АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит встречается как самостоятельная кли­ническая форма, а также при очаговом, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и других проявлениях туберкулезной инфек­ции. Частота формы 3 — 6 %.

Воспалительная реакция плевры вызывается микобактериями туберкулеза, проникающими в организм лимфогенным или гема­тогенным путем. При этом большое значение имеет состояние гиперсенсибилизации плевры. Туберкулезный плеврит чаще воз­никает у лиц молодого возраста.

Чаще наблюдается костальный и междолевой плеврит, реже развивается наддиафрагмальный, верхушечный, парамедиасти-нальный плеврит.

Анатомическая и функциональная связь между плевральными листками, лимфатическими узлами и лимфатической системой легких обусловливает частое поражение плевры с образованием выпота в плевральной полости у больных с различными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Появ­ление экссудата в плевральной полости может быть также обу­словлено воспалительной реакцией в плевре, вызванной мико­бактериями, проникшими в плевру с током лимфы из очагов или инфильтратов в легких, особенно при субплевральном их распо­ложении. Микобактерии могут попасть в плевру гематогенным путем при наличии бактериемии.

Патоморфологические изменения в плевре характеризуются большим многообразием: обсеменение с образованием множе­ственных бугорков, формирование более крупных очагов (оди­ночных или множественных), развитие казеозного некроза в об­разовавшихся очагах. При всех указанных изменениях в плевре имеется выраженная экссудативная реакция, следствием которой является накопление экссудата в плевральной полости. Вид экссу­дата, количество содержащегося в нем белка и фибрина и клеточ­ный состав зависят и определяются характером морфологических изменений в плевре. По внешнему виду различают следующие виды экссудата: фибринозный и серозно – фибринозный, серозный, серозно – геморрагический и геморрагический, серозно – гнойный, гнойный.

Фибринозный и серозно – фибринозный экссудат содержат боль­шое количество фибрина, вследствие чего количество свободной жидкости в плевральной полости — небольшое, экссудат быстро организуется и отлагается на плевральных листках в виде плев­ральных наслоений (шварт). Такой плеврит называют сухим, а при образовании обширных плевральных наслоений — пластическим (адгезивным), или панцирным. Наиболее частым вариантом ту­беркулезного плеврита является экссудативный с наличием се­розного или серозно – гемморрагического (с примесью крови) вы­пота. Серозно – гнойный и гнойный экссудат характерен для гной­ного туберкулезного плеврита (эмпиемы).

Геморрагический выпот редко наблюдается при туберкулез­ном плеврите, он больше характерен для плеврита раковой этио­логии.

По клеточному составу экссудат может быть лимфоцитарным, когда в нем явно преобладают лимфоциты, эозинофильным — при наличии в клеточном составе 10 — 20 % и более эозинофилов, нейтрофильным, если их число превышает 20 % клеточного со­става. При указанном клеточном составе экссудат обычно сероз­ный, при большем количестве нейтрофилов экссудат становится серозно-гнойным и гнойным. В плевральном выпоте могут обна­руживаться микобактерии туберкулеза, как методом микроско­пии, так и при посеве на питательные среды.

Лимфоцитарный по клеточному составу экссудат наблюдается преимущественно при экссудативном воспалении плевры без казеозных изменений, но нередко встречается и при обсеменении плевры или образовании отдельных очагов.

Эозинофильный выпот отмечается у больных с резко выра­женным гиперергическим типом воспаления плевры.

Серозно – геморрагический и геморрагический экссудат при ту­беркулезном плеврите наблюдается при резко выраженном повы­шении проницаемости капилляров плевры и выхождении боль­шого количества эритроцитов.

Нейтрофильный экссудат характерен для казеозно – некротической реакции. При обширных казеозно – некротических изменени­ях экссудат становится серозно-гнойным и гнойным.

Иногда при туберкулезном поражении плевры имеются холе­стериновые выпоты. Холестериновый экссудат — густой выпот жел­того цвета с большим количеством холестерина в растворенном виде и в виде кристаллов. Он наблюдается у больных, у которых выпот в плевральной полости сохраняется в течение очень дли­тельного времени.

Клиническая картина. Клиническая картина очень разнообраз­на, зависит от многих условий: возраста и общего состояния орга­низма больного, степени сенсибилизации, наличия или отсут­ствия других проявлений туберкулеза, характера морфологических изменений в плевре, разновидности экссудата, его количества, локализации плеврита. Наряду с особенностями клинической кар­тины, позволяющими выделить ряд клинических вариантов забо­левания, имеются также симптомы, которые являются общими для всех или, по крайней мере, для большинства больных тубер­кулезным плевритом.

Как правило, экссудативный плеврит характеризуется острым или подострым началом после короткого периода недомогания или без всяких предвестников. Температура тела достигает 38 — 39⁰С, появляются боли в боку, сухой кашель, тахикардия, посте­пенно развивается одышка. В начальном периоде при костальном плеврите может прослушиваться шум трения плевры, который затем исчезает по мере накопления экссудата. Появляется притуп­ление перкуторного тона с верхней границей в виде параболиче­ской кривой (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Между позво­ночником и восходящей линией тупости определяется простран­ство с более ясным перкуторным звуком (треугольник Гарланда), на противоположной стороне также у позвоночника отмечается участок притупления (треугольник Раухфуса — Грокко). При на­коплении жидкости в плевральной полости дыхание становится ослабленным и при большом количестве экссудата может вовсе не выслушиваться.

В течении плеврита можно выделить три периода:

1. нараста­ние клинических проявлений болезни и накопления экссудата;

2. стабилизация;

3. резорбция выпота и исчезновение клиниче­ских проявлений.

Длительность этих периодов зависит от клини­ческого варианта плеврита и эффективности лечения. Чаще раз­вивается костальный или междолевой плеврит, но возможны и другие локализации плеврита. Следует иметь в виду, что при более редких локализациях плеврита бывают симптомы, которые могут усложнить диагностику.

При верхушечных плевритах в воспалительный и рубцовый процесс могут вовлекаться веточки шейно – симпатического сплетения, и в результате может появиться триада Горнера (экзо­фтальм, сужение зрачка и глазной щели), при поражении плече­вого сплетения могут возникнуть признаки плексита. При параме-диастинальной локализации плеврита и развитии слипчивого медиастинита возможно вовлечение в спаечный процесс веточек блуждающего нерва с последующим развитием сердцебиений, нарушений моторной и секреторной функции желудка и даже возникновением язвы желудка. При наддиафрагмальном плеврите иногда может появиться симптомокомплекс, симулирующий кар­тину «острого живота».

В диагностике туберкулезного плеврита большое значение, кро­ме изучения клиники и данных физических методов, имеет рент­генологическое исследование. Выявить наличие жидкости в плев­ральной полости можно при рентгенологическом или ультразву­ковом исследовании.

Решающее значение для постановки диагноза имеет плевраль­ная пункция, позволяющая доказать наличие экссудата, исследо­вать его свойства и клеточный состав. Туберкулиновая реакция у больных туберкулезным плевритом положительная и резко поло­жительная.

По патогенезу экссудативного плеврита, характеру вос­палительных изменений в плевре и в связи с особенностями кли­нических проявлений можно выделить три основных клинических варианта туберкулезного плеврита:

· аллергический,

· перифокальный

· туберкулез плевры.

1. Аллергический плеврит возникает у больных с выраженной гиперергией, характеризуется острым началом с повышением тем­пературы тела до 38⁰С и более, абортивным течением. В этот пери­од отмечается быстрое накопление экссудата, вследствие чего появляются тахикардия и одышка, отмечаются боли в боку, од­нако эти явления также сравнительно быстро уменьшаются, за­тем исчезают. Рассасывание экссудата может произойти в течение месяца и даже раньше. При накоплении большого количества жидкости в плевральной полости может быть и замедленная ре­зорбция жидкости. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хрониче­ском течении первичной туберкулезной инфекции. Как прави­ло, у таких лиц отмечается повышенная чувствительность к ту­беркулину, проявляющаяся выраженными туберкулиновыми ре­акциями. Поэтому правильнее считать этот вариант плеврита ги-перергическим. В крови нередко отмечаются эозинофилия, увели­чение СОЭ. Экссудат серозный, на ранних этапах иногда серозно – геморрагический, иногда может быть эозинофильным, но чаще всего лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

2. Перифокалъный плеврит, как правило, является результатом вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков при наличии легочного туберкулеза — очагового, инфильтративного или даже кавернозного. Особо важным фактором, способствую­щим поражению плевры, служит субплевральное расположение легочного туберкулезного процесса.

В отличие от аллергического перифокальный плеврит протека­ет на фоне умеренной общей сенсибилизации, но при этом име­ется «местная гиперергия» плевры, обусловливающая развитие плеврита. Характер экссудата у больных перифокальным плеври­том может быть различным. У многих больных экссудат фибриноз­ный и серозно – фибринозный. В этом случае накопление большого количества экссудата в плевральной полости не происходит. Плев­рит протекает как слипчивый, пластический процесс с образова­нием плевральных наслоений (шварт). Клинические проявления такого плеврита скудные, отмечаются боли в груди, может опре­деляться укорочение перкуторного тона или более выраженное притупление, может выслушиваться шум трения плевры. При рент­генологическом исследовании выявляются плевральные наслое­ния в соответствующем отделе плевральной полости. При плев­ральной пункции экссудат извлечь не удается, иногда может быть аспирировано небольшое количество серозной жидкости. Течение такого плеврита торпидное и длительное, у некоторых больных процесс может носить рецидивирующий характер.

Наряду с описанным течением перифокальный плеврит может протекать с накоплением экссудата. Клиническая картина заболе­вания характеризуется острым или подострым началом. Отмечает­ся развитие симтттомокомплекса, типичного для экссудативного плеврита, однако обращает на себя внимание более затяжное течение. Повышенная температура тела, потливость, тахикардия и другие явления интоксикации удерживаются более длительное время, чем у больных аллергическим плевритом (3 — 4 недели и бо­лее). Экссудат в плевральной полости сохраняется в течение более длительного времени; несмотря на периодические аспирации, обычно прослеживается тенденция к его накоплению в плевраль­ной полости. Экссудат серозный, в клеточном составе преоблада­ют лимфоциты. Микобактерии, как правило, не выявляются. Пе­риод стабилизации процесса при сохранении экссудата в плев­ральной полости или его накоплении после эвакуации может про­должаться 4 — 6 недель с последующей резорбцией выпота и образо­ванием плевральных наслоений. Последние могут длительно со­храняться, вызывать ограничение подвижности диафрагмы и фор­мирование элементов фиброторакса в виде уменьшения объема грудной клетки, сужения межреберных промежутков, западения над – и подключичных ямок, перетяжки трахеи в пораженную сто­рону. Все это приводит к нарушению функции дыхания, выра­женному обычно нерезко (умеренная одышка при физическом на­пряжении).

Следует иметь в виду, что у больных перифокальным плеври­том одновременно имеется туберкулез органов дыхания. Выявить изменения в легких при наличии плеврита трудно. В таких случаях рентгенологическое исследование органов дыхания рекомендует­ся проводить немедленно после полной эвакуации жидкости.

3. Туберкулез плевры характеризуется следующими морфологи-гескими изменениями в плевре: 1) множественная диссеминация образованием мелких очагов, иногда милиарного типа; 2) одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза; 3) обширная казеозно – некротическая реакция. Наряду с указанными вменениями в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота.

Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно и сочетание его с другими признаками туберкулеза и, в первую очередь, туберкулеза легких. Экссудат при туберкулезе плевры может быть серозным, лимфоцитарным при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образова-шя множественных мелких очагов. При казеозном некрозе отдельных крупных очагов экссудат также может быть серозным, но клеточном составе преобладают нейтрофилы. При более распро­страненном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно – гнойным, а при обширных поражениях — гнойным. В выпоте микобактерии туберкулеза иногда выявляются как методом шкроскопии, так и при посеве экссудата.

Гнойный туберкулезный плеврит (эмпиема) — туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, — пред­ставляет собой особую форму экссудативного плеврита. Эта болезнь развивается при распространенном казеозном некрозе плевры «следствие распада и прогрессирования крупных очагов на плевре или очагов, располагающихся субплеврально, при вовлечении плевры в воспалительный процесс при субплевральном располо­жении каверны. Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризуется тяжелой интоксикацией: температура тела достига­ет 38 — 39⁰С и более, появляются ночные поты, снижается масса тела, развиваются бледность, слабость и тахикардия. Постепенно появляется одышка, могут быть сухой кашель, боли в боку. В кро­ви отмечаются резко повышенная СОЭ (до 40 — 60 мм/ч), лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высо­кий лейкоцитоз. Гнойный плеврит может протекать и без выра­женной интоксикации, т.е. характеризоваться «холодным» тече­нием. Внимание больного и окружающих обращает на себя лишь усиливающаяся одышка. Появляются цианоз и тахикардия. Диа­гноз плеврита подтверждается данными физического исследования, а выявление гнойного экссудата возможно путем плевраль­ной пункции и эвакуации жидкости. Если своевременно не сделать эвакуацию гнойного экссудата, могут возникнуть такие ос­ложнения, как образование бронхоплеврального или торакально­го свища.

При длительном сохранении гнойного экссудата в плевраль­ной полости, если он не эвакуируется путем пункций или эваку­ируется не полностью, что бывает при бронхоплевральном сви­ще, специфический воспалительный процесс вызывает флегмонозную инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц. В ко­нечном счете образуется торакальный свищ (еmруеmа nесеssitatis). У больных с хронической эмпиемой, особенно осложненной брон­хиальным или торакальным свищом, необходимо тщательно ис­следовать внутренние органы (почки, печень, селезенку, кишеч­ник), поскольку при длительном гнойном процессе может раз­виться амилоидоз.

Диагностические критерии:

1. возраст заболевшего — до 30 лет;

2. клинический симптомокомплекс — сухой кашель, чувство нехватки воздуха, лежит на больном боку или сидит (этим обере­гает средостение от сдавления), лицо отдуловато, шейные вены набухшие, небольшой цианоз губ, кожная складка на больной стороне грудной клетки толще по сравнению со здоровой; торпидность течения;

3. синдром плеврального выпота — тупость звука при перкус­сии, полное отсутствие дыхательных шумов на стороне тупости;

4. рентгенологически — косовидное затемнение, смещение сре­достения в противоположную от затемнения сторону;

5. УЗИ плевральной полости подтверждает наличие жидкости;

6. данные плевральной пункции — экссудат, клетки в основ­ном из лимфоцитов;

7. выделение МБТ из плеврального выпота;

8. гистологическое подтверждение туберкулеза по биоптату па­риетальной плевры;

9. выявление активного туберкулеза легких или другого ор­гана;

10. контакт с больными туберкулезом;

11. положительная или гиперергическая проба Манту.

Лекция №3

Тема: Методы диагностики, сестринский процесс при туберкулёзе.

План лекции.

1.Методика субъективного и объективного обследования пациентов.

2.Инструментальные методы диагностики.

3.Туберкулинодиагностика.

4.Лабораторная диагностика туберкулеза.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав