АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Развитие российского законодательства о здравоохранении

Когда говорят о том, что в стране и в здравоохранении так много изменилось, нельзя с этим не согласиться. С другой стороны, каждый день, глядя вокруг, мы видим - больницы и поликлиники стоят, как и двадцать лет назад. Коллеги становятся все более солидными и опытными – и это нормально. Белый халат, шкаф для одежды в кабинете, рабочий стол, ну и, конечно, больные и их болезни, которые приходится лечить – это все осталось в сути своей тем же самым, несмотря на все «перестройки». И когда врач слышит о необходимости активного правового регулирования его работы, о взаимодействии правовых статусов, о преимуществах страховой модели здравоохранения, да еще о необходимости знать законодательство в виде десятков законов, то у него нередко возникает смесь недоумения с хорошо контролируемым раздражением. И тогда звучат слова уважаемого доктора, которому пациент начал что-то говорить о том, что у него есть право на…: «Милейший, что вы меня учите, у меня двадцать пять лет врачебного стажа». И стоить отметить, что на пациента такой аргумент производит быстрое и убедительное впечатление. Да. В очередной раз жизнь подтверждает, что сказанное уверенным голосом слово врача - эффективный психологический инструмент.

Для того, чтобы избавиться от хорошо контролируемого раздражения в ответ на предложение поговорить о законах, давайте все-таки выйдем за пределы кабинета, больницы, поднимемся мысленно над городами и годами и еще раз вспомним, что страна стала совсем другой. Она, будучи живой системой, болезненно эволюционировала в организм новый и более сложный.

Если попытаться одним словом определить отличие России от СССР - двух очень разных государств, это слово будет многообразие. Многообразие субъектов, систем и подсистем управления, многообразие форм собственности, многообразие организационно-правовых форм юридических лиц, многообразие партий, мыслей и слов, многообразие открывшихся в людях достоинств и пороков, многообразие выбора, многообразие возможностей, в том числе возможностей потерять все возможности и все многообразие. Многообразие проблем, которые необходимо урегулировать, иначе общественная жизнь превратиться в хаос, а страна в большую дымящуюся свалку. И навести порядок в масштабах страны может только одна, всегда критикуемая, но безальтернативная организующая сила – единая государственная власть. Сделать это она может только одним путем - установив четкие правила игры на своей территории и жестко встав на контроль их соблюдения. Правила, которые позволили бы жить и развиваться всем в соответствии с их многообразными интересами и при этом не допускали бы пожирания сильнейшими слабых, подавления быстроразмножающимися «жизнеспособными лопухами» «ростков пшеницы», «васильков», и «земляники».

А что в здравоохранении? В государственном здравоохранении, первым шагом была демонополизация системы. Точнее сказать, на первом этапе не демонополизация в форме реального разделения здравоохранения на частное, государственное и муниципальное, а лишение государственного здравоохранения статуса единого и единственного субъекта, который сам делает себе заказ, сам его исполняет и сам ставит оценку результатам. Монополия вещь хорошая с точки зрения сплоченности и концентрации сил, только общеизвестно, что чем больше монопольности, тем меньше качества и больше попыток системы диктовать свои требования потребителю. А вообще-то должно быть наоборот (если конечно в качестве ценности признавать человека, а не систему).

Первым ключевым законом, начавшим переход здравоохранения России с мобилизационно-казарменного типа на гражданско-правовой был принятый Верховным Советом в 1991 году Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Не стоит здесь цитировать его статьи, повторять «буквы закона», следует сказать о его духе, поскольку это более важно. Для практической жизни более важным является не запоминание правовых норм, а понимание того, для чего они появились. Если это понимание приходит, то и норма легко формулируется обычными словами. Итак, этот закон в исходно административно-командную систему государственного здравоохранения ввел принцип, на основании которого самоорганизуются гражданско-правовые, цивилизованные (от civis, civilis (лат.) – гражданский) общественные конструкции. Это принцип благоразумной справедливости. (Juris + Prudens). В отношения сферы медицинской помощи этим законом были внедрены: принцип экономических договорных гражданско-правовых отношений, принцип правосубъектности участников отношений (наличия комплекса прав и обязанностей), принцип разделения заказчика и исполнителя медицинских услуг (система медицинского страхования не входит в систему здравоохранения), принцип добросовестной конкуренции, принцип обязательности государственных затрат на профилактику заболеваний, принцип профессиональной аккредитации участников рынка медуслуг, принцип стандартизации медицинских услуг, принцип ответственности всех должностных лиц и организаций перед законом, причем ответственности в судебном порядке, принцип социальной солидарности граждан и государства (страхование), принцип главенства прав и интересов системообразующей фигуры – застрахованного гражданина и пациента. Этим же законом был установлен механизм контроля со стороны врачебного сообщества за формированием цен на рынке государственных медицинских услуг.

К 1992 году системы медицинского страхования на названных принципах уже более 100 лет работали в Европе и показали свою экономическую, медицинскую и социальную эффективность. Сегодня общеизвестно, что для качественной работы системы медицинского страхования должны быть соблюдены три условия: (1) приверженность всех субъектов и участников новой системы отношений соблюдению законодательства и условий заключенных между ними договоров, (2) правовая активность медицинского профессионального сообщества (не Минздрава и чиновников нижних уровней, а именно ПМА как независимых организаций врачебного самоуправления и защиты интересов врачей), (3) социальная солидарность, добросовестность и разумность всех участников договорных отношений, в первую очередь, органов государственной власти как плательщиков страховых взносов за неработающих граждан.

В системе здравоохранения СССР иных субъектов права кроме (1) государства, (2) населения (гражданина) и (3) государственного медицинского учреждения не было. С принятием Верховным Советом России в 1991 году «Декларации прав и свобод граждан России» (действовала до 12 декабря 1993 года), подтвердившей государственную политику смены конституционного строя СССР на строй традиционной парламентской демократии и переход к правовому государству европейского типа, а особенно после принятия закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в сфере охраны здоровья начали действовать еще 12 новых субъектов права, юридические статусы которых необходимо было законодательно определить. К ним относятся:

1. Застрахованный гражданин (в ОМС, ДМС);

2. Пациент (в отличие от традиционного больного пациент имеет конкретный набор прав – прав пациента. При этом, например, застрахованный может быть не пациентом, а пациент может не быть застрахованным);

3. Частнопрактикующий врач;

4. Частная медицинская организация;

5. Страховая медицинская организация (страховщик);

6. Профессиональная медицинская или фармацевтическая ассоциация;

7. Территориальные и Федеральный фонды обязательного медицинского страхования;

8. Ассоциация страховых медицинских организаций;

9. Страхователь (работодатель, местная администрация);

10. Иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы, вынужденные переселенцы;

11. Муниципальные образования;

12. Субъекты Федерации.

Для того, чтобы сформировать структуру и функции новой системы здравоохранения, в июле 1993 года (то есть почти за полгода до принятии Конституции России) был принят федеральный закон - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». С момента принятия этого закона определилась современная структура системы здравоохранения и системы медицинского страхования, а также стали понятны место и целевые функции их основных субъектов и участников. Кроме вышеперечисленных, им были институированы следующие субъекты:

1. Семейный врач (ст. 29 Основ);

2. Лечащий врач (ст. 58 Основ);

3. Целитель (ст. 57 Основ);

4. Семья (ст. 22 Основ);

5. Органы лицензирования и аккредитации.

В Основах указано, что здравоохранение России состоит из 3-х основных компонентов: (государственная система здравоохранения, частная система здравоохранения, муниципальная система здравоохранения). Впервые законодательно сформулированы права пациента (статьи 30-33), указано, какие нормативно-правовые акты входят в законодательство об охране здоровья граждан (статья 3 - Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации и Конституций республик в составе Российской Федерации, настоящих Основ и принимаемых в соответствии с ними других законодательных актов Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, а также правовых актов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга).

Поскольку целью этой книги не является изложение основ медицинского права, а всего лишь введение доктора в правопонимание, а также в связи с тем, что книга дополнена подробными электронными справочниками нормативно-правовых актов, то на этом изложение деталей содержании Основ стоит завершить, предварительно сделав несколько ремарок по ключевой проблеме медицинской помощи – качеству.

q Современное законодательство о здравоохранении не дает гражданам гарантий квалифицированной медицинской помощи, как это было в статье 42 Конституции СССР и в статье 25 Декларации прав и свобод гражданина России (1991 г). Сегодня в России законодательные гарантии (ст. 41 Конституции РФ и ст.17 Основ) гражданам в сфере медицинской помощи представлены лишь гарантиями получения доступной медико-социальной помощи.

q Гарантированные объемы бесплатной медицинской помощи определяются только в системе обязательного медицинского страхования и регламентируются Программами (федеральной и территориальной) обязательного медицинского страхования (ч.4, ст.20 Основ).

q Объем бесплатной медицинской помощи при конкретном заболевании определяется федеральными стандартами, за разработку которых в соответствии с ч. 15 ст.5 Основ отвечает Минздрав. Стандарты имеют рекомендательный характер.

q Вопросы качества оказываемой медицинской помощи и критериев его оценки подлежат конкретизации только в одном документе – в договоре между страховой медицинской организацией и ЛПУ (ст. 23 закона «О медицинском страховании граждан в РФ»). Существенно, что данный договор не является типовым (в отличие от договора финансирования ОМС и договора ОМС) и законодатель лишь указывает те разделы, которые в нем должны быть: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия). Все остальные разделы договорных обязательств договаривающиеся стороны формируют сами по обоюдному согласию.

За 1992-1993 годы были приняты федеральные законы, регулирующие общественные отношения в социально значимых разделах охраны здоровья (санитарно-эпидемиологическое благополучие, вакцинация и иммунопрофилактика, трансплантация, предупреждение распространения ВИЧ, предупреждение распространения туберкулеза), постановления Правительства, касающиеся оказания платных медицинских услуг, лицензирования медицинской деятельности, оказания медицинской помощи иностранным гражданам, перечня жизненноважных лекарственных препаратов, перечня видов дорогостоящих видов лечения, программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (см. электронное приложение к книге). В субъектах Федерации на основании и в развитие этих документов утверждены региональные нормативно-правовые акты. В медицинских организациях принимаются локальные нормативные акты, детализирующие на местах правовые механизмы осуществления отношений по поводу охраны здоровья граждан. Таким образом, вся совокупность нормативных документов здравоохранения состоит из пяти уровней, перечисленных ниже в соответствии с убыванием их юридической силы:

1. Конституция России;

2. Федеральные законы;

3. Подзаконные акты федерального уровня: Постановления Правительства, руководящие документы Минздрава, Федерального фонда ОМС;

4. Нормативно-правовые акты Субъектов Федерации (законы Субъекта Федерации, Постановления Правительства СФ, распоряжения Губернатора, распоряжении и приказы органа управлении здравоохранением);

5. Локальные нормативные акты, принимаемые в медицинских организациях во исполнение действующего законодательства.

Последняя фраза подчеркнута в связи с тем, что в государственных медицинских учреждениях периодически издаются приказы, последствием издания которых является возложение на пациентов обязанностей по софинасированию расходов ЛПУ, в связи с недопоступлением средств из бюджета города и из страховых компаний. Это противоречит действующему законодательству, поскольку гражданин не обязан восполнять из своего кармана экономические просчеты других лиц. В связи с такой практикой необходимо еще раз напомнить о том, что любой нормативный акт (в том числе, приказ главного врача), противоречащий федеральному законодательству является недействующим с момента его издания. Это означает также, что в случае судебной отмены такого акта (а иск о такой отмене может заявить любое физическое или юридическое лицо) все полученные организацией на его основании денежные средства в соответствии с ч.3 ст. 167 Гражданского кодекса РФ подлежат возврату.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 629 | Нарушение авторских прав