АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфильтративный туберкулез легких

Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции. Следует подчеркнуть, что инфильтративному туберкулезу легких свойствен­на относительно быстрая динамика. Если очаговый туберкулез протекает хронически и волнообразно, то инфильтративная фор­ма характеризуется или быстрым развитием распада, или же, при своевременной диагностике и правильном лечении, инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию. На месте инфильтрата остаются более или менее выраженные остаточные изменения. Частота формы 40 — 80 %. Это наиболее частая форма туберкулеза на современном этапе. Выявляется форма в основном при обра­щении к врачу. Протекает под масками пневмонии, бронхита, простудных заболеваний.

Развитие инфильтративного туберкулеза связывают как с эн­догенной реактивацией старых посттуберкулезных изменений, прогрессированием свежего очагового туберкулеза, так и с экзо­генной суперинфекцией, особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Большое значение в патогенезе инфильтративного туберкулеза имеют ослабляющие факторы.

Развитие инфильтрата объясняется наличием зон гиперсенси­билизации в легком, то есть инфильтративный туберкулез не возни­кает в интактных зонах, а развивается, как правило, в тех участ­ках легких, в которых уже «побывала» туберкулезная инфекция. Наличие гиперергического воспаления обусловлено большим ко­личеством микобактерий в условиях быстро размножающейся бактериальной популяции.

По характеру рентгенологических данных и, отчасти, в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания вы­деляется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза.

1. Облаковидный вариант характеризуется наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны.

2. Круглый вариант характеризуется округлой гомогенной те­нью слабой интенсивности. Также возможно образование распа­да, определяемого в виде просветления на ранних этапах только при томографическом исследовании.

3. Лобит — обширный инфильтративный процесс, захватываю­щий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием оди­ночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших и гигантских размеров.

4. Перисциссурит — обширная инфильтративная тень с наличи­ем с одной стороны четкого края, с другой — размытого. Такой характер тени определяется поражением 1 — 2 сегментов, распо­лагающихся вдоль междолевой борозды. Нередко отмечается так­же поражение междолевой плевры, иногда с накоплением выпо­та. Так же, как и при других вариантах, может быть распад.

5. Лобулярный вариант характеризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся в один или несколько конгло­мератов крупные и мелкие очаги. В центре некоторых конгломера­тов выявляется распад.

Для всех клинико – рентгенологических вариантов характерно наличие не только инфильтративной тени (часто с распадом), но и бронхогенного обсеменения как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и в противоположном легком.

Клиническая картина. Очень редко инфильтративный туберку­лез протекает бессимптомно и малосимптомно. У подавляющего большинства лиц с инфильтративным туберкулезом клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела до 38 — 38,5⁰С, правда, такое повышение может держаться не очень долго — от 5 — 6 до 10 дней. Отмечаются и другие симп­томы интоксикации.

Может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель со скудным выделением мокроты, который не госит мучительного характера. Иногда возникает кровохарканье. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны скудные, непостоян­нее хрипы, которые быстро исчезают. При обширных инфильтра­тах может быть и притупление в соответствующих областях легких. Эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены не так ярко, как при банальной пневмонии. Клинические проявления, отмечающиеся у больных инфильтративным туберкулезом и пневмонией, все больше и больше сближаются, и все труднее проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями только по клиническим проявлениям.

Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких — важный этап при обследовании больного, особенно с учетом вариантов инфильтративного туберкулеза. Для туберкулеза характерно наличие инфильтрата в верхних отделах легких (сегменты 1, 2, 6 – й). Инфильтрат негомогенный за счет распада или слившихся очагов. Имеется дорожка к корню легкого и, как правило, очаги отсева. Важнейшим диагностическим методом является бактериоло­гическая диагностика. Микобактерий туберкулеза могут быть выявлены как методом микроскопии, так и методом посева. Диагноз шфильтративного туберкулеза должен подтверждаться наличием шкобактерий. У больных инфильтративным туберкулезом в 96 — 97 % случаев удается обнаружить микобактерий туберкулеза. Про­стая микроскопия позволяет найти микобактерий примерно у 30 % больных, у остальных 60 % возбудителя можно выявить методом посева.

Если мокроты мало, рекомендуется собирать ее в течение су-гок или начинать сбор хотя бы после обеда, и продолжить его в зечернее время, ночью и утром.

Один из важных признаков инфильтративного туберкулеза — довольно характерная картина крови. У больных инфильтратив­ным туберкулезом легких, как правило, не бывает высокого лей­коцитоза при наличии повышенной СОЭ, а у больных пневмони­ей лейкоцитоз и сдвиг влево являются типичными признаками. Туберкулиновые пробы положительные, однако дифференциаль­но – диагностического значения это не имеет.

Можно выделить два основных варианта течения инфильтра­тивного туберкулеза легких.

1. Прогрессирующее течение характеризуется образованием де­струкции, формирующейся очень быстро. При этом обращает на себя внимание диссоциация между клиническими проявлениями заболевания и динамикой морфологических изменений в легких. Повышенная температура тела, характерная для начала инфильт­ративного туберкулеза, постепенно снижается через 10—15 дней после начала болезни. К этому времени уменьшается выражен­ность «грудных» симптомов или они исчезают (кашель, выделе­ние мокроты, определявшиеся ранее хрипы). Это улучшение в состоянии больного — мнимое выздоровление, так как у таких больных инфильтративным туберкулезом сформировалась деструк­ция. При отсутствии лечения через некоторое время вновь возоб­новляются «грудные» симптомы и интоксикация, то есть развивается вспышка. Затихание ее закономерно сменяется очередной вспыш­кой, и весь этот волнообразный процесс сопровождается посте­пенным развитием кавернозного туберкулеза с продолжающимся бактериовыделением.

2. Инволютивное течение имеет место при рациональном лече­нии. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания; раньше исчезают «грудные» симптомы, затем интоксикация, восстанавливается субъективное ощущение здоровья, как правило, в течение первых 3 месяцев прекращается вы­деление с мокротой микобактерий туберкулеза. Медленнее под­вергаются инволюции морфологические изменения в легких, они характеризуются рассасыванием воспалительных очагов и закры­тием деструкции, если она успела сформироваться. Инфильтративные процессы могут полностью прекратиться без видимых из­менений, на месте инфильтрата могут оставаться очаги фиброз­ных изменений, выраженные в разной степени.

У некоторых больных воспалительные и казеозные очаги могут осумковываться, и у таких больных формируется туберкулома. Этот вариант инволюции инфильтративного туберкулеза, так же как и формирование выраженного метатуберкулезного синдрома в виде цирроза доли или сегмента, не может считаться благоприятным исходом.

Диагностические критерии:

1. рентгенологическое обследование — прямая и боковая рен­тгенограммы, томограммы. Характерно наличие инфильтрата в вер­хних отделах легких (сегменты 1, 2, 6 – й). Инфильтрат негомоген­ный за счет распада или слившихся очагов. Имеется дорожка к корню легкого и, как правило, очаги отсева. Развивается медлен­но. Типы инфильтратов: облаковидный, окрутлый, перисциссурит, лобулярный инфильтрат, лобит;

2. выделение МБТ туберкулеза возможно у 90 % больных;

3. могут быть умеренно выражены интоксикационный и вос­палительный синдромы. Бронхопульмопальный синдром (кашель, изменение дыхания) выражен в зависимости от протяженности и фазы процесса);

4. несоответствие скудной клиники тяжести рентгенологиче­ской картины.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав