АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Права пациента: введение в проблему

Пациент - лицо, обратившееся за медицинской помощью, получающее медицинскую помощь и связанные с ней услуги независимо от наличия или отсутствия у него заболевания. («Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения», ВОЗ, 1994)

Человек, обращающийся за медицинской помощью, осознает он это или нет, имеет достаточно обширный комплекс социальных ожиданий по поводу предстоящего взаимодействия с системой здравоохранения. Формируются таковые из сочетания его представлений о конкретной личной потребности с принятыми в обществе на определенной стадии его развития правилами и практикой удовлетворения такого типа потребностей. Минимально достаточный набор ожиданий (потребностей), к удовлетворению которых стремится любой пациент, где бы он не находится в Актюбинске, в Африке или в Антарктиде представлен следующим перечнем.

1. Ощущение себя человеком, а не только «организмом с поломками» (гуманность отношений и уважение человеческого достоинства);

2. Возможность выбора лица, которому можно доверить жизнь и здоровье (услугодателя);

3. Нормальность условий окружающей среды пребывания;

4. Коллегиальность (немонопольность) процедуры принятия решений, касающихся жизни и здоровья;

5. Уменьшение боли;

6. Сохранения от разглашения личных тайн (конфиденциальность);

7. Получение минимальных представлений о том, что кто и как будет обследовать и лечить (информированность);

8. Возможность самому принимать ключевые решения, касающиеся своего будущего (автономность);

9. Понимание того, кто есть кто и кто за что при оказании медицинской помощи отвечает (ясность статусов);

10. Понятность объема личного, общественного, государственного участия в финансировании получаемых медицинских и иных услуг;

11. Возможность компенсации в случаях возникновения виновно или невиновно причиненного услугодателями ущерба душевному благополучию, имуществу, здоровью, жизни;

12. Возможность прибегать к услугам представителя (защитника) прав и интересов;

13. Уважение духовных ценностей;

14. Доступность документов, содержащих информацию о медицинской ситуации;

15. Возможность обратиться за защитой к властным лицам (лицам, принимающим управленческие решения).

Личный опыт каждого врача, и результаты специальных исследований проблем, которые возникают у лиц, обращающихся за медицинской помощью (а проблемы эти достаточно однотипны в разных странах мира, особенно, если сделать поправку на уровень их развития), позволяют назвать перечень ведущих их них. Это перечень уже не социальных ожиданий человека в сфере медицинской помощи, а перечень негативных вариантов осуществления последней.

1. Обесценивание в глазах медработника жизни и здоровья человека;

2. Узурпация третьими лицами права выбора места лечения;

3. Неустроенность быта;

4. Монопольность врачебных решений;

5. Отказ от обезболивания;

6. Незащищенность личных тайн;

7. Необсуждаемость с пациентом принимаемых о его судьбе решений;

8. Принудительность медицинских вмешательств;

9. Непонятность своего статуса и статусов лиц, участвующих в оказании помощи;

10. Малопрогнозируемые денежные расходы, в том числе в результате теневых и полулегализованных поборов;

11. Некомпенсируемость ущербов, возникающих в результате некачественного врачевания (жизни, здоровью, имуществу);

12. Одинокость пациента перед лицом «здравоохранительной машины»;

13. Пренебрежение духовными ценностями;

14. Секретность истории болезни;

15. Приоритет «чести мундира» над честью и честностью профессии.

А существует ли в условиях этих реальностей модель поведения человека, позволяющая ему минимизировать вероятности возникновения перечисленных проблем и максимизировать возможности удовлетворения разумных социальных ожиданий. Да, и эта модель называется «когда врач сам - пациент». Имеется в виду и блестяще отраженная в художественной литературе, и наблюдаемая многократно в повседневной медицинской жизни ситуация, когда пациентом становится врач (речь, конечно, не идет о типе коллеги, который, заболев, превращается в еще более растерянного невротика, чем среднестатистический пациент).

Наблюдения показывают, что медицинский работник, становясь пациентом, чаще всего действует грамотно и последовательно - то есть с пониманием того, какие меры нужно предпринять для достижения положительного результата. Он, как правило, делает следующие шаги:

1. Напоминает о своей принадлежности к медицинскому сообществу (то есть, о своем знании того, кто, что, как, когда и где должен делать), тем самым, предлагая относиться к себе с достаточным уважением и гуманностью;

2. Выбирает (особенно в условиях экстренной госпитализации) лучшее медицинское учреждение и лечащего врача в нем;

3. Пользуется действующей системой оплаты получаемых услуг из средств бюджета и страховых фондов. Прибегает к платным услугам только при реальном исчерпании возможностей получения услуг бесплатных;

4. Знакомится с содержанием своих медицинских документов;

5. Выясняет, что из технических и кадровых ресурсов есть в данном учреждении и как ими воспользоваться в полном объеме;

6. Дает согласие на медицинское вмешательство только после обсуждения оснований и деталей лечебно-диагностической тактики с лечащим врачом;

7. Настаивает на консилиуме, если возникают требующие в коллегиального обсуждения вопросы;

8. Отказывается от медицинских вмешательств не показанных или имеющих признаки сомнительности качества;

9. В случае возникновения неурегулированных на уровне врача и заведующего отделением проблем обращается за советом, поддержкой и разъяснениями к главному врачу или его заместителю по лечебной работе;

10. При необходимости или сомнениях в квалифицированности услуг, либо в выбранной тактике, получает мнение о ситуации независимого от врача и учреждения внешнего консультанта (второе мнение).

Очевидно, что данная модель отношений пациента с лицами, оказывающими медицинские услуги, является не только правильной с этических и медицинских позиций, но и еще экономически более эффективной, как для пациента, так и для лучших медицинских учреждений и лучших врачей. Пациента осознанная поисковая активность приводит к тем, чей труд качественнее, более востребован и заслуживает более высокой оплаты. Понятно, что удовлетворение 10-ти названных разумных притязаний думающего пациента (и не только потому, что он коллега) представляется оправданным со всех точек зрения (нравственной, этической, медицинской, юридической).

Итак, с одной стороны есть 15 здравых универсальных социальных запросов, людей обращающихся за медицинской помощью. С другой стороны, наблюдаются 15 типов негативных форм взаимодействий «система медицинской помощи – пациент», которые отражают несоответствие реалий этим потребностям. И есть опыт думающих пациентов, которые понимают и на практике практически реализуют первую десятку потребностей, осознанно действуя в направлении минимизации названных негативных вариантов № 1 – 10.

На примере возникновения института прав пациентов хорошо иллюстрируется тот момент общественных отношений, когда на основе наблюдения за социально здравым поведением наиболее разумных членов общества происходит формулирование и утверждение данных моделей в качестве норм правовых. Путем введения в законодательство качественные модели взаимоотношений устанавливаются государством как необходимые, фиксируются в нормативно-правовом акте в форме новой группы прав граждан, объявляются как обязательные виды поведения для правообязанных лиц (медицинских работников и должностных лиц), законодательно дается государственная гарантия их признания, соблюдения, и защиты. С этого момента противоречащий им вариант поведения лиц, взаимодействующих с пациентом, является подлежащим наказанию правонарушением. После законодательного утверждения прав пациента, целый ряд притязаний человека, обращающегося за медицинской помощью, ранее формулировавшихся им в форме «я хочу …» превращается в требующий однозначного реагирования окружающих юридический императив «я имею право …». Теперь пациенту надо всего лишь помнить (а при необходимости напоминать) о том, что каждый медработник действовать четко определенным (законом) образом просто обязан. Если же представитель медицинской профессии при взаимодействии с пациентом соблюдать его права считает излишним, это всего лишь означает, что он пренебрегает не только жизненно важными интересами личности, но и профессиональными требованиями, установленными по отношению к его деятельности в данном государстве. Ибо юридической аксиомой является то, что нарушение личных прав человека в качестве негативных последствий имеет снижение уровня его внутренней и вешней безопасности. Иначе говоря - в форме несоблюдения прав пациента мы почти всегда имеем дело с признаками недостаточной компетентности и недостаточной дисциплинированности лица, которому предполагается вручить (или уже вручены) достаточно большие ценности – жизнь и здоровье. В таких случаях и у пациента, и у работодателя медработника есть основания поставить перед собой вопрос о том, а может ли сочетаться незнание своих профессиональных обязанностей с качественным врачеванием?

Законодатель строит как общеобязательную следующую (состоящую из 15 компонентов) модель отношений в сфере взаимодействия субъектов, оказывающих и получающих медицинскую помощь:

Для этого закон устанавливает (статьи 30-34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»), что пациент имеет права на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) бследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12 допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

14) непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;

15) обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.

Но у доктора, знающего, как трудно лечить, и как легко говорить об этом (особенно непрофессионалам) возникает вполне обоснованная настороженность. Быть может, уважаемый законодатель все-таки внедрился не в свою сферу, ведь здравоохранение – это не дорожное движение*, хотя тоже система общественных отношений (* Дорожное движение – это совокупность общественных отношений, возникающих в процессе перемещения людей и грузов с помощью транспортных средств или без таковых в пределах дорог – «Правила дорожного движения в Российской Федерации». Термин дополнительно включен с 1 апреля 2001 года Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 января 2001 года N 67). Есть клятва врача, есть Международный кодекс медицинской этики, в большинстве случаев есть совесть и здравый смысл с обеих (пациент и врач) сторон. Зачем государству принудительно формировать модели поведения врача по отношению к пациенту, может это стоит оставить на усмотрение профессионалов, а не юристов, правозащитников и «очень активных» граждан?

На этот вопрос существует очень простой ответ. Инициаторами создания концепции прав пациентов и их введения в качестве правовых норм в законодательство всех стран мира были не пациенты, не юристы, не законодатели, не правозащитники, а врачи. Решение о необходимости такого шага было принято мировым медицинским сообществом на 34-й Всемирной медицинской ассамблее, прошедшей в 1981 году в Лиссабоне (Португалия). На ней была принята «Лиссабонская декларация о правах пациента». Эта позиция профессионалов была акцептирована национальными медицинскими ассоциациями, в течение 10 лет проверена в повседневной медицинской практике и, в связи с тем, что она продемонстрировала свою несомненную эффективность, парламенты европейских стран стали принимать соответствующие законы. Первыми в европейском регионе были Финляндия и Нидерланды, парламенты которых в 1991 году приняли соответствующие законы о правах пациентов. Россия ввела права пациентов в юридический статус своих граждан с принятием в 1993 году «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

В Амстердаме, в марте 1994 года Всемирной организацией здравоохранения было проведено Европейское консультативное совещание по правам пациента, на котором был принят документ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)». В нем дается развернутое изложение принципов, профессиональных и юридических позиций по поводу прав пациента и предлагаются конкретные механизмы их реализации на практике. С этого момента страны-члены Совета Европы (куда входит с 1996 года и Россия) не только гармонизируют свое законодательство в соответствии с этими принципами, но и в течение последующих 5 лет разрабатывают, а затем утверждают в 1999 году уже не как Декларацию, а как Международную Конвенцию (то есть международный договор обязательный для сторон к применению в национальных правовых и здравоохранительных системах) - «Европейскую Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине)».

Ни политические реформы в России, ни все вместе взятые международные конвенции не внесли изменений в отрабатывавшиеся веками принципы хирургического и терапевтического лечения болезней: аппендэктомия, холецистэктомия, аортокоронарное шунтирование и методы лечения инфекций не меняются с изменением общественно-политических систем. Идет единый для всей планеты и мало связанный с политикой процесс нормального эволюционного развития медицинских знаний. Медицине уже тысячи лет и почему только сейчас и как-то вдруг все стали говорить о проблеме прав пациентов? В связи с этим вновь возникает вопрос – а не является введение в Российское законодательство прав пациентов мерой формальной, преждевременной и практически малополезной? Тем более, что этим шагом с 1993 года вменен государством комплекс новых профессиональных обязанностей и рядовым медработникам, и всем должностным лицам системы здравоохранения. Вменены дополнительные обязанности в условиях снижения расходов государства на здравоохранение.

Для правильного понимания ответа на поставленный вопрос необходимо учитывать, что лечебно-диагностические технологии и общественные отношения, возникающие по поводу их осуществления - это две разных плоскости бытия человека (и пациента, и врача). Говоря о правах пациента, мы обсуждаем развитие не сферы медицинских технологий (помните, о чем шла речь в начале книги, предметы и технологии - это «первый мир», мир объектов), а развитие сферы межсубъектных отношений. И в этом «втором мире» человеческого бытия (мире субъектов и их отношений) в последние десятилетия произошли очень существенные изменения. Пожалуй, самые существенные из них для России – это смена государственной медицинской помощи индустрией медицинских услуг, развитие рынка медицинских и страховых услуг, формирование рынка новых медико-фармацевтических технологий, требующего, в том числе, интенсивных клинических испытаний с участием человека. С формальных позиций рынок – это место, где встречаются продавец и покупатель для реализации своих интересов. Однако еще древнегреческий философ Анархасис дал рынку и второе не лишенное оснований определение - «рынок - это место, нарочно назначенное, чтобы обманывать и обкрадывать друг друга». Сказанное им касается, естественного рынка нецивилизованного, а таковой у нас пока и имеет место быть. И в этих условиях необходимо слабейшей стороне дать государственную защиту от вероятности стать жертвой заведомо более сильного, более информированного и реально находящегося во властной позиции партнера. Сколько бы мы не говорили о врачебном долге, милосердии и сострадательности, факт очевиден – врач и больной, медицинское учреждение и пациент, государственная власть и гражданин находятся в отношениях власти и подчинения. Эта власть имеет –вынужденно-добровольный характер, ибо пациента к врачу приводит не добрая воля (за очень редкими исключениями), а нужда. И в условиях рынка их отношения реализуются на фоне борьбы экономических интересов многих субъектов. А в борьбе всегда побеждает сильнейший. В развитом государстве понимание сильнейший в последние десятилетия существенно изменилось. В течение прошедших трех веков в цивилизованных странах мира произошел уже упоминавшийся выше четырехступенчатый эволюционный переход отношений «власть - человек» от власти силы, через силу власти и право власти (государство) к власти права. И с момента осуществления на практике концепции правового государства, сильнейшими властвующими являются закон и тот, у кого есть законные полномочия влиять на поведение другой стороны. Ряд этих законных властных полномочий называется права и свободы человека. Институт общественных отношений, который называется права человека обеспечивает гражданину возможность на равных (с точки зрения объема прав) разговаривать с другими людьми, организациями и государством. На равных - имеется в виду равноправие с точки зрения закона и справедливости. Наличие у человека того или иного права дает ему возможность действовать в своем интересе и не нарушая прав других лиц, поскольку у него есть властная поддержка государственного аппарата в обеспечении выживания и развития. Особенно необходимым этот инструмент оказывается в условиях многостороннего столкновения интересов, в первую очередь, интересов экономических.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 920 | Нарушение авторских прав