АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких — клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулез­ных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или прогрессированием. Сначала возникает экссудативно-некротическая реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы с разви­тием продуктивного воспаления. Нередко развивается также распад.

Последние годы форма занимает второе место в структуре форм туберкулеза и составляет 5 —20 %.

Под названием «диссеминированный туберкулез легких» объе­диняется довольно разнообразная группа проявлений, и можно выделить несколько клинических вариантов: острый диссемини­рованный туберкулез, подострый диссеминированный туберку­лез и хронический.

Диссеминированный туберкулез легких может быть осложне­нием первичного периода инфекции, но чаще — это вторичная форма туберкулеза.

Для этой формы характерно наличие бактериемии, то есть про­никновение микобактерий в кровеносное русло, в которое они попадают, как правило, в результате обострения и активации ту­беркулезного процесса в каком – либо органе.

Чаще всего источником их распространения является актив­ный процесс в лимфатических узлах, в частности в узлах средо­стения. Но для развития процесса бактериемии недостаточно. Боль­шое значение имеют ослабляющие, а также приводящие к общей и местной гиперсенсибилизации факторы. К последним относит­ся аллергический фон, гиперинсоляция, авитаминоз, нарушение в диете, суперинфекция МВТ, стрессы.

Для острого диссеминированного туберкулеза легких характе­рен гематогенный путь распространения микобактерий. При подостром и хронически текущем варианте это лимфогенный и лимфобронхогенный путь.

Особенность диссеминированного туберкулеза заключается в том, что специфические бугорки формируются по ходу капилляров и мелких сосудов в их стенке, а также в соединительной тка­ни легкого. Впоследствии это приводит к стимулированию скле­ротических процессов. Туберкулезные бугорки, сливаясь, образу­ют более крупное формирование — туберкулезный очаг. Очаги могут разжижаться с формированием штампованных тонкостенных ка­верн. Периодически возникающая бактериемия может приводить к появлению новых очагов и другим специфическим поражениям в том же органе или в других органах.

Таким образом, реализация бактериемии в виде образования очагов происходит в том случае, когда микобактерий туберкулеза фиксируются в органах, обладающих местной сенсибилизацией к туберкулезной инфекции.

У отдельных лиц имеет место множественная сенсибилизация разных органов и систем. При наличии бактериемии у таких боль­ных возникает генерализованный диссеминированный процесс. Очаги можно найти и в легких, и в селезенке, и в печени, и в костях, и в мозговых оболочках, и в других органах (в настоящее время трактуется как милиарный туберкулез).

Клиническая картина. Острый диссеминированный туберкулез ди­агностируется в виде легочной и тифоидной формы.

Приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом и острыми инфекционными заболеваниями, чаще всего — это тифозная или паратифозная инфекции.

Начало острое. На первых этапах при остром диссеминированном процессе преобладают явления общей интоксикации: высо­кая температура тела, резко выраженная слабость, головные боли, развивается адинамия. Больные находятся в тяжелом состоянии. Отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности, кашель сухой со скудной мокротой, на первый план в клиниче­ской картине выступает одышка, появляется цианоз. Одышка и цианоз развиваются на фоне высокой температуры тела и общего токсикоза, в таком случае выделяют так называемую легочную форму заболевания.

Для тифоидной формы характерна сильная интоксикация, дис-пептические расстройства, а затем — клиника легочного варианта. Постановку диагноза очень облегчает рентгенологическое ис­следование, при котором наблюдается характерная рентгеноло­гическая картина. В легких определяются очаговые тени, равно­мерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы. На рентге­нограмме это густая, монотонная, однотипная диссеминация в виде мелких и средней величины мягких очагов (синдром тоталь­ной диссеминации). Такая картина появляется к концу недели от начала заболевания, а сначала рентгенограмма напоминает мато­вое стекло, что в ряде случаев трактуется как норма.

Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, ту­беркулез гортани, костей и суставов.

Большое значение для постановки правильного диагноза име­ет привлечение разных специалистов для выявления очагов в дру­гих органах, которые могли быть источником гематогенной диссеминации.

При тяжелом состоянии, выраженной интоксикации туберку­линовая проба может быть отрицательной, что затрудняет диаг­ностику туберкулеза. Микобактерии обычно не выявляются.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается более постепенно, но также характеризуется довольно выраженной ин­токсикацией.

Характеризуется диссеминацией в верхних отделах обоих лег­ких (лимфобронхогенный путь может дать поражение одного лег­кого). Для подострого диссеминированного туберкулеза характер­но наличие уже более крупных мягких очагов, причем очаги сли­ваются между собой. Очаги имеют выраженную экссудативно-не-кротическую реакцию, вследствие чего — склонность к распаду, быстрому образованию каверны. Полости располагаются в обоих легких на симметричных участках (штампованные каверны).

Картина болезни при подостром диссеминированном туберку­лезе напоминает бронхиты, простудные заболевания, пневмонии. Слабо выражена общая интоксикация и достаточно выражены груд­ные симптомы. При подостром диссеминированном туберкулезе отмечаются кашель, выделение мокроты, одышка, при выслуши­вании можно определить хрипы в легком. При перкуссии перку­торный звук прослушивается в шахматном порядке — притупле­ние, просветление.

Существенное значение для диагностики подострого диссеми­нированного туберкулеза имеет сопоставление клинических про­явлений заболевания с данными рентгенологического исследова­ния легких: очаги диаметром до 1 см слабой и средней интенсив­ности, располагаются симметрично в верхних отделах легких, могут быть видны тонкостенные полости распада.

Диагностическое значение имеет положительная туберкулино­вая реакция.

Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются в сред­нем более чем в 50 % случаев, особенно часто они выявляются при формировании полостей распада в легких.

У больных подострым диссеминированным туберкулезом мо­гут быть внелегочные поражения: туберкулез глаз, гортани, кос­тей, суставов, мочеполовых органов и др. При туберкулезе горта­ни появляются боли при глотании, изменяется голос и, если боль­ной обращается к врачу, то сначала может быть выявлен специ­фический процесс в гортани, а затем диссеминированный тубер­кулез легких.

Данный вариант диссеминированного туберкулеза на современ­ном этапе встречается наиболее часто.

Хронический диссеминированный туберкулез. Для такого процес­са характерно волнообразное течение со сменой периодов обо­стрений и интервалов между ними в результате малой, порцион­ной бактериемии.

При хроническом диссеминированном туберкулезе даже в пе­риод вспышки клинические проявления болезни выражены слабо. В указанном периоде симптомы интоксикации не выражены. У таких больных могут наблюдаться повышение температуры тела, утом­ляемость, слабость, вазомоторная лабильность, т.е. все те при­знаки, которые укладываются в понятие туберкулезной интокси­кации. Период, в течение которого отмечаются проявления ин­токсикации, сравнительно короткий (2 — 3 нед), а у некоторых больных значительно меньше. Симптомы интоксикации постепенно угасают, состояние больных становится лучше, и они приступают к обычной деятельности. Если такие больные обращаются к врачу при отсутствии хорошо организованной системы обследования, очаги, особенно немногочисленные на ранних этапах в верхних отделах, очень легко можно «просмотреть». Заболевание, если оно фиксируется, трактуется чаще всего какинтеркуррентное. Нужно добавить, что кроме общей интоксикации у таких больных быва­ют покашливание, иногда хрипы в межлопаточном пространстве, очень скудные стетоакустические изменения в виде притупления обычно отсутствуют.

Рентгенологическая картина этой формы туберкулеза харак­терна: полиморфизм очаговых теней в верхних отделах на фоне фиброза, корни подтянуты в виде бабочки или плакучей ивы, могут быть полости распада. Развивается эмфизема как результат интерстициального склероза.

У больных, как правило, имеются бронхоэктазы и отмечаются признаки легочного сердца. С одной стороны, это результат фиб­роза, эмфиземы, с другой — поражения сосудистой системы лег­ких. Постепенно появляется одышка, которая медленно, но не­уклонно нарастает, усиливается кашель, увеличивается выделе­ние мокроты, может быть кровохарканье.

Диагностические критерии:

1. выражены интоксикационный, бронхопульмональный син­дром, воспалительный, возможны внелегочные поражения;

2. выявление МБТ при подостром и хроническом течении;

3. контакт с больным туберкулезом или перенесенный в про­шлом туберкулез;

4. рентгенологически диссеминация в верхних и средних отде­лах.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 747 | Нарушение авторских прав