АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика субъективного и объективного обследования пациентов.

Обследование больного туберкулезом проводится по четырем направлениям — это расспрос и физикальные методы, лучевая диагностика, лабораторная диагностика и туберкулинодиагностика. Расспрос. Имеет большое значение. Надо выяснить у пациента болел ли он ранее туберкулезом, состоял ли на учете в противо­туберкулезном диспансере, болели ли туберкулезом его родствен­ники; имел ли контакт с больными туберкулезом людьми и жи­вотными (бытовой, производственный, профессиональный); на­ходился ли в местах заключения; прибыл ли из неблагоприятного района по туберкулезу (мигрант).

Имеют значение асоциальные моменты: алкоголизм, наркома­ния, ВИЧ – инфицирован, безработный и плохие материальные, бытовые условия жизни, бомж.

Необходимо также выяснить: как давно проходил ККФ, какие были в прошлом пробы Манту, проводилась ли вакцинация и ревакцинация.

Большое значение для развития заболевания имеют ослабляю­щие факторы: заболевания легких, диабет, язвенная болезнь же­лудка, гормонотерапия, иммунодепрессанты и т.д.

Туберкулез обычно начинается подостро и только в 25 % слу­чаев остро. Больные могут быть выявлены и при проверочных ос­мотрах. В настоящее время до 65 % больных обращаются в поли­клиники самостоятельно.

Самыми ранними и наиболее часто встречающимися жалоба­ми больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляе­мость и в связи с этим — пониженная работоспособность. Кроме того, больные нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьше­ние массы тела, повышение температуры, потливость по ночам, Нарушение сна. Эти жалобы общего характера свойственны легоч­ным и внелегочным формам туберкулеза. Причиной их развития является туберкулезная интоксикация, которая возникает вслед­ствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также про­дуктов белкового распада в пораженном органе. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах заболевания общие жалобы больного будут выражены по – разному.

У большинства больных туберкулезом легких температура нор­мальная или субфебрильная. При обострении процесса или ост­ром его начале температура повышается до 38 — 39⁰С. Только при казеозном или милиарном туберкулезе, остром плеврите темпе­ратура иногда достигает 40⁰С. Таким образом, для туберкулеза высокая температура тела не характерна. Температурная кривая носит неправильный характер, в большинстве случаев она крат­ковременно повышается вечером, а затем нормализуется. Сон у больных поверхностный, что связано с гипоксией и интоксика­цией.

Больной туберкулезом может также предъявлять жалобы, ха­рактерные для заболевания легких: кашель с выделением мокро­ты, кровохарканье, одышку и боли в грудной клетке. Эти жалобы зависят от формы туберкулезного процесса и его локализации. При начальных формах туберкулезного процесса кашель тихий, почти незаметный для больного и беспокоит его редко. Следует, одна­ко, заметить, что больные туберкулезом выделяют меньше мок­роты, чем больные бронхоэктазами или абсцессом легких.

При начальных формах туберкулеза мокрота отсутствует. По мере прогрессирования процесса, особенно после образования полос­тей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигнуть 200 мл в сутки. Мокрота имеет слизистый ха­рактер, затем слизисто – гнойный и гнойный. В начале заболевания мокрота откашливается только по утрам, а затем на протяжении суток — равномерно.

Кровохарканье и кровотечение являются грозными симпто­мами, которые обусловлены деструктивными изменениями в легких и значительными нарушениями кровообращения в систе­ме малого круга. Этот симптом свидетельствует об осложнении туберкулеза.

Одышка в начале заболевания также не сильно выражена и выявляется только при физической нагрузке, затем она усилива­ется, а при запущенных формах туберкулеза бывает даже в состо­янии покоя. Плевральные боли колющего характера связаны с ак­том дыхания, боли, возникающие при сморщивании легкого, имеют тупой или ноющий характер.

Туберкулез может начинаться остро, под маской другого ин­фекционного заболевания, или постепенно (медленное нараста­ние недомогания, появление субфебрилитета, исхудание).

Надо обратить внимание на маски туберкулеза: рецидивирующие простудные заболевания; затяжные вялоте­кущие бронхиты; пневмонии; плевриты молодого возраста; боли в суставах (затем проходящие); бронхоспазмы по утрам, напоминающие астму; проявление конъюнктивита, узловатой эритемы, плексита; радикулита; нарушений со стороны сердца с болевым синдромом.

Незаметное для больного начало туберкулеза называется ина-перцептным. При туберкулезе всегда возникает ряд функциональ­ных изменений, но человек может не придать значения появив­шимся признакам болезни. Однако внимательное изучение анам­неза почти всегда позволяет выяснить начало заболевания.

Малые формы туберкулеза (бронхоадениты, первичный комп­лекс, ранняя туберкулезная интоксикация, очаговые, инфильтративные, ограниченные диссеминированные) часто имеют «стер­тое» начало. В таких случаях субъективно больной чувствует себя хорошо и только патологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, являются единственным при­знаком туберкулезного процесса.

Следует заметить, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномоничной клинической картины и вначале могут протекать под маской других заболеваний

Из анамнеза выясняют, какие заболевания, травмы и опера­ции перенес больной в прошлом. Следует поинтересоваться, не было ли у больного в прошлом плевритов, частых «гриппов», уз­ловатой эритемы, фликтены, золотухи. У женщин выясняют, в каком возрасте начались менструации и как они протекают. При туберкулезном процессе они могут появляться позже и протекать нерегулярно. В этой связи беременность, роды и, особенно искус­ственное прерывание беременности, вызывают эндокринные из­менения в организме и могут сопровождаться обострением тубер­кулеза.

Важно также установить, в каких жилищных условиях живет больной, не имеет ли он вредных привычек (курение, злоупот­ребление алкоголем и наркотиками).

Внешний осмотр. При этом у большинства больных туберкуле­зом удается обнаружить «следы» туберкулезной интоксикации.

Так как в результате туберкулезной интоксикации превалирует раздражение симпатического отдела нервной системы, то у боль­ных отмечается усиленный блеск глаз, гектический румянец на щеках. При этом кожные покровы лица имеют бледный цвет. В связи с ранним и своевременным выявлением туберкулеза и эф­фективным лечением такие изменения встречаются сейчас редко.

Дермографизм у больных туберкулезом красный и стойкий. Кроме того, у больного могут появляться красные пятна на лице, шее и груди (пятна Трусо).

При хронических формах туберкулеза не только изменяется цвет кожных покровов, но страдает и их трофика. Поэтому нарушается Рост волос и изменяется форма ногтей, они приобретают когтевидную форму, а при осложнении туберкулеза амилоидозом ногти приобретают форму «часовых стекол». Может развиться симптом «барабанных палочек», который более характерен для нагноительных заболеваний легких. Следует обратить внимание на форму груд­ной клетки и ее подвижность при дыхании. Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается и соответствующая половина груд­ной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона нередко отстает при дыхании от здоровой. По этой причине у больных могут быть выражены под – и надключичные ямки, а также отмечается смеще­ние пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого.

Метод пальпации. Таким образом исследуют лимфатические узлы шеи, подмышечной и паховой областей. По сравнению с другими группами периферических лимфатических узлов наиболее часто поражаются туберкулезом узлы шеи и подмышечной области.

Из лимфатических узлов, доступных при пальпации, реже по­ражаются брыжеечные и еще реже — узлы паховой области. В дет­ском возрасте может наблюдаться микрополиадения.

Затем исследуют влажность кожных покровов. У большинства больных при хронической туберкулезной интоксикации отмеча­ются холодные влажные ладони.

Потливость при умеренной туберкулезной интоксикации бес­покоит больных чаще ночью во время сна. Пот имеет неприятный запах и его сравнивают с запахом «прелого сена».

Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется незначительно. Только при резком истощении, длительном воз­действии туберкулезной интоксикации тургор кожи снижен. Подкожножировая клетчатка истончается и исчезает, у взрослых при ощупывании верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого, изменения более выражены (симп­том Поттенджера).

Однако наибольшее значение метод пальпации имеет при опре­делении голосового дрожания грудной клетки, которое возникает во время произношения слов, содержащих букву «р». Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует при эмфиземе легких, ате­лектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе и усилено при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких. При односто­ронних циррозах может отмечаться «вилочковый» симптом. Он характеризуется смещением трахеи в сторону поражения вслед­ствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях опре­деляется двумя пальцами над рукояткой грудины.

Перкуссия. Производится по общепринятой методике: сначала сравнительная, а затем топографическая. Тихая, или глубокая, перкуссия позволяет обнаружить небольшие морфологические изменения в легких и плевре.

При топографической перкуссии определяются границы лег­ких и органов средостения, а также границы локализации пато­логического процесса.

Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено эластичностью и воздушностью органа. Нарушение эластичности легочной ткани сопровождается вздутием легких, и в таких случаях во время перкуссии определяется тимпанический звук (при эмфиземе легких, сопутствующей часто хроническому диссеминированному и острому милиарному туберкулезу).

«Коробочный» звук определяется во время перкуссии над ги­гантскими или большими кавернами.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется при инфильтратах, очагово – фиброзных изменениях и экссудативном плеврите. При этом имеют значение величина и локализация этих изменений.

При хронических процессах верхушки легких сморщиваются и поэтому высота их стояния над ключицами менее 4 см, то есть мень­ше нормы. При этом уменьшается также ширина полей Кренига, которые определяются по данным перкуссии верхнего края тра­пециевидной мышцы.

Аускультация. Больных туберкулезом также обследуют с помо­щью стетофонендоскопа. Туберкулез — инфекционное заболева­ние, поэтому при аускультации врачу следует находиться сбоку от больного. Больной должен дышать полуоткрытым ртом и по просьбе врача тихо покашливать в конце выдоха.

Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание. При развитии патологического процесса в летких дыхание изме­няется, кроме того, нередко выслушиваются хрипы. Ослабленное дыхание определяется над участками ателектаза при эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной тро­фике. Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, цирро­зе и инфильтративном процессе в легких.

При очагово – фиброзных изменениях дыхание в легком стано­вится жестким, при развитии цирроза — бронхиальным, а при образовании больших полостей и, особенно, старых каверн, име­ющих фиброзную капсулу, — амфорическим.

Для каверны или распада легочной ткани характерны звучные хрипы. Сухие хрипы выслушиваются при поражении бронхов, которые часто наблюдаются у больных циррозом легких.

При многих формах туберкулеза и, особенно, во время прове­дения антибактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы могут не прослушиваться. Кроме того, хрипы часто могут определяться только на выдохе при покашливании больного. Для деструктивных форм туберкулеза легких характер­ны фокусные хрипы, то есть прослушивающиеся на ограниченном участке.

Туберкулезный процесс может локализоваться в любых участ­ках легких, однако свежие формы бывают преимущественно в верхних отделах.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1246 | Нарушение авторских прав