает их;

· качество назначенных препаратов (надежность фирмы – произ­водителя).

Основные принципы, которые необходимо соблюдать при ле­чении больных туберкулезом, — это своевременность, комплекс­ность, длительность, непрерывность.

Раннее начало лечения. Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии. Это положе­ние предполагает своевременное выявление больных.

Перед назначением туберкулостатических средств и проведе­нием длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопро­сов:

· определить, действительно ли есть показания к применению

· туберкулостатических препаратов;

· выбрать наиболее рациональную организационную форму хи­миотерапии;

· найти приемлемую в конкретных условиях методику химио­терапии, наиболее эффективную при данной форме процесса, при той или иной переносимости химиопрепаратов, а также при дан­ной чувствительности к ним микобактерий;

· обеспечить безусловный прием больным назначенных химио­препаратов на протяжении всего периода лечения;

· организовать наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью ле­чения и оценки его результатов;

· выбрать наиболее рациональные методы обследования боль­ного и определить сроки их проведения.

Индивидуальный подход. Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учи­тывают также массивность бактериовыделения и характер легоч­ного поражения.

Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбуди­теля, переносимости лекарств больным, сопутствующей патоло­гии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, ис­кать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция боль­ных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбу­латорное лечение. Известно, что при использовании трех препа­ратов и более уже через 2 недели контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализи­ровать.

Комплексность лечения. Одним из ведущих принципов химио­терапии при туберкулезной инфекции является назначение эф­фективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных пре­паратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммар­ный бактериостатический эффект как за счет фармакодинамического воздействия на разные клеточные структуры микроорганиз­ма, так: и за счет повышения бактериостатической активност крови и, соответственно, тканей организма больного. При назна­чении нескольких препаратов высокая эффективность лечения обусловлена их способностью влиять с разной биологической ак­тивностью на микобактерии, расположенные вне – и внутриклеточно, предотвращать развитие лекарственной устойчивости воз­будителя. Вместе с этим выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с уче­том минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на началь­ном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.

Больные туберкулезом должны лечиться в соответствии с пра­вильно выбранным режимом химиотерапии, который включает:

· выбор препарата, а также наиболее рациональной комбина­ции нескольких антибактериальных средств, обеспечивающий максимально возможный терапевтический эффект;

· применение оптимальной дозы каждого препарата;

· использование наиболее рационального метода его введения: внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, суппо­зиторий и т. д.;

· прием химиопрепарата в течение дня дробными дозами или однократно — всей суточной дозы;

· лечение теми или иными препаратами в течение необходимого времени в соответствии с назначенной общей продолжительнос­тью химиотерапии, обеспечивающей стойкое заживление тубер­кулезного процесса;

· применение химиопрепаратов ежедневно или прерывисто.

Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям. Следует подчеркнуть, что в России и других странах СНГ особое значение придают комбинированному лечению, тогда как в странах Западной Европы и в США ограни­чиваются комплексной химиотерапией.

Непрерывность лечения. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной. Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.

Длительность лечения. В настоящее время апробированы и вне­дрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают крат­косрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пира-зинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эф­фект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хоро­шая переносимость препаратов, замедленное развитие приобре­тенной лекарственной устойчивости МВТ и уменьшение сроков пребывания больных-бактериовыделителей и по социальным по­казаниям в стационаре. В связи с длительностью течения туберку­лезного процесса и медленным развитием репаративных измене­ний рекомендуется продолжить долечивание больного в санато­рии по завершении основного этапа.

Химиотерапия должна быть направлена на подавление размно­жения микобактерии (бактериостатический эффект) или их унич­тожение (бактерицидный эффект) в организме больного.

Для эффективного лечения впервые выявленных больных ту­беркулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.

В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мессяцев до получения микробиологических данных о лекарствен­ной чувствительности МВТ, назначают четыре препарата: изони­азид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Последний препарат в настоящее время используется редко ввиду высокой начальной резистентности возбудителя.

Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный харак­тер и длится еще 4 месяца с применением двух препаратов при пол­ной чувствительности микобактерии. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса ле­чения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.

Контроль за приемом препаратов. Важным компонентом явля­ется прием препаратов под непосредственным контролем меди­цинского работника.

Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1 – я — впервые выявленные; 2 – я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением; 3 – я — с хроническими фор­мами туберкулеза.

Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лече­ния. В амбулаторных условиях можно применять несколько ме­тодов.

Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персона­ла:

1. прием осуществляется в процедурных кабинетах диспан­сера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семей­ного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско – аку­шерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодиче­ском контроле);

2. на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).

Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.

Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника (имеет недостатки, так как не всегда учитывает совместимость препаратов по фармакодинамике). Может осуществляться путем периодического ана­лиза мочи на наличие химиопрепаратов, а также контроля за рас­ходованием медикамента у больного. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2 — 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.

Большое значение имеют доверительные отношения с боль­ными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, соци­ально – адаптированных больных имеет преимущество метод само­стоятельного приема. Уровень бактериостатической активно­сти препарата зависит от его дозы и режима введения. Суточную дозу следует вводить в один прием (для создания пиковой кон­центрации) с учетом фармакокинетики с другими препаратами и только при возникновении побочных эффектов ее разделяют мак­симально на два приема. Доказано, что независимо от способа введения (рег 08, внутримышечно, внутривенно) препарат ока­зывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отда­ется способу рег os, так как внутримышечное, внутривенное, эндобронхиальное введение катастрофически увеличивает опасность нанесения вреда больному в результате возникновения различных осложнений вплоть до смертельного исхода. Главное — уменьшить возможный вред для больного.

Помимо ежедневного приема можно вводить препараты ин­термиттирующим методом 3 раза в неделю. Этот метод основан на свойствах ряда препаратов оказывать бактериостатическое действие на МБТ и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, канами-цин, амикацин, этамбутол обладают достаточной эффективно­стью при применении 3 раза в неделю. Дозировка должна быть увеличена при ежедневном приеме.

Врач должен составить индивидуальную программу лечения для каждого больного, используя приведенные ниже схемы лечения. Необходимо индивидуально подобрать методы введения препара­тов, патогенетические методы, формы приема и контроля за ле­чением.

Способы введения препаратов. Возможны различные пути вве­дения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химио­терапии может достигаться внутривенным введением антибактери­альных препаратов, минуя печень. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и ка-зеозньтх очагах. Многие препараты, в частности изониазид, про­никают в очаги поражения легочной ткани раньше, чем подвер­гаются инактивации в печени.

Внутриартериалъное введение используют при остропрогрес­сирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный ту­беркулез). Поступая непосредственно в кровяное русло, препа­раты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значитель­но снижается непереносимость антибактериальных препаратов. В качестве недостатков можно указать возможное развитие фле­битов, артериитов.

Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным ме­тодом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения, однако следует учитывать, что часть лекарств теряется с выдыхаемым воздухом.

Внутрикавернозный и перикавитарный {внутрилегочный) спосо­бы введения противотуберкулезных препаратов показаны при де­структивных формах туберкулеза с большими и гигантскими ка­вернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препа­ратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.

Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного син­дрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извле­ченным при пункции ликвором.

Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.

Накожный метод применяется при кожных формах туберкуле­за в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактери­альный препарат.

Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при туберкулезе костей и суставов.

При внутримышечном введении концентрация в очаге пораже­ния значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод ис­пользуется в стационарных и санаторных условиях, однако неже­лателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфек­ции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониа-зида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.

Исследования, проводимые в ряде стран, говорят о перспек­тивности метода регионарных перфузии с антибактериальными препаратами, например при туберкулезе почек.

Наиболее распространенный способ введения антибактериаль­ных препаратов — пероралъный — прост, доступен, дешев. Приме­няется при стационарном, санаторно – курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибактериальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 — 25%), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки ослож­нения со стороны желудочно – кишечного тракта. Происходит час­тичная инактивация препаратов в печени.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав